Domanda di partecipazione
alla manifestazione INTERAZIONI 2005
Casa della Pace, della solidarietà e dei diritti umani Via Luigi Tonini, 5
47900 Rimini tel./fax 0541 50555 e-mail interazioni2005@libero.it Nome e cognome /Name, surname/
Nom, prénom/Nombre y apellidos GRUPPO/GROUP/GROUPE/GRUPO: Indicare nome del gruppo e il
referente/Write the group’s name and the person to contact/ Écrir le nom du groupe et de la personne à entrer en contact/ Indicar el nombre del grupo y de la persona de contactar
Nazionalità/Nationality/
Nationalité/Nacionalidad
Indirizzo/Address/Adresse/ Dirección
Telefono/Phone/ Tél/ Teléfono Fax / email
Attività/ Activity/Activité/ Actividad
Scultura/Sculpture/Sculpture/ Escuptura Pittura/Painting/ Peinture/ Pintura
Moda/ Fashion/ Mode/ Moda
Fotografia/ Photography/ Photographie/ Fotografía Danza/ Dance/Danse/ Danza
Musica/ Music/ Musique/ Música Teatro/ Theatre/ Théâtre/ Teatro
Riprese video/ Videomaking/ Vidéo/ Video
Altro/ Other/Autre/ Otro:
Dettagli/ Details/ Détails/ Detalles
Sculture/Sculptures/ Sculputures/ Esculturas n⁰
Quadri/ Pictures/ Tableaux/Pinturas n⁰
Indumenti/Clothes/ Vêtement/ Prendas de vestir n⁰
Fotografie/ Photos/ Photos/ Fotografías n⁰
Spettacolo/Performance/ Spectacle/ Espectáculo Min.
Altro/ Other/Autre/ Otro
Note/ Notes/ Notes/ Notas/
AVVERTENZA – Legge 675/96. Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali.
Acconsento che i dati che io ho liberamente fornito, vengano acquisiti, conservati e trattati nel rispetto della Legge 675/96. In quanto titolare dei dati potrò richiederne in qualsiasi momento la conferma dell’esistenza, la modifica o la
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