Infezioni Correlate all Assistenza

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Infezioni Correlate all’Assistenza

Dott. Andrea Orsi

Dipartimento di Scienze della Salute (DiSSal), Università di Genova Ospedale Policlinico San Martino – IRCCS per l’Oncologia, Genova

Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche – I anno Insegnamento : Igiene generale e applicata

AA 2017/2018

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Background

ICA

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Definizione

di infezione ospedaliera

• Infezione in pazienti ospedalizzati, non presente né in incubazione al momento dell’ingresso in ospedale, comprese le infezioni successive alla dimissione, ma riferibili per tempo di incubazione al ricovero.

• Acquisite in ambiente nosocomiale e causate prevalentemente da microrganismi opportunisti presenti nell’ambiente, possono insorgere in pazienti immunocompromessi durante il ricovero e la degenza o, in qualche caso, anche dopo la dimissione del paziente e possono avere diverso grado di gravità, fino ad essere letali.

• Le ICA possono interessare anche gli operatori sanitari che lavorano a contatto con i pazienti, e quindi misure adeguate devono essere prese non solo per trattare le persone ricoverate ma anche per prevenire la diffusione delle ICA tra il personale che fornisce assistenza e cura.

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Background (I)

Le infezioni acquisite in ambito nosocomiale costituiscono un prioritario problema di igiene ospedaliera e Sanità Pubblica, a causa degli aumentati tassi di morbosità e mortalità che causano nei pazienti ospedalizzati affetti.

Rappresentano, inoltre, un elemento importante

per la definizione della qualità dell'assistenza e

continuano a costituire un'importante causa di

costi prevenibili per il Sistema Sanitario.

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Background (II)

Nonostante la riduzione della durata e del numero di ricoveri e le ampie conoscenze disponibili in materia, in termini sia di fattori di rischio sia di metodi appropriati di prevenzione, la frequenza delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali non è generalmente in declino.

Molti studi internazionali sono concordi nell’attribuire

questo insuccesso ad un insufficiente adeguamento “di

sistema”, sia professionale che organizzativo, delle

strutture sanitarie.

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Definizione

infezione correlata all’assistenza

ECDC - STUDIO DI PREVALENZA EUROPEO SULLE INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA E SULL’USO DI ANTIBIOTICI NEGLI OSPEDALI PER ACUTI Luglio 2011 Protocollo 4.2 Codebook – Libro dei codici

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Batteriemie

La batteriemia è la presenza di batteri nel torrente ematico, vivi e capaci di riprodursi.

Le batteriemie possono essere distinte in primarie o secondarie.

In quelle primarie I batteri sono introdotti direttamente nel torrente circolatorio, l’utilizzo di farmaci per via parenterale è un esempio di come si possano introdurre I batteri nel torrente ematico. In ambiente ospedaliero I cateteri venosi centrali o periferici possono essere causa di batteriemie primarie.

Le batteriemie secondarie possono occorrere quando I batteri entrano nel torrente ematico da un’altro sito del corpo come gli strati cutanei della pelle, le membrane mucose dei polmoni della

bocca o dell’intestino, dalla vescica o dai genitali. I batteri che infettano questi siti possono diffondere tramite il sistema linfatico e guadagnare così l’accesso al torrente ematico, dal quale possono poi diffondere ulteriormente.

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Le batteriemie possono anche essere definite come transitorie, intermittenti o persistenti.

Nelle batteriemie transitorie i batteri sono presenti nel sangue per qualche minuto fino a poche ore, questo fenomeno può avvenire ad esempio dopo il lavaggio dei denti (manipolazione di aree dove è presente una flora batterica) e ha tipicamente un significato innocuo.

Nelle batteriemie transitorie i batteri vengono rilasciati nel sangue periodicamente ad esempio da ascessi o polmoniti e vengono sistematicamente rimossi dal nostro sistema immunitario.

Nelle batteriemie persistenti la presenza di batteri è costante nel torrente ematico che se non vengono trattati con antibioticoterapia possono essere potenzialmente fatali.

Batteriemie (II)

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Infezioni delle basse vie respiratorie

Infezioni delle basse vie respiratorie

I sintomi includono spesso dispnea, debolezza (astenia), febbre, tosse e fatica cronica.

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Infezioni del sito chirurgico

I. Incisionale superficiale (solo la cute e il tessuto sottocutaneo interessato dell’incisione).

II. Incisionale profonda (interessa la fascia e/o gli strati muscolari).

a) Incisionale Profonda Primaria (DIP)—SSI quando è indovata nell’incisione primaria in un paziente che ha subito un operazione che prevedeva 1 o più incisioni.

b) Incisione Profonda Secondaria(DIS)—SSI quando è indovata in una incisione secondaria in un paziente che ha subito un operazione che prevedeva più di una incisione.

I. Organo/spazio (quando interessa una qualsiasi parte del corpo incisa o manipolata durante la procedura chirurgica, a esclusione di incisioni di cute, fascia o strati muscolari).

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Infezioni delle vie urinarie

Le infezioni urinarie sono le infezioni a carico delle strutture anatomiche che formano il cosiddetto apparato urinario, cioè: reni, ureteri, vescica e uretra.

Le componenti dell'apparato urinario maggiormente colpite sono l'uretra e la vescica (l'infezione urinaria più frequente è la cistite); tuttavia, anche se in modo assai più raro, possono essere coinvolti anche gli altri distretti dell'apparato.

La principale causa delle infezioni urinarie è un batterio che vive normalmente all'interno del tratto gastrointestinale:

l’Escherichia coli.

I tipici sintomi di un'infezione urinaria sono: disuria, bisogno impellente di urinare, dolore al basso addome, necessità di urinare spesso, produzione di urina

maleodorante e torbida, e incapacità di svuotamento completo della vescica.

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Infezioni del tratto gastro-intestinale

Un esempio:

La diarrea da C. difficile è causa del 15-20% di tutte le diarree associate all'uso degli antibiotici ed è associata ad

alta morbilità e mortalità in ambito sanitario. Circa il 3-5% dei casi può sviluppare colite pseudomembranosa da C. difficile, con complicazioni gravi come la perforazione, ileo grave

con megacolon tossico, shock settico per setticemia refrattaria, o morte.

Un numero significativo di pazienti necessita di colectomia di emergenza.

Le manifestazioni cliniche dell'infezione/colonizzazione del C.

difficile sono molto varie per gravità; infatti si possono avere:

• Colonizzazione asintomatica,

• Diarrea senza colite associata agli antibiotici

• Colite senza formazione di pseudomenbrane associata all'uso di antibiotici

• Colite pseudomembranosa,

• e malattia fulminante con: megacolon tossico, ileo, perforazione, sepsi.

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Attualità in tema di rischio infettivo correlato all’assistenza sanitaria in ospedale

• L’aumento della prevalenza di una popolazione severamente malata o immunocompromessa aumenta il rischio d’infezione rispetto al passato, divenendo sempre più importanti dal punto di vista eziologico alcuni patogeni opportunisti.

• L ’ impiego massivo e a volte incongruo di antibiotici, sia a scopo profilattico sia terapeutico, ha contribuito a creare batteri resistenti a un gran numero di farmaci antibiotici (MRSA, VRE, VISA, ecc.), con difficoltà terapeutiche nella gestione ottimale delle infezioni causate da questi microrganismi.

• Lo sviluppo di nuove tecnologie sanitarie e il conseguente incremento

degli interventi “invasivi” nella gestione dell’assistenza (es., drenaggi,

protesi, trapianti, ecc.) se da una parte ha garantito una maggior

sopravvivenza di certi pazienti dall’altra costituisce un fattore di rischio

specifico d’infezione.

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Cambiamenti organizzativi in ambito di assistenza ospedaliera in Italia: situazione attuale

Assistenza e domiciliare

Post acuti, Riabilitazione estensiva, Lungodegenze

Assistenza ambulatoriale

Day service,Day surgery , Day hospital

RSA

Case protette

Nursing home

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10 11 12 13 14 15 16 17 18

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

Ireland Italy Sweden

EU average

Changes in European health services:

proportion of population aged >65 years

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Alcune riflessioni sul tema…

“Non tutte le complicanze infettive dell’assistenza sanitaria sono prevenibili.”

Un “minimo irriducibile”, è stato identificato nel 5% (Ayliffe Gay, Infect Control 1996).

La frequenza totale delle infezioni nonché la loro specifica localizzazione varia in rapporto al tipo di ospedale (n° posti letto, misure preventive adottate, ecc.), di reparto e paziente considerato, anche quando si utilizzano indicatori clinici specifici.

Inoltre, deve essere considerato il differente burden delle possibili localizzazioni d’infezione in termini sia di morbosità sia di mortalità (infezioni del torrente circolatorio e polmoniti vs infezioni vie urinarie e chirurgiche).

Vi sono evidenze scientifiche consolidate su pratiche “ sicure ” nella gestione del paziente, in grado di ridurre significativamente il rischio di contrarre un’infezione durante il percorso di diagnosi e cura (dal 10 al 70%, in funzione del setting, del disegno di studio, del tasso basale d’infezione e del tipo d’infezione).

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Ogni anno si verificano in Italia 450.000-700.000 infezioni direttamente responsabili di 4.500-7.000 decessi.

Istituto Superiore di Sanità, LEB

NOTA BENE:

Questa dati sono stimati considerando una

frequenza media del fenomeno pari a 5-8%.

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E’ un problema globale dell’Azienda Sanitaria

• Si presenta con caratteristiche epidemiologiche specifiche per ogni singola realtà aziendale e mutevole nel tempo

• Influisce su output (prestazioni) e outcome (salute)

• Influisce sull’esito del processo di cura

• Incide sulla qualità tecnica delle prestazioni e sulla qualità percepita dall’utente

• Rappresenta un costo evitabile

• Richiede un approccio collaborativo e multidisciplinare, con l ’ eventuale coinvolgimento di partner esterni all’azienda

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Obiettivi:

• Stabilire una frequenza di base delle HAI

• Identificare precocemente le epidemie

• Fornire dati utili ad orientare gli interventi per ridurne l’incidenza

• Valutare le misure di controllo

• Sensibilizzare il personale sanitario

• Soddisfare la normativa

• Confronto tra diverse strutture sanitarie

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 Studi di prevalenza ripetuti nel tempo

 Sorveglianza passiva delle batteriemie da enterobatteri produttori di carbapenemasi

 Sorveglianza di laboratorio dei microrganismi sentinella in tutte le UUOO dell’Istituto

 Sorveglianza attiva della pulizia e sanificazione ambientale

 Sorveglianza del consumo di soluzione idro-alcolica, quale indicatore proxy dell’aderenza all’igiene delle mani

 Screening della colonizzazione intestinale da enterobatteri produttori di carbapenemasi in pazienti selezionati e UUOO a rischio

 Monitoraggio dell’aderenza degli operatori sanitari alle pratiche volte alla prevenzione e controllo delle infezioni correlate all’assistenza (es., igiene delle mani, profilassi antimicrobica peri-operatoria)

 Formazione

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(23)

(24)

Risultati della prima fase del progetto

(Gennaio-Agosto 2012)

(25)

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PROGETTO IMPLEMENTAZIONE SORVEGLIANZA E CONTROLLO INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA

Comitato Infezioni Ospedaliere

IRCCS AOU San Martino di Genova

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Organizzazione

Nomina referenti UU.OO.

(1 medico, 1 infermiere)

Costituzione Team Aziendale dedicato al Controllo delle

Infezioni (igienista, infettivologo, microbiologo, farmacista

infermiere addetto al controllo delle infezioni)

Rete dei Referenti per le Infezioni Correlate alle pratiche

Assistenziali (RICA)

CIO

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Compiti e attività

Team Aziendale dedicato al Controllo delle Infezioni

Operatività delle strategie del CIO

SORVEGLIANZA

GESTIONE PROBLEMI EMERGENTI

FORMAZIONE

(29)

Compiti e attività

Team Aziendale dedicato al Controllo delle Infezioni

Attività di sorveglianza

Di laboratorio:

Microrganismi alert (MDR-phenotype)

Di notifica dai reparti (report mensili):

-Infezioni urinarie

-Infezioni sistemiche del torrente ematico -Infezioni respiratorie

-Infezioni chirurgiche

-Altre sedi d’infezione

(30)

Compiti e attività

Team Aziendale dedicato al Controllo delle Infezioni

Attività di controllo

e Formazione Misure di interruzione della trasmissione persona-persona:

-igiene personale -igiene delle mani -corretto vestiario

-corretto uso mascherine e guanti

-corretto uso e gestione dei dispositivi medici, precauzioni standard, ecc.

Misure di prevenzione della trasmissione dall’ambiente:

-pulizia, disinfezione, sterilizzazione

(locali, dispositivi medici, set chirurgici, ecc.)

(1)

(31)

Compiti e attività

Team Aziendale dedicato al Controllo delle Infezioni

Corretto utilizzo degli antibiotici:

-indicazione molecola e tempistica in terapia e profilassi

-monitoraggio e controllo antibiotico resistenza Prevenzione delle principali infezioni:

-Infezioni urinarie (correlate e non a catetere urinario, indicazione cateterismo e gestione caterere a sistema chiuso)

-Infezioni chirurgiche (sala operatoria, staff chirurgico, preparazione paziente, profilassi, gestione ferita e sorveglianza post-dimissione) -Infezioni respiratorie (correlate e non a uso del ventilatore, gestionecannule e tubo

endotracheale)

-Infezioni sistemiche torrente circolatorio (indicazione e gestione cateteri periferici e centrali, totalmente impiantabili e non)

Attività di controllo

e Formazione (2)

(32)

Compiti e attività

Rete dei RICA

Attività di sorveglianza

Misure di prevenzione della trasmissione dall’ambiente La cultura in reparto

Di notifica dai reparti (report mensili):

-Compilazione del report mensile

redatto dal team

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Compiti e attività

Rete dei RICA Attività di controllo

e Formazione

Responsabilità nell’implementazione delle principali operatività in Reparto in materia di:

-prevenzione della trasmissione dall’ambiente

-Interruzione della trasmissione da persona a persona

-Corretto utilizzo degli antibiotici

-Prevenzione delle principali infezioni

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Gli obiettivi della Comunità Europea

“Ultimately all healthcare workers need IC education….”

“ …Including medical and nursing students…”

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Current priorities in health-care infection surveillance

Acute-care setting:

Surveillance of population at high risk, calculating device-specific infection rates, monitoring antimicrobial drug use, educating HCWs…

Long-term care facilities:

Activation of surveillance systems, determining baseline infection rates, improving device and antimicrobial drug use, educating HCWs…

Outpatient and ambulatory setting:

Introduction of computer systems to improve collection of data about infections, to calculate rates and monitor trends, educating HCWs…

Emerging Inf Dis, 2001

(36)

(37)

(38)

Ambiti d’azione individuati dal piano dove identificare e mettere in atto azioni da realizzare a livello nazionale e regionale/locale per promuovere un efficace contrasto del fenomeno dell’anti-microbico resistenza (AMR):

• Sorveglianza, prevenzione e controllo delle infezioni da microrganismi resistenti e dell’AMR

• Uso appropriato e sorveglianza del consumo di antibiotici

• Potenziamento dei servizi diagnostici di microbiologia

• Formazione degli operatori sanitari

• Informazione/educazione della popolazione

• Ricerca e sviluppo

 Per ogni azione individuata, sono stabiliti obiettivi a medio (2017-2018) e a lungo termine (2017- 2020) e indicatori

 Rimando a successivi piani operativi e documenti tecnici, locali, regionali e nazionali, che individuino in dettaglio le specifiche attività e responsabilità operative

 Integrazione dei settori umano, veterinario, di sicurezza degli alimenti, agricolo e ambientale Obiettivi strategia nazionale

 Ridurre la frequenza delle infezioni da microrganismi resistenti agli antibiotici

 Ridurre la frequenza di infezioni associate all’assistenza sanitaria ospedaliera e comunitaria

(39)

Indicatori sintetici nel settore della sorveglianza del consumo di antibiotici, delle infezioni correlate all’assistenza e della percentuale di microrganismi multi-resistenti in ambito umano e veterinario

(40)

(41)

(42)

(43)

 Governo della strategia nazionale di contrasto dell’AMR

 Sorveglianza dell’AMR in ambito umano

 Sorveglianza dell’AMR in ambito veterinario

 Sorveglianza delle infezioni correlate all’assistenza

 Sorveglianza dei consumi degli antibiotici nel settore umano

 Sorveglianza dei consumi degli antibiotici nel settore veterinario

 Sorveglianza dei residui degli antibiotici negli alimenti di origine animale (Il Piano Nazionale Residui)

 Prevenzione e controllo delle infezioni correlate all’assistenza

 Misure per la prevenzione delle malattie infettive e delle zoonosi

 Uso corretto degli antibiotici in ambito umano

 Uso corretto degli antibiotici in ambito veterinario

 Comunicazione e informazione

 Formazione

 Ricerca e innovazione

Aree di azione, obiettivi e indicatori di implementazione e monitoraggio

Parole chiave: identificazione, preparazione, costruzione, monitoraggio, risorse

 Infection control

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(ab)uso di antibiotici

circolazione di microrganismi MDR

Pazienti complicati, lunghe degenze, multiple

comorbosità, multiple colonizzazioni

(45)

(46)

Fonte: ECDC

Situazione Italia?

(47)

Cefalosporine di 3° generazione (J01DD) Combinazioni di Penicilline (J01CR) Fluorochinoloni (J01MA)

Fonte: ECDC

(48)

Situazione Italia?????????

Fonte: ECDC

(49)

E. coli resistente a C3G

E. coli resistente a carbapenemi

Fonte: ECDC

(50)

Kl. pn. resistente a C3G

Kl. pn. resistente a carbapenemi

Fonte: ECDC

(51)

Enter. faecium resistente a vancomicina

Pseudomonas resistente a carbapenemi

Fonte: ECDC

(52)

 In Europa, il tasso di incidenza delle ICA stimato nel 2012 è pari al 3,5% corrispondete a circa 3,2 milioni affetti da ICA ogni anno (IC95%: 1,9 - 5,2 milioni).

 Negli USA, il tasso di incidenza delle ICA stimato nel 2002 era pari al 4,5%, corrispondente a 9,3 infezioni per 1000 giorni-paziente e a circa 1,7 milioni di pazienti affetti da ICA ogni anno.

 Il tasso di mortalità associato alle ICA varia fra il 12 e l’80% in relazione alla complessità clinica dei pazienti e alla localizzazione di infezione.

 In Europa, le ICA determinino ogni anno costi diretti per circa 7 miliardi di euro, mentre il costo annuale stimato negli USA è pari a 6,5 miliardi di dollari.

Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe 2008. Report on the state of communicable diseases in the EU and EEA/EFTA countries. Stockholm, European Centre for Disease Prevention and Control, 2008.

European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011–2012.

Stockholm 2013.

Klevens RM et al. Estimating health care associated infections and deaths in U.S. hospitals, 2002. Public Health Reports, 2007. 122:160–166.

Vincent JL. Nosocomial infections in adult intensive-care units. Lancet 2003;361:2068–2077.

(53)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Italia, 1983 Ospedale Universitario

di Palermo, 1984/1985

Sassari,

1987 Catanzaro

1999 Asti e Alessandria,

200

Regione Piemonte,

2000

Regione Lombardia,

2001

Italia, 2001

(INF-NOS) Regione Veneto, 2003

Italia, 2002- 2004 (INF-

NOS)

Regione Liguria,

2007

AOU San Martino di Genova,

2007

Ospedale Universitario

di Napoli, 2011

Ospedale Universitario

di Palermo 2013

ECDC - Italia 2011/2012

%

130 Ospedali; 34577 pazienti 1 Ospedale; 590 pazienti 1 Ospedale; 559 pazienti 4 Ospedali; 888 pazienti 10 Ospedali; 1315 pazienti 59 Ospedali; 9467 pazienti 88 Ospedali; 18667 pazienti 15 Ospedali; 2165 pazienti 21 Ospedali; 6352 pazienti 51 Ospedali; 9609 pazienti 25 Ospedali; 3176 pazienti 1 Ospedale; 912 pazienti 1 Ospedale; 450 pazienti 1 Ospedale; 328 pazienti 49 Ospedali; 14784 pazienti

Incidenza annuale di ICA = 3,9/100 pazienti ricoverati (IC95%: 2,4 – 5,7)

Numero assoluto di ICA annue = 284100 (IC95%:

178383 – 420098)00

(54)

Per contribuire al raggiungimento degli obiettivi indicati dal Centro Nazionale per la Prevenzione e Controllo delle Malattie (Ministero della Salute) in tema di sorveglianza e controllo delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali (ICA), la Regione Liguria, in collaborazione con il Gruppo tecnico regionale CIO, ha promosso la realizzazione di un progetto regionale per il monitoraggio epidemiologico delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali

Studio regionale di prevalenza delle ICPA

(55)

Studio di prevalenza delle infezioni correlate all’assistenza all’interno dell’IRCCS AOU San Martino – IST

Gennaio-Febbraio 2014 Febbraio 2015

Febbraio 2016

Novembre 2016

Marzo-Aprile 2017

(56)

 Stimare la prevalenza delle ICA presso l’IRCCS AOU San Martino – IST di Genova;

 Descrivere i pazienti, le procedure invasive, le infezioni (siti, microrganismi coinvolti inclusi i marker di resistenza antibiotica):



per dipartimento ospedaliero



per area specialistica

 Stimare la prevalenza dell’uso di antibiotici presso l’IRCCS AOU San Martino – IST di Genova;

 Descrivere gli antibiotici prescritti (molecole, indicazioni d’uso):



per dipartimento ospedaliero



per area specialistica

OBIETTIVI PRINCIPALI

Ulteriori obiettivi dello studio sono:

 diffondere i risultati a coloro che hanno necessità di conoscerli, a livello ospedaliero, regionale e nazionale al fine di:

 promuovere una maggiore attenzione al problema;

 promuovere e rinforzare infrastrutture e competenze per attuare la sorveglianza;

 identificare i problemi comuni a livello regionale e stabilire priorità condivise;

 valutare gli effetti delle strategie e indirizzare le politiche a livello locale attraverso la ripetizione di studi di prevalenza puntuale;

 sperimentare all’interno dell’IRCCS AOU San Martino – IST di Genova uno strumento di sorveglianza standardizzato al fine di inserirsi, con personale formato, nella rete di strutture ospedaliere che parteciperanno al prossimo studio di sorveglianza puntuale condotto a livello europeo.

OBIETTIVI SECONDARI

(57)

(58)

(59)

PAZIENTI:

· Sono inclusi tutti i pazienti presenti in reparto alle 8.00 del mattino o prima e non dimessi al

momento della rilevazione; ciò significa che i pazienti trasferiti (sia in entrata che in uscita) da o verso un altro reparto dopo le 8 AM non devono essere inclusi.

· Sono esclusi dalla rilevazione anche:

 pazienti in day hospital e day-surgery

 pazienti visitati in regime ambulatoriale (outpatient)

NOTA: la decisione di includere/escludere i pazienti è basata sulle informazioni disponibili alle 8 AM

del giorno della rilevazione.

Includere i pazienti che sono temporaneamente fuori dal reparto per indagini diagnostiche, procedure

(60)

I risultati di test/esami che non sono ancora disponibili al momento dello studio non devono essere inclusi dopo la data dello studio nè presi in considerazione per stabilire se le definizioni di caso siano soddisfatte. Sebbene ciò comporterà l’esclusione di alcune “vere” HAI, tale scelta è compensata in qualche misura da quelle HAI, non più sintomatiche il giorno dello studio, che vengono incluse perché la terapia antibiotica relativa è ancora in atto.

(61)

SSI: INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO

PN: POLMONITE

UTI: INFEZIONI DEL TRATTO URINARIO

BSI: INFEZIONI DEL SANGUE

CRI: INFEZIONI CATETERE-CORRELATE

BJ: INFEZIONE DI OSSA E ARTICOLAZIONI

CNS: INFEZIONE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

CVS: INFEZIONI DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE

EENT: INFEZIONI DI OCCHIO, ORECCHIO, NASO, O CAVITA’ ORALE

LRI: INFEZIONI DELLA BASSE VIE RESPIRATORIE DIVERSE DALLE POLMONITI

GI: INFEZIONI DELL’APPARATO GASTROINTESTINALE

REPR: INFEZIONI DELL’APPARATO RIPRODUTTIVO

SST: INFEZIONI CUTANEE E DEL TESSUTO CONNETTIVO

SYS: INFEZIONI SISTEMICHE

NEO: DEFINIZIONI DI CASO SPECIFICHE PER NEONATI

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Nelle 5 rilevazioni effettuate sono stati arruolati complessivamente 4598 pazienti.

Età mediana: 72 anni (IQR 57-81 anni, min 0 – max 101 anni)

Il 47,6% dei pazienti presentava uno score di McCabe (gravità clinica) fatale o rapidamente fatale.

556

236

50 43 30 27 14

570

220

56 46

29 30

14 531

208

50 36 30 33

11 500

228

44 40 29 29

11 530

215

42 40 28 32

10

0 100 200 300 400 500 600

Medicina Chirurgia Riabilitazione Terapia

Intensiva Psichiatria Ginecologia e

Ostetrica Pediatria 2014 2015 2016(a) 2016(b) 2017

Dati Ospedale Policlinico San Martino – IRCCS

59%

24% 4,7% 4,5%

(63)

15,5 16,2

13,2 13,7 13 13,6 15,6

13,3 12,8 13,5 15,3 12,7

9,6 11,4 11,2

58,1 54,4

47,2 47,5

32,6

17,7 20 21,7 18,2

15,6

0 10 20 30 40 50 60

70 Totale

Area Medica Area Chirurgica Area Ter. Intensiva Area Riabilitativa

La prevalenza di pazienti con almeno un’ICA (infezione comparsa dopo 48 ore dal ricovero o presente al ricovero in paziente trasferito da un altro ospedale per acuti) è passata dal 15,5% (IC 95% 13,3-17,9) nel

2014 al 13,0% (IC 95% 11,0-15,4) nel 2017 (chi² for trend, p < 0,05).

(64)

EU prevalence of HAI: 6.0%

Italy prevalence of HAI: 6.3%

Ospedale Policlinico San Martino – IRCCS characteristics: tertiary, >1200 bed hospital

Fonte: ECDC

(65)

19,2 18,2

19,9 29,5

21,4

16,1 23,9

27,7

10,9 19,1

14,4

9,1 8,1

11,6 11,1

13,8 12,5

15,4 11,6

14,1

11,3

7,4 8,1 5,4

7,5

0 5 10 15 20 25 30 35

Le infezioni più frequentemente riportate sono quelle del torrente circolatorio (confermate dal laboratorio) (21,4%), seguite dalle infezioni respiratorie (19,4%), le infezioni sistemiche (in larga parte sepsi cliniche

senza conferma di laboratorio) (17,7%), le infezioni delle vie urinarie (13,4%), e le infezioni del sito chirurgico (11%).

Batteriemie

Inf. basse vie respiratorie Inf. sito chirurgico Inf. vie urinarie

Inf. tratto gastrointestinale

(66)

Staphylococcus aureus, Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae rappresentano circa 1/3 di tutti gli isolamenti. Il 73,7% di Staphylococcus aureus è risultato resistente a meticillina, il 68,8% di Klebsiella pneumoniae è risultato resistente ai carbapenemi, il 35,7% di Escherichia coli è risultato resistente alle

cefalosporine di terza generazione (mentre non sono state rilevate resistenze ai carbapenemi).

Microrganismo N %

Escherichia coli 42 12,1

Staphylococcus aureus 38 11,0

Klebsiella pneumoniae 32 9,8

Staphylococcus epidermidis 30 8,7 Enterococcus faecalis/faecium 26 7,5

Clostridium difficile 21 6,1

Pseudomonas aeruginosa 21 6,1

Candida albicans 18 5,2

Altri stafilococchi coagulasi-negativi (CNS) 17 4,9

Candida parapsilosis 15 4,3

Proteus mirabilis 14 4,0

26,3

73,7

S meticillina R meticillina 64,3

35,7

S cefalo 3° gen.

R cefalo 3° gen.

31,2

68,8

S carbapenemi R carbapenemi

80,8 19,2

S glicopeptidi R glicopeptidi

66,7 33,3

S carbapenemi R carbapenemi

(67)

0 5 10 15 20 25 30 35 J02AX Altri antimicotici sistemici

J02AC Derivati triazoli J01XA Glicopeptidi J01DH Carbapenemi J01DD Cefalosporine 3 gen J01MA Fluorochinoloni J01CR Penicilline + enzimi

TOT IRCCS 2017 TOT IRCCS 2016 (b) TOT IRCCS 2016 (a) TOT IRCCS 2015 TOT IRCCS 2014

Il 46,9% dei pazienti arruolati riceveva almeno un antibiotico nel giorno dello studio, di cui il 74,3% a scopo terapeutico e il 24,5% a scopo profilattico. Le classi più utilizzate sono i β-lattamici e i

Fluorochinolonici (superati nell’ultimo anno dalle Cefalosporine di III gen.)

(68)

 Sorveglianza passiva delle batteriemie da enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE)

 Screening della colonizzazione intestinale da enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE) in pazienti selezionati e UUOO a rischio

 Formazione

(69)

0,04 0

0,56

0,83

1,22

1,75

1,3

1,77

2,6

1,2 1,2

0 0,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 2,5 2,75 3

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

KPRC

per 10.000 giornate di degenza

Tot. episodi: 531

≈ 50% degli episodi registrati in Terapia Intensiva

Alicino C et al., BMC Infect Dis 2015, modificato

I° semestre

(70)

N° casi *1000 giorni persona di degenza N° casi *1000 giorni persona di degenza N° casi *1000 giorni persona di degenza

Periodo pre-intervento Implementazione strategia Periodo intervento a regime A prime positività colturali per KPRC (con t. rettali)

B prime positività colturali per KPRC (senza t. rettali)

C batteriemie da KPRC

Alicino C et al., Journal of Hospital Infection, submitted

(71)

 Sorveglianza passiva delle batteriemie da enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE)

 Screening della colonizzazione intestinale da enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE) in pazienti selezionati e UUOO a rischio

 Formazione

(72)

Alicino C et al., Epidemiology and Infection 2016, modificato

Incidenza cumulativa nel

periodo

0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00

RHB EM_ONC MED ICU SUR

6,79

2,88

2,50

1,07

0,36

N° casi su 10000 GG degenza

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017 RHB = RIABILITAZIONE / CURE INTERMEDIE

EM_ONC = EMATO / ONCOLOGIA MED = REPARTI MEDICI

ICU= ANESTESIA / RIANIMAZIONE SUR= CHIRURGIA

PSICHIATRIA E NEONATOLOGIA ESCLUSE (NO REPORTS)

L’età mediana complessiva dei pazienti con CDI acquisita in ospedale è pari a 81 anni (IQR 72-87).

(73)

Consumo di gel alcolico da parte degli operatori sanitari quale indicatore proxy dell’igiene delle

mani: analisi e distribuzione presso l’IRCCS AOU San Martino-IST di Genova nel periodo

2007-2017

(74)

Dati europei consumo gel alcolico

(75)

Consumo gel alcolico:

Indicatore PRP regionale (2014-2018)

Obiettivo Direttori Generali: consumo gel 20 L/1000 GD

(76)

0,8 0,8

2,3

3,5 3,8 4,3 4,7

7

11,9 12,6

13,6

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

LITRI/1000GD

(77)

Incremento percentuale di uso di Gel Alcolico per area 2016 rispetto a 2008

0 5 10 15 20 25 30 35 40

MED SUR RHB ICU TOTALE

(78)

Malgrado sia difficile che l’obiettivo di

consumare 20 Litri per 1000 giornate-degenza

venga raggiunto entro il 2018, i dati ottenuti da

questo studio sono comunque incoraggianti

perché mostrano un aumento costante del

consumo.

(79)

Epidemiologia ed eziologia delle infezioni del torrente circolatorio causate da Candida species: esperienza di un

ospedale universitario del Nord Italia.

Federico Tassinari¹; Ilaria Barberis¹; Chiara Paganino¹; Valentino Tisa¹; Francesca Iavarone¹; Matteo Astengo¹; Federico Grammatico²; Valeria Faccio¹; Andrea Orsi³; Cristiano Alicino²; Cecilia Trucchi²; Laura Sticchi³; Filippo Ansaldi³; Giancarlo Icardi³.

1 Department of Health Sciences, University of Genoa, Medical school of hygiene and public health.

2 Department of Health Sciences, University of Genoa.

3 Department of Health Sciences, University of Genoa, Hygiene Unit, Policlinic San Martino – IRCCS.

(80)

INTRODUZIONE e OBIETTIVI

• Le Candide Spp. sono la causa principale di infezioni invasive fungine e una delle più frequenti cause di infezioni ospedaliere del torrente circolatorio. [1]

• Fattori di rischio per l’insorgenza di una candidemia sono: il catetere venoso centrale, il ricovero in unità di terapia intensiva, l’immunodepressione (HIV, o la chemioterapia per il cancro); una terapia antibiotica ad ampio spettro; neutropenia; l’insufficienza renale o l’emodialisi; la chirurgia gastrica e il diabete. [2]

• Esistono almeno 15 specie distinte di Candida patogene ma più del 90% delle candidemie sono causate da: C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, and C. krusei. [3]

• La loro mortalità attribuibile varia dal 15-49%. [4]

• Sempre più report menzionano la resistenza antifunginea che va ad aumentare la già complessa gestione delle candidemie. [5]

• È stato stimato che i costi di gestione di una candidemia siano approssimativamente 40.000 US$. [3]

1. Teo JQ-M, Candra SR, Lee SJ-Y, et al. Candidemia in a major regional tertiary referral hospital – epidemiology, practice patterns and outcomes. Antimicrobial Resistance and Infection Control. 2017;6:27.

doi:10.1186/s13756-017-0184-1.

2. https://www.cdc.gov/fungal/diseases/candidiasis/invasive/risk-prevention.html#one

3. J. Guinea, Global trends in the distribution of Candida species causing candidemia, Clinical Microbiology and Infection, Volume 20, Supplement 6, June 2014, Pages 5-10, ISSN 1198-743X, https://doi.org/10.1111/1469- 0691.12539.

4. Bassetti M, Merelli M, Ansaldi F, de Florentiis D, Sartor A, Scarparo C, Callegari A, Righi E. Clinical and therapeutic aspects of candidemia: a five year single centre study. PLoS One. 2015;10(5):e0127534.

5. Alexander BD, Johnson MD, Pfeiffer CD, Jimenez-Ortigosa C, Catania J, Booker R, Castanheira M, Messer SA, Perlin DS, Pfaller MA. Increasing echinocandin resistance in Candida glabrata: clinical failure correlates with presence of FKS mutations and elevated minimum inhibitory concentrations. Clin Infect Dis. 2013;56(12):1724–32.

Obiettivo del presente studio è quello di valutare l’incidenza di candidemia presso l’Ospedale Policlinico San Martino - IRCCS e stima l’impatto delle diverse specie di Candida.

(81)

MATERIALI E METODI

Campione dello studio

Tutti i pazienti ricoverati presso i reparti dell’Ospedale Policlinico San Martino – IRCCS di Genova con una positività laboratoristica per una BSI da Candida spp. correlata all’assistenza :

 Insorta almeno 48 ore dopo il ricovero

 Insorta da meno di 48 ore in pazienti dimessi nei due giorni precedenti.

Sono stati considerati quali nuovi casi le positività riscontrate oltre i 30 giorni da una precedente positività in uno stesso paziente trattato con terapia antifungina e andato incontro a negativizzazione.

Periodo dello studio

Tra il 1 Gennaio 2008 e il 31 Dicembre 2016

Rilevazione Dati

• Oracle Business Intelligence Discoverer (software di gestione data wrehouse)

• Microsoft Excel

• MedTRAK

(software di gestione cartelle cliniche) Analisi dati

Incidenza = numero di casi di Candidemia / giornate di degenza (espresso come 10.000 giorni paziente), per anno e per area specialistica.

L’analisi è stata effettuata mediante il software Epi-Info 7.0 (CDC).

(82)

RISULTATI

49,5% 49,0% 46,9% 51,0% 56,1% 51,8% 51,9%

43,6% 41,8% 48,4%

29,5% 26,2% 24,8% 21,0% 19,3%

20,0% 24,8%

35,2% 44,3% 28,4%

7,4%

9,0% 13,8% 11,9% 10,5%

9,1%

13,2% 9,7% 5,2%

9,8%

13,7% 15,9% 14,5% 16,1% 14,0% 19,1% 10,1% 11,5% 8,8% 13,4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Totale

Candida albicans Candida parapsilosis Candida glabrata Altre specie di Candida

Proporzione di specie di Candida isolate (%)

Proporzione di specie di Candida isolate per anno.

(83)

0,98

1,47 1,44 1,50

1,35

1,24

1,50 1,64

1,98

0,58

0,79 0,76

0,62

0,46 0,48

0,72

1,32

2,10

0,15 0,27 0,42 0,35 0,25 0,22

0,38

0,36

0,24 0,27

0,48 0,44

0,47

0,34

0,46

0,29

0,43 0,42

1,97

3,01 3,07

2,95

2,40 2,39

2,88

3,75

4,74

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Candida albicans Candida parapsilosis Candida glabrata Altre specie di Candida Totale

Incidenza per 10.000 giornate paziente

RISULTATI (2)

Incidenze annuale di candidemie suddivise per specie.

(84)

1,44 1,23 1,13 1,83

1,06

8,53

0,85 0,67 0,66 1,01 0,90

5,23

0,29 0,24 0,28 0,29 0,26

1,56

0,40 0,39 0,26 0,33 0,77

1,74 2,99

2,52 2,33

3,47

3,00

17,06

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

TOTAL MED SUR RHB EM_ONC ICU

RISULTATI (3)

Incidenze complessive di candidemia suddivise per specie e area di ricovero.

(85)

7,04

12,14

11,25

13,50

9,03

6,95

4,06

7,85

5,70

2,17 3,31

5,33

4,32

2,26 4,27

1,52

8,38

15,03

0,54 0,55

3,55

2,70

1,13 1,60 2,03 1,57

0,52

1,08 2,21

1,18 1,62 2,26 3,21

1,05 1,55

10,83

18,22

21,32 22,14

14,67

16,03

9,14

18,85

22,81

0 5 10 15 20 25

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Incidenza annuale di candidemie suddivise per specie di Candida in unità di terapia intensiva.

RISULTATI (4)

(86)

 L’incidenza delle BSI sostenute da Candida spp., nel nostro ospedale, è progressivamente aumentata.

 I tassi di incidenza più elevati di BSI sostenute da Candida spp. si registrano nelle unità di terapia intensiva dove l’incidenza media nel periodo dello studio è risultata pari a 17,06 casi ogni 10.000 giorni paziente, con un incidenza massima registrata nel 2016 di 22,81 casi ogni 10.000 giorni paziente.

 I tassi di incidenza di BSI sostenute da C. glabrata e altre Candida sono rimasti costanti durante il periodo dello studio.

 Un limite dello studio è la mancanza dei dati sull’antifungino resistenza dei patogeni isolati.

Attività di controllo infezioni ospedaliere:

o Migliorare il controllo della trasmissione delle infezioni da Candida spp. in ambito ospedaliero mediante la stretta applicazione delle precauzioni standard da parte del personale sanitario.

o Come ruolo cardine della prevenzione, migliorare la gestione dei device e in particolar modo dei cateteri venosi centrali.

Attività di ricerca:

o Studio di coorte retrospettivo per descrivere le caratteristiche dei pazienti con candidemia, valutare la mortalità a 30 giorni e studiare i fattori di rischio associati alla mortalità.

o Studio caso-controllo per valutare i fattori di rischio associati all’infezione da Candida parapsilosis.

o Partecipazione al network europeo EUCANDICU per lo studio dei pazienti con candidemia nelle unità di terapia intensiva.

CONCLUSIONI

(87)

Noi operatori sanitari seguiamo le linee guida e raccomandazioni internazionali e nazionali

per la prevenzione del rischio infettivo nei nostri reparti?

Un esempio presso l’IRCCS San Martino….

(88)

Risks and Prevention of SSIs: critical areas

Preoperative issues

Antiseptic showering Hair removal

Skin preparation in the operation room

Hand/forearm antisepsis

Management of infected/colonized surgical personnel

Antimicrobial prophylaxis

Intraoperative issues

Operative room environment:

- Ventilation - Surfaces

- Microbiologic sampling

- Conventional/flash sterilization of surgical instruments

Surgical attire and drapes:

- Scrub suits - Masks

- Caps/hoods and shoe covers - Sterile gloves

- Gowns and drapes

Asepsis and surgical tecnique:

- Adherence to asepsis - Effective hemostasis - Blood supply

- Preventing hypothermia - Removing devitalized tissues - Drains and suture appropriately

Postoperative issues

Incision care

Discharge planning

(89)

Linea guida dello

Scottish Intercollegiate

Guidelines Network

(SIGN)

(90)

OBIETTIVI PRIMARI DELLO STUDIO DI AUDIT CLINICO

- Descrivere le procedure preoperatorie e intraoperatorie di gestione del paziente chirurgico all'interno di ciascun blocco operatorio.

- Verificare l’aderenza delle procedure utilizzate dal personale chirurgico alle best practices riconosciute dalla comunità scientifica e raccomandate da linee guida internazionali.

- Identificare le criticità ed uniformare i comportamenti attraverso un processo di correzione e miglioramento condiviso da tutte le figure professionali coinvolte.

(91)

Materiali e metodi:

tipo e popolazione dello studio

TIPO DI STUDIO

Studio osservazionale, prospettico, d’incidenza, con sorveglianza di tipo attiva e intermittente.

SETTING

13 blocchi operatori e afferenti UU.OO. chirurgiche.

POPOLAZIONE DELLO STUDIO

Tutti i pazienti sottoposti a intervento chirurgico nel corso della seduta operatoria del mattino all’interno delle sale operatorie dei blocchi chirurgici indagati, dal lunedi al venerdi.

(92)

Materiali e metodi: il consenso informato

A ciascun paziente coinvolto è stata consegnata una lettera informativa riguardante l’oggetto, le modalità, le finalità e la tempistica dello studio.

L ’ arruolamento in studio è stato effettuato previo ottenimento del consenso informato scritto e dell’autorizzazione al trattamento dei dati sensibili.

E ’ stata utilizzata apposita scheda clinica, disponibile in formato cartaceo e compilabile anche via web, in intranet (servizio fornito dal SIA).

(93)