Präoperative Vorbereitung24W.Hiller

Präoperative Vorbereitung

Präoperative Vorbereitung 24

W. Hiller

24.1 Routineuntersuchungen 826

24.1.1 Schemata der präoperativen Routinediagnostik bei Elektiveingriffen 826

24.1.1.1 Elemente der präoperativen Diagnostik 827 24.2 Medikamentöse Vorbehandlung 829 24.2.1 Herzglykoside 829

24.2.2 Antibiotika 829 24.2.3 Antidiabetika 830

24.2.4 Operationen nach/unter Behandlung mit differenten Medikamenten (Antihypertensiva, Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer, Glukokortikoide, Zytostatika) 831 24.2.4.1 Antihypertensiva 831

24.2.4.2 Antikoagulanzien 832

24.2.4.3 Thrombozytenaggregationshemmer 833 24.2.4.4 Glukokortikoide 833

24.2.4.5 Zytostatika 834

24.3 Ernährungstherapeutische Vorbehandlung 835 24.3.1 Mangelernährung 835

24.3.2 Adipositas 836

24.3.3 Präoperative Entlastung des Magen-Darm-Trakts 836 24.4 Physikalische Vorbehandlung 836

24.4.1 Vorbereitung der postoperativen Atemgymnastik 836 24.4.2 Vorbehandlung bei bereits präoperativ vorliegender

respiratorischer Störung 837

24.5 Einige andere vorbereitende Maßnahmen 837 24.5.1 Aufklärung 837

24.5.2 Nahrungskarenz 838 24.5.3 Darmentleerung 839 24.5.4 Harnableitung 839 24.5.5 Rasieren 839 24.5.6 Lagerung 840

24.5.7 Hämodilution und Eigenblutspende 840

Literatur 840

24.1

Routineuntersuchungen

Für die Erkennung manifester und auch latenter Vorschäden sind genaue Anamneseer-

Bedeutung ist deutlich höher als die von Routine-Screening-Untersuchungen. Deren Wert kann sogar bezweifelt werden. Trotzdem wird man solche Untersuchungen in sinnvoll abgestufter Form durchführen. Sie können doch in Einzelfällen nicht vermutete Abwei- chungen von der Norm aufdecken, sie geben gewisse Sicherheiten über das Vorliegen von Normalbefunden und sie sind v.a. auch Ausgangsbasis für Abweichungen nach einer Ope- ration.

Insgesamt dient es also der Sicherheit der Patientenbehandlung, Basisuntersuchungen routinemäßig durchzuführen. Zur Erleichterung des Arbeitsablaufs und zum Schutz vor Unvollständigkeit kann dies schematisiert erfolgen. Dagegen müssen die auf den Basisun- tersuchungen aufbauenden gezielten, erkrankungs- oder situationsorientierten Spezial- untersuchungen naturgemäß individuell ausgerichtet sein.

Für die Basisuntersuchungen sind je nach Schweregrad des geplanten Eingriffs sowie Alter und Zustand des Patienten unterschiedliche Abstufungen von Untersuchungen sinnvoll, um einerseits die jeweils wichtigsten Bereiche zu erfassen, andererseits aber die Belastungen und Kosten möglichst gering zu halten. Nachstehende drei Schemata können in diesem Sinn bei einem Großteil der Patienten für die präoperative Basisdiagnostik ver- wendet werden.

24.1.1

Schemata der präoperativen Routinediagnostik bei Elektiveingriffen

Schema I

Für kleinere Eingriffe besonders bei jungen Patienten

Labor Nur bei auffälliger Anamnese (Infektion, Gerinnungsstörung, andere Allgemein- erkrankung)

Röntgen Bei Patienten >70 Jahre, bei Dyspnoe, Zyanose, pathologischem Auskultationsbefund und/oder auffälliger Anamnese (insbesondere kardiale Vitien, schwere pulmonale Erkrankungen)

EKG Bei Patienten <40 Jahren nur bei auffälliger kardiopulmonaler Anamnese,

pathologischem Auskultationsbefund und/oder aktuellen thorakalen/epigastrischen Beschwerden.

EKG immer als 12-Kanal-EKG mit Standard- und Brustwandableitung (s. unten)

Schema II

Für mittelgroße Eingriffe

Labor Kleines Blutbild, CRP, Urinstatus, Elektrolyte und Harnstoff im Serum, Glukose im Serum, Leberenzyme (SGOT, SGPT,γ-GT), Bilirubin/alkalische Phosphatase bei Verdacht auf Cho- lestase, kleiner Gerinnungsstatus (Quick/INR; pTT), Blutgruppe

Röntgen Thorax in zwei Ebenen bei Patienten >40 Jahre EKG Standard- und Brustwandableitungen

Schema III

Für große Eingriffe, für Eingriffe bei älteren und/oder mangelernährten Patienten sowie generell bei schlechtem Allgemeinzustand, für alle Patienten ab ASA III

Labor Kleines Blutbild, CRP, Urinstatus Elektrolyte, Harnstoff bzw. Kreatinin im Serum, Glukose im Serum, ggf. Blutzuckertagesprofil, Blutgasanalyse (BGA), Leberenzyme (SGOT, SGPT,γ-GT), alkalische Phosphatase, CHE, evtl. GLDH, Bilirubin, LDH, Gesamteiweiß und Albumin (alternativ Ge- samtelektrophorese), Gerinnungsstatus (Quick/INR, pTT), AT III bei Pa- tienten im drohenden/manifesten Schock, bei Verbrauchskoagulopathie (DIC) auch Fibrinogen, Blutgruppe

Röntgen Thorax in zwei Ebenen

EKG Standard- und Brustwandableitungen

Ergometrie Bei allen Risikopatienten mit auffälliger akuter kardialer Anamnese ggf.

mit BGA unter Belastung

Lungenfunktionsprüfung Bei allen thorakalen Eingriffen, bei allen Patienten mit Belastungs- dyspnoe/Zyanose und/oder pulmonaler/kardialer Erkrankung

24.1.1.1

Elemente der präoperativen Diagnostik Laborwerte

Eine Laboranalyse ist bei kleinen Eingriffen besonders bei jungen Patienten, entbehrlich (Delahunt u. Turnbull 1980), sofern klinisch-anamnestisch keine Verdachtsmomente auf eine Blutgerinnungsstörung oder auf anderweitige Allgemeinerkrankungen (Hepatitis, Diabetes mellitus etc.) vorliegen.

Die Kombination kleines Blutbild und CRP in Schema II stellt das Minimum dar, das im Allgemeinen für mittlere Eingriffe ausreichend erscheint, insbesondere als Ausgangswert im postoperativen Verlauf. Die Bestimmung der Serumelektrolyte ab Schema II könnte bei Patienten in normalem Ernährungszustand entbehrlich sein, stellt aber bei geringem Auf- wand eine Sicherheit gerade gegenüber unerkannten hyper- oder hypokaliämischen Zu- ständen mit ihrer Narkosegefährdung dar. Bestmögliche Korrektur aller Elektrolytstörun- gen präoperativ schließt ggf. wiederholte Kontrollen ein, da sich ein Defizit häufig erst nach Ausgleich einer Exsikkose oder Hypovolämie bemerkbar macht.

Die Blutgasanalyse (ab Schema III) gibt Auskunft über pulmonale Funktionen des Pa- tienten in Ruhe und über den aktuellen Säure-Basen-Haushalt. Insbesondere zur Demas- kierung einer unerkannten Azidose bei Ernährungs- und Stoffwechselstörungen ist sie hilfreich.

Eine orientierende Untersuchung der Nierenfunktion durch Bestimmung des Serum-

angezeigt.

Eine Blutzuckerbestimmung soll bei der Häufigkeit eines bisher unbekannten Diabetes mellitus und der Möglichkeit einer postoperativer „Entgleisung“ bereits ab Schema II rou- tinemäßig erfolgen, bei pathologischer Konzentration zusätzlich im Tagesprofil.

Die präoperative Bestimmung der Leberenzyme (besonders SGOT, SGPT) ist zur Auf-

deckung einer Hepatitis (Differentialdiagnose, Vermeidung einer Operation bei latenter

Hepatitis, Schutz des Operationspersonals etc.), einer intra- oder posthepatischen Choles-

tase (z. B. bei ikterischen Patienten, Patienten mit Oberbauchsymptomatik) und als Aus-

druck der Lebersynthese wichtig. Bei Nachweis einer Hepatitis erfolgt die laborchemisch

einfache weitergehende Differenzierung (Hepatitis A–E). Neben der Albuminsynthese

und Quick/INR kann auch die hepatisch gebildete CHE als Marker für eine ausgeprägte Störung der Syntheseleistung genutzt werden.

Die Bestimmung von Gesamteiweiß und Albumin, alternativ eine Eektrophorese, ist vor großen Eingriffen (Schema III) angezeigt, bei schlechtem Allgemeinzustand und Mangel- ernährung ist sie durch die Bestimmung weiterer Plasmaproteine (z. B. Transferrin, Eisen- bindungskapazität) zu ergänzen, um auch einen akuten Proteinmangel aufdecken zu können.

Die routinemäßige Erfassung des Gerinnungsstatus erscheint ab Schema II notwendig, für die gezielte Durchführung dieser Untersuchungen bleibt jedoch immer die Anamnese entscheidend. Bei Patienten im drohenden oder manifesten Schock sollten zur Erkennung einer möglichen Verbrauchskoagulopathie (DIC) immer frühzeitig AT III und Fibrinogen neben den Standardgerinnungsmesswerten Quick/INR und pTT kontrolliert werden.

Die Blutgruppe wird sicherheitshalber ab Schema II bestimmt (bezüglich Blutkonser- venbereitstellung s. jeweils „Operationsvorbereitung“ in den einzelnen Kapiteln).

Blutabnahmen für die Bestimmung der Blutgruppe und die Durchführung der Kreuz- probe müssen im Elektivfall getrennt erfolgen; sie fallen – ebenso wie eine Bluttransfusion selbst – in den ärztlichen Aufgabenbereich.

Röntgen

Vor kleineren Eingriffen kann bei jüngeren Patienten mit leerer spezifischer Anamnese auf die routinemäßige Durchführung präoperativer Röntgenuntersuchungen verzichtet werden. Röntgenthoraxaufnahmen sind stets in zwei Ebenen wünschenswert.

EKG

Aufgrund der Aussagefähigkeit und der schnellen Erstellung sollte prinzipiell immer eine 12-Kanal-EKG-Registrierung durchgeführt werden (Standard- und Brustwandableitun- gen nach Einthoven, Goldberger und Wilson). Generell sollte vor jeder Operation in Voll- narkose und allen mittleren und großen Eingriffen in lokaler oder rückenmarksnaher (spinaler/periduraler) Anästhesie ein EKG aus den letzten vier Wochen vorliegen. Aus- nahmen können bei Kindern und Jugendlichen und/oder bei kleinen Eingriffen gemacht werden.

Zur Abschätzung des Operationsrisikos bei allen Patienten mit manifester koronarer

nen neben der sorgfältig erstellten Anamnese vorrangig die physikalisch oder medika- mentös induzierten Belastungsuntersuchungen wie die klassische Ergometrie oder – noch aussagekräftiger – die Stressechokardiographie oder SPECT-Myokardszintigraphie.

Mit einer hohen Inzidenz relevanter Erkrankungen der Koronararterien ist bei allen Pa- tienten zu rechnen, bei denen gefäßchirurgische Eingriffe (z. B. wegen arterieller Ver- schlusskrankheit, Aortenaneurysma, Karotisarteriopathie) geplant sind, vor diesen ist also eine weitergehende präoperative kardiale Diagnostik indiziert.

Lungenfunktionsprüfung

Sie ist routinemäßig bei älteren Patienten wünschenswert, bei pathologischem Ausfall und vor größeren Eingriffen ist sie mit einer arteriellen Blutgasanalyse zu kombinieren. Wich- tigste und einfach zu bestimmende Werte sind die Vitalkapazität und der exspiratorische 1-Sekunden-Wert (FEV

; Celli 1993). Eine Erniedrigung der Vitalkapazität bei normalem FEV

weist auf restriktive Veränderungen hin, eine Einschränkung des FEV

auf obstruk- tive. Grenzwerte für ein deutlich erhöhtes Operationsrisiko sind eine Vitalkapazität von

<50% der Norm oder eine FEV

von <40% der Vitalkapazität.

Darüber hinaus haben spezifische Lungenfunktionsuntersuchungen unterschiedliche Bedeutung für pulmonale und extrapulmonale Eingriffe (Gass u. Olsen 1986; Lawrence et al. 1989). Insbesondere bei großen Oberbaucheingriffen und thorakalen Operatio- nen (z. B. Zweihöhleneingriff am Ösophagus) führen bereits Reduktionen der Vitalkapa- zität auf <90% der altersentsprechenden Norm und des Sauerstoffpartialdrucks (paO

) auf 70 mmHg zu einer exponentiellen Zunahme des pulmonalen Risikos (Bartels et al.

1998).

24.2

Medikamentöse Vorbehandlung Zur Thromboseprophylaxe s. Kap. 25.

24.2.1 Herzglykoside

Eine früher breit – auch prophylaktisch – angewandte präoperative Digitalisierung ist heute obsolet. Für die Frage einer Digitalisierung erscheint stets ein kardiologisches Kon- sil angezeigt. Die alleinige Indikation ist das Vorliegen einer tachykarden Herzrhythmus- störung aus dem Vorhof (tachykarde Form der absoluten Arrhythmie bei Vorhofflimmern oder Vorhofflattern; Erdmann 1983; Doherty 1985) oder bei Vorliegen einer Herzinsuffi- zienz, insbesondere der Linksherzinsuffizienz im Stadium III und IV (NYHA). Standard- mäßig erfolgt die Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz mittels Diuretika, ACE- Hemmern und β-Blockern.

Bei Vorliegen einer akuten kardialen Dekompensation ist eine schnelle, binnen 24 Stunden durchzuführende, intravenöse Digitalisierung neben der parenteralen Gabe von Diuretika und Dilatanzien erforderlich. Patienten mit einer chronischen Herzinsuffizienz oder einer Tacharrhythmia absoluta können oral oder intravenös langsam innerhalb von drei Tagen aufdigitalisiert werden mit nachfolgender täglicher Erhaltungsdosis und Kontrolle des Serumdigoxin- bzw. -digitoxinspiegels (May et al. 1987).

24.2.2 Antibiotika

Präoperativ ist eine Antibiotikagabe nur bei klinisch manifesten oder vermuteten Infek- tionen (z. B. Gallenblasenempyem, Harnwegsinfektionen, bronchopulmonale Infektio- nen) indiziert. Die Wahl des Antibiotikums richtet sich nach der Art der vermuteten oder nachgewiesenen Keimgruppe.

Eine generelle Antibiotikaprophylaxe gegenüber intra- und postoperativen Infektionen

soll wegen des Risikos der Entwicklung gefährlicher multiresistenter Bakterien und der

Gefahr einer sich entwickelnden Mykose (Magen-Darm-Trakt, Harnblase, tracheobron-

chial) nicht erfolgen. Entsprechend den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Chi-

rurgie und des Paul-Ehrlich-Instituts des Bundesgesundheitsamtes besteht eine differen-

zierte Indikationsstellung hinsichtlich der Auswahl der Antibiotika und der Applikation

als einmalige („single shot“) oder mehrfache Gabe (bis zu drei Tagen). Zu den Richtlinien

und Indikationen s. Kap. 24.

24.2.3 Antidiabetika

Die Hauptgefahren einer Operation im Zusammenhang mit einem Diabetes mellitus liegen – abgesehen von vermehrter Wundinfektion und insgesamt erhöhtem Operations- risiko

쐌

in der Auslösung oder Verstärkung eines bisher unbekannten Diabetes mellitus und der Nichterkennung dieser Komplikation mit seinen Folgen,

쐌

in größeren und sich rasch ändernden Schwankungen des Blutzuckers bei bekanntem Diabetes mellitus, v.a. mit der Gefahr einer Hypoglykämie bei zu hoher Insulinein- stellung.

Der erstgenannten Gefahr soll die ab Schema II (s. Abschn. 24.1.1) routinemäßig erfolgen- de Bestimmung des Nüchternblutzuckers während der präoperativen Vorbereitungszeit vorbeugen, mit dieser wird ein latenter Diabetes mellitus allerdings nicht ausgeschlossen.

Bei familiärer Belastung und anderen Verdachtsmomenten ist ggf. die Bestimmung des Blutzuckertagesprofils, evtl. auch ein oraler Glukosetoleranztest (OGT) angezeigt. Auch bei normalen präoperativen Werten kann postoperativ eine Entgleisung des Kohlen- hydratstoffwechsels erstmals auftreten, so dass bei entsprechenden Störungen des post- operativen Verlaufs (Polyurie, Exsikkose, Verwirrtheitszustände etc.) gerade bei älteren Patienten Blutzuckerbestimmungen erforderlich sind.

Bei präoperativ bestehendem bzw. bekanntem Diabetes mellitus ist intra- u. postopera- tiv infolge des Überwiegens insulinantagonistischer Faktoren im Rahmen des Postaggres- sionssyndroms an sich mit einer gewissen Verstärkung der Kohlenhydratstoffwechsel- störung zu rechnen, die geringe Kohlenhydratzufuhr wirkt jedoch wieder in gegensätzli- chem Sinn. Somit kann in etwa mit einer richtigen Blutzuckereinstellung, d. h. verglichen mit der präoperativen mit einer etwas erhöhten Blutzuckerkonzentration, gerechnet wer- den, wenn die präoperative antidiabetische Behandlung in gleicher oder äquivalenter Do- sierung fortgesetzt wird; Voraussetzung hierbei ist eine Kalorienangebot von mindestens 1000 kcal/Tag mit dem Hauptanteil in Kohlenhydratform. Bei jeder Komplikation, beson- ders bei infektiösen, bei starken Schwankungen der Kalorienzufuhr und bei verlängerter Rekonvaleszenz ist mit erheblichen Abweichungen vom präoperativen Verhalten zu rech- nen; die Einstellung kann dann nur nach kurzfristig wiederholten Blutzuckerbestimmun- gen erfolgen. Das Ziel liegt dabei in einem hoch normalen Blutzuckerwert unter Vermei- dung von Hypoglykämien und exzessiven Hyperglykämien.

Eine postoperative „Entgleisung“ des Kohlenhydratstoffwechsels kann ein Hinweis auf eine kli- nisch bisher nicht bemerkte Komplikation sein, v.a. auf eine Infektion. Bei Patienten mit Diabetes mellitus ist bei allen größeren Operationen oder solchen mit wesentlicher Keimkontamination eine perioperative Antibiotikaprophylaxe (s. Kap. 25) indiziert.

Im Einzelnen kann bei präoperativ bekanntem Diabetes mellitus für die verschiedenen Patientengruppen folgendes Vorgehen empfohlen werden:

쐌

Patienten mit ausschließlich diätetisch behandeltem Diabetes

– Übliches prä-, intra- und postoperatives Vorgehen ohne Antidiabetika. Blutzu- ckerbestimmung einige Stunden postoperativ und als Tagesprofil am ersten post-

CAVE

operativen Tag. Gabe von Insulin erst ab Werten von 18 mmol/l (entsprechend 300 mg/dl); weitere Bestimmungen je nach Verlauf; Tagesprofil vor Entlassung.

쐌

Patienten, die mit oralen Antidiabetika eingestellt sind

– Bei Operationen mit nur kurzzeitiger Unterbrechung (ca. 1 Tag) der oralen Nah- rungszufuhr: Keine speziellen Maßnahmen, Blutzuckerkontrollen mindestens einmal täglich über die ersten Tage. Bei Operationen mit Unterbrechung der ora- len Nahrungszufuhr über mehrere Tage: Umstellung auf Altinsulin in Infusion;

ca. 3 × 12–3 × 18 I.E./Tag, Einzeldosis jeweils in 500 ml Glukose (10%ig) über 8 Stunden. Rückumstellung auf orales Antidiabetikum nach Ende der parentera- len Ernährung unter genauer Kontrolle des Blutzuckers (abwechselnd Tagespro- fil- und Nüchternblutzuckeruntersuchung an konsekutiven Tagen).

쐌

Patienten, die mit Insulin eingestellt sind

– Elektiv: Umstellung auf i.v.-Gabe von Altinsulin einen Tag präoperativ (Umrech- nung der Dosierung Depotinsulin:Altinsulin wie 1:1,5). Verabreichung in drei Portionen über je 8 Stunden in 500 ml einer 10%igen Glukoselösung, dabei 4- bis 6-stündliche Blutzuckerbestimmung und ggf. Veränderung der Insulindosierung (angestrebte Höhe: 5–15 mmol/l, entsprechend 90–250 mg/dl). Beibehaltung die- ses Schemas am Operationstag und postoperativ während der Phase der parente- ralen Ernährung. Blutzuckerkontrolle je nach Stabilität der Werte alle 4 bis 8 Stunden, Umstellung auf vorherige Behandlung bei Wiederaufnahme der vollen oralen Ernährung: Die Blutzuckerwerte dürfen dabei anfangs noch etwas höher liegen als präoperativ. Im Notfall: wie bei Elektiveingriffen, Beginn der intravenö- sen Insulingabe jedoch erst postoperativ (spezielle Gefahr einer intraoperativ un- bemerkten Hypoglykämie bei Überlappung von Depot- und Altinsulin, mit gra- vierenden Folgen, z. B. schwere zerebrale Schädigung).

24.2.4

Operationen nach/unter Behandlung mit differenten Medikamenten (Antihypertensiva, Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer, Glukokortikoide, Zytostatika) 24.2.4.1

Antihypertensiva

Bei Operationen unter Antihypertensiva sind v.a. zwei Reaktionen zu beachten:

쐌

Bei Volumenverlusten können überproportionale Hypotoniephasen auftreten, die ent- sprechend große Mengen von Volumen mit der Gefahr einer kardialen Überlastung er- fordern; vasokonstriktive Medikamente sind infolge der ganglienblockierenden Wir- kung vieler Antihypertensiva unwirksam. Prophylaktisch ist speziell bei Hypertonie- patienten zu Beginn einer Vollnarkose oder einer rückenmarksnahen Narkose eine vorbeugende Volumengabe im Sinne einer milden Hypervolämie (Kirchner 1971) indi- ziert.

쐌

Nach antihypertensiver Behandlung, v. a. mit β-Rezeptoren-Blockern oder Kalzium-

antagonisten vom Verapamiltyp können bradykarde Herzrhythmusstörungen auf-

treten; ggf. muss dagegen Atropin oder Orciprenalin (Alupent) verabreicht werden. Bei

Medikamenten, die überwiegend periphere Angriffsorte haben, sind schwerwiegende

Auswirkungen auf den Herzrhythmus nicht zu erwarten. Häufig liegt jedoch gerade

bei Gebrauch von Diuretika eine relative Wasserverarmung und Elektrolytstörung

(Natrium und Kalium) vor. Dabei ist unter kaliumsparenden Diuretika wie Triamteren oder Spironolacton insbesondere bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz auf eine Hy- perkaliämie ebenso zu achten wie auf eine Hypokaliämie bei Einsatz von Schleifen- diuretika.

Die heute häufig eingesetzten ACE-Hemmer und die Gruppe der AT I-Blocker sind hin- sichtlich einer geplanten Operation nebenwirkungsarm. Aufgrund des vasodilatierenden Effektes sollte intra- und postoperativ auf eine ausreichende Hydrierung des Patienten ge- achtet werden, da sonst insbesondere bei älteren Patienten mit vorbestehender Nieren- insuffizienz eine Verschlechterung der Nierenfunktion zu erwarten ist.

Ein abruptes Absetzen einer bereits längere Zeit laufenden antihypertensiven Therapie ist nicht nur gefährlich, sondern bietet auch bei der oft langen Nachwirkung der Medika- mente keinen wirksamen Schutz vor unerwünschten intraoperativen Nebenwirkungen.

Ähnlich wird auch ein unmittelbarer präoperativer Beginn einer antihypertensiven The- rapie wegen der individuell nicht absehbaren Wirkung selten indiziert sein (Ausnahme:

exzessiver Hypertonus und Phäochromozytom; s. Kap. 14). Insgesamt kommt es also so- wohl bei medikamentös behandelter als auch bei unbehandelter Hypertonie sehr auf eine exakte Narkoseüberwachung und -führung an

24.2.4.2 Antikoagulanzien

Sofern von Seiten der zur Antikoagulation führenden Erkrankung vertretbar, soll bei Cu- marinbehandlung der Quick-Wert (Thromboplastinzeit, TPZ) präoperativ auf 30–50%

(INR 1,5–2) eingestellt werden. Hierbei kann eine Operation ohne wesentliche Gefahren durchgeführt werden. Postoperativ wird baldmöglichst mit der präoperativen Behand- lung fortgefahren oder kurzfristig auf Heparin umgestellt.

In Einzelfällen, z. B. nach Mitralklappenersatz oder nach kardialer Embolie, erscheint die alleinige Erhöhung des Quick-Wertes auf 30% nicht tolerabel. Hier erfolgt präoperativ eine überlappende Umstellung der Antikoagulation auf ein unfraktioniertes Heparin (etwa 100 I.E./h über Perfusor), wobei die pTT (aktivierte partielle Thromboplastinzeit) etwa auf das 2fache verlängert werden sollte (etwa 80 s). Bei Schwierigkeiten in der Blut- stillung kann intraoperativ eine Antagonisierung mit Protaminsulfat erfolgen. Postopera- tiv ist frühzeitig eine effektive Heparinisierung erforderlich.

Alternativ zur Gabe von unfraktionierten Heparin besteht die Möglichkeit der Gabe von niedermolekularen Heparinen, die gewichtsadaptiert ein- oder zweimalig s.c. gege- ben werden und eine effektive Antikoagulation bewirken.

Da eine Neutralisierung nur zu ca. 50–60% mit Protaminchlorid-Infusionen möglich ist, sollte eine Karenzzeit von mindestens 12-, besser 24 Stunden zwischen der Gabe von niedermolekularem (fraktionierten) Heparin und Operation eingehalten werden.

Bei Noteingriffen und Quick-Werten unter 30% ist die prä- oder intraoperative Gabe von PPSB indiziert. Entgegen der früher häufig angewandten Praktik sollte aufgrund des er- höhten Infektionsrisikos auf die Gabe von Fresh-frozen-Plasma (FFP) verzichtet werden.

Nur bei massivem Blutverlust und dem dadurch bedingten Verlust von Gerinnungsfakto- ren, die nicht Vitamin-K-abhängig sind, ist neben der Gabe von Erythrozytenkonzentra- ten die Gabe von FFP angezeigt.

CAVE

24.2.4.3

Thrombozytenaggregationshemmer

Eine zunehmende Anzahl älterer Patienten ist einer lebenslangen Thrombozytenaggrega- tionshemmung unterworfen, dazu stehen derzeit drei Medikamentengruppen mit unter- schiedlichen Wirkungsmechanismen zur Verfügung.

Während die Acetylsalicylsäure (ASS) eine irreversible Hemmung in der Thromboxan- synthese des Thrombozyten bewirkt, handelt es sich bei Ticlopidin (Tyklid) und dem Nachfolgeprodukt Clopidogrel (Plavix, Iscover) um ADP-Antagonisten. Es besteht bei die- sen Substanzen keine Möglichkeit der Antagonisierung. Dies bedeutet, dass eine Norma- lisierung der Blutungszeit erst mit der Thrombozytenreplikation erfolgt und in aller Re- gel etwa 7 Tage benötigt.

Einzelne Kasuistiken weisen auf erhebliche Schwierigkeiten der Blutungsstillung nach Langzeitgabe von Thrombozytenaggregationshemmern hin. Doch spricht die große Zahl von Operationen, die unter diesen Umständen ohne Blutungskomplikationen ausgeführt werden, gegen eine generelle Kontraindikation bei so vorbehandelten Patienten (Ferraris u. Swanson 1983). Wenn möglich, sollte aber eine siebentägige präoperative Medikations- pause vor der Operation eingelegt werden. Eine normale Blutungszeit nach Dukes ist da- bei anzustreben.

Fibrinogen-Rezeptorantagonisten, die GpIIb/IIIa-Antagonisten, hemmen die Vernet- zung aktivierter Thrombozyten untereinander und am Endotheldefekt. Der Effekt dieser insbesondere in der interventionellen Kardiologie parenteral verabreichten Substanzen ist ebenfalls irreversibel und nicht zu antagonisieren, die Halbwertszeit beträgt 2–12 Stun- den. Da ein messtechnisches Verfahren zur Wirksamkeit der GpIIb/IIIa-Antagonisten in vielen Kliniken nicht verfügbar ist, muss auf ein entsprechendes Intervall von der Appli- kation bis zu einer Operation geachtet werden.

Bei notfallmäßig durchzuführenden Operationen unter Therapie mit Thrombozyten- aggregationshemmern kann der verlängerten Blutungszeit durch den intraoperativen Ein- satz von Desmopressin entgegen gewirkt werden (Flordal u. Sahlin 1993; Porte u. Leebeek 2002). Ggf. müssen Thrombozytenkonzentrate zur effektiven Blutstillung eingesetzt werden.

24.2.4.4 Glukokortikoide

Besonders zwei Probleme sind zu beachten: die antiinflammatorisch-antiproliferative Wirkung mit vermehrten Wundheilungsstörungen und Maskierung von Infekten sowie die Suppression der Nebennierenrinde. Erstgenannter Effekt ist dosis-, möglicherweise auch individualabhängig und stellt letztlich eine Gefahr bei jeder über der physiolo- gischen Hormonproduktion liegenden Dosierung dar; besondere Gefahren dürften bei Dosen von 30 mg Prednison/Prednisolon pro Tag liegen, insbesondere bei Langzeitappli- kation. Die entsprechenden Effekte enden nicht mit dem Absetzen bzw. Reduktion des Medikamentes; es ist mit Nachwirkung zumindest über einige Wochen zu rechnen (Beyer 2000).

Eine erst intra- bzw. postoperativ begonnene Glukokortikoidtherapie ist weniger ge- fährlich als eine präoperative.Wenn dies hinsichtlich der mit Prednisolon behandelten Er- krankung vertretbar ist, soll im perioperativen Zeitraum die Prednisolondosierung auf Hydrokortison umgestellt werden (Dosierung s. unten).

Mit einer Suppression der Nebennierenrinde ist bereits bei einer Glukokortikoidbe-

handlung über wenige Wochen zu rechnen. Eine abrupte Therapieunterbrechung ist so-

mit nicht möglich. Auch bei mehrere Monate zurückliegender Therapie muss mit einer partiellen Insuffizienz der Nebennierenrinde gerechnet werden. Sicherheitshalber wird bei diesen Patienten im perioperativen Zeitraum eine volle, d. h. zur Kompensation des

„Operationsstresses“ deutlich erhöhte Glukokortikoidbehandlung durchgeführt. Die nor- male Erhaltungsdosis von Glukokortikoiden liegt bei 20 mg Hydrokortison täglich.

Im Zusammenhang mit einer Operation kann etwa folgendes Behandlungsschema empfohlen werden:

쐌 bis zum Abend vor dem Operationstag

ggf. laufende Dosierung beibehalten,

ca. 15 mg Hydrokortison/h i.v.,

쐌 ab Operationsende

je 100 mg Hydrokortison/8 h im Perfusor oder in der Infusion.

쐌 danach

Reduktion der Dosis, s. Kap. 14.

Bei Komplikationen irgendeiner Art, auch bei Infektionen und Zeichen einer Neben- niereninsuffizienz (v.a. bei Hyoptonie und Hypoglykämie) in der Phase der Reduzie- rung der Kortisondosis ist die Dosierung ggf. wieder zu erhöhen.

Eine Substitution von Mineralokortikoiden ist selten erforderlich; bei der Dosierung von Hydrokortison <100 mg/Tag (bzw. bei entsprechenden Äquivalenten) sollte sicher- heitshalber Fluorokortisol 0,1 mg/Tag (betonte Mineralkortikoidwirkung) verabreicht werden.

Perioperativ ist meist eine Antibiotikaprophylaxe indiziert.

24.2.4.5 Zytostatika

Im Rahmen multimodaler Therapiekonzepte in der interdisziplinären Onkologie gewinnt die neoadjuvante Chemotherapie zunehmend an Bedeutung. Im Gegensatz zur Radio- Chemo-Therapie sind durch alleinige präoperative Chemotherapie im Allgemeinen keine wesentlichen Komplikationen im postoperativen Verlauf zu erwarten (Tabira et al. 1999).

Zumeist sind die unmittelbaren Auswirkungen der Zytostase und ihrer Toxizität inner- halb weniger Wochen reversibel. Tiefstwerte der Granulozyten und Thrombozyten finden sich bei den meisten Präparaten etwa 1 bis 2 Wochen, bei anderen jedoch erst 4 bis 6 Wo- chen nach der letzten bzw. nach der letzten hohen Zytostatikaapplikation. Wenn möglich, soll der Operationszeitpunkt entsprechend nach diesem Zeitraum eingeplant werden (Baird u. Rebbeck 1986; Schlag u. Kettelhack 1989).

Gerade nach längerfristiger Zytostatikagabe können auch anhaltende, z. T. latente Ne- benwirkungen bestehen, die sich perioperativ manifestieren können, z. B.

쐌

längerfristige Knochenmarkdepressionen bei alkylierenden Substanzen und Antime- taboliten,

쐌

Ileus und Wundheilungsstörungen bei Vinblastin und Cisplatin,

kardiotoxische Nebenwirkungen bei Adriamycin und Daunorubicin,

Nephrotoxität bei Cisplatin und Methotrexat sowie

쐌

Lungenfunktionsstörungen bei Bleomycin und Etoposid (Preiß u. Fischer 1984).

Ähnlich wie bei den Glukokortikoiden ist auch hier die intraoperative (selten) oder relativ frühzeitige postoperative (häufiger) Behandlung weniger risikoreich als eine langfristig präoperative.

Bei zytostatisch vorbehandelten Patienten ist eine perioperative Antibiotikaprophylaxe angezeigt.

24.3

Ernährungstherapeutische Vorbehandlung

24.3.1

Mangelernährung

Es ist gesichert, dass ein Mangelernährungszustand das perioperative Morbiditäts- und Letalitätsrisiko erhöht (Warnold u. Lundhol 1984; Klein et al. 1997; Skipper 1998; Naka- mura et al. 1999). Die Hoffnung, durch eine präoperative paraenterale Ernährung diese er- höhten Gefahren abwenden zu können, hat sich nicht generell erfüllt.

Insbesondere eine Hyperalimentation, also die Zufuhr von Nährstoffen über den Be- darf hinaus, scheint heute eher gefährlich. Weiter muss bei langfristiger parenteraler Sub- stitution mit den doch häufigen septischen Katheterkomplikationen gerechnet werden.

Dabei ist aber eine parenterale Ernährung nur wirksam, wenn sie mindestens 8–10 Tage präoperativ vorgenommen wird. Eine Normalisierung einer erkrankungsbezogenen kata- bolen Stoffwechsellage wird man – gerade bei Fortbestehen des Grundleidens, meist eines Tumorleidens – kaum erreichen; lediglich das Ausmaß der Veränderungen, etwa eine star- ke Hypalbuminämie, kann verringert werden (Löhlein 1986 u. 1987). Eine präoperative künstliche Ernährung zur Vorbereitung auf eine große viszeralchirurgische Operation sollte möglichst enteral erfolgen und ist nur bei manifester Mangelernährung (>15% Ge- wichtsverlust, BMI

<17, Albumin im Serum <30 g/l) ) vor einer auch postoperativ mit län- gerer Nahrungskarenz verbundenen Operation für eine Dauer von 10 bis 14 Tagen sinn- voll (Veterans Affairs 1991). Andernfalls ist eine Verzögerung der Operation nicht zu rechtfertigen.

Erste Ergebnisse sprechen für den Einsatz von bereits prästationär einzunehmenden Trinklösungen mit immunmodulierenden Substraten (Braga et al. 1999). Bei längerer präoperativer Vorbereitung soll eine leichte Gewichtszunahme erfolgen, eine zu starke würde jedoch eher für Wasserretention sprechen.

Zu unterscheiden von dieser begrenzten Bedeutung einer präoperativen Ernährung ist die Notwendigkeit, eine bestehende Exsikkose, Serumelektrolytstörungen und ggf. auch vermutete intrazelluläre Elektrolytveränderungen auszugleichen. Dies gilt v.a. für Patien- ten mit hohen Dünndarmfisteln und für ernährungsgestörte M. Crohn-Patienten (intra- zelluläres Kaliumdefizit; Lehr et al. 1982).

1 „body mass index“ entspricht Körpergewicht multipliziert mit dem Quadrat der Körperlänge:

BMI = kg · m²

CAVE

24.3.2 Adipositas

Auch eine Adipositas, besonders bei erheblichen Ausmaßen (BMI >37; Beyer 2000), be- dingt erhöhte perioperative Risiken. Kurzfristige Gegenmaßnahmen haben naturgemäß keinen Sinn, längerfristige scheiden bei klarer und besonders bei dringender Operations- indikation aus.

Sehr zu befürworten ist jedoch eine Gewichtsreduktion – unter fachdiätetischer Führung – bei Erkrankungen, deren Operation einen Aufschub erlaubt und deren Verlauf dann erwartungsgemäß leichter ist; dies gilt v.a. für die Operation von Bauchnarben- brüchen, daneben auch für Sigmadivertikulitis oder Cholelithiasis. Bei einer Refluxöso- phagitis kann die Gewichtsreduktion allein zu einer wesentlichen Verringerung der Be- schwerden führen, oft sogar zur Vermeidung der Operation. Ggf. kann bei Adipositas ein Proteinmangel vorliegen, dem durch Aminosäureninfusionen begegnet werden soll (Fekl u. Löhlein 1982).

24.3.3

Präoperative Entlastung des Magen-Darm-Trakts

Eine längere präoperative Ernährungspause, etwa im Rahmen ausführlicher präoperativer Diagnostik, erscheint generell ungünstig. Ist eine solche Begrenzung der oralen Nah- rungsaufnahme unvermeidbar (Stenosierung im Gastrointestinaltrakt bei M. Crohn, bei Karzinom u.a., konventionelle Dickdarmvorbereitung bei Kontraindikationen zur progra- den Lavage etc.) so soll stets versucht werden, das Ernährungsdefizit durch entsprechen- de Sondenkost und ggf. parenterale Ernährung zu kompensieren (McClave et al. 1999).

24.4

Physikalische Vorbehandlung

Die Häufigkeit bronchopulmonaler, kardialer und vaskulärer postoperativer Komplika- tionen hängt entscheidend von der prä- und postoperativen körperlichen Aktivität des Patienten ab. Diese ist präoperativ meist nicht wesentlich zu steigern oder zu verändern.

Sofern bei älteren Patienten eine Operation nicht dringend ist und ein deutliches Bewe- gungsdefizit vorgelegen hat, wird nach Möglichkeit präoperativ eine mehrwöchige Phase einer sich steigernden körperlichen Aktivität, ggf. kombiniert mit Gewichtsreduktion, zu empfehlen sein.

Im Allgemeinen ist jedoch die Vorbereitungszeit kurz, eine Steigerung der körperli- chen Gesamtaktivität kommt dabei nicht zum Tragen. Wichtig ist jedoch in jedem Falle eine atemgymnastische Behandlung bzw. Beratung. Sie verfolgt im Wesentlichen die im Folgenden dargestellten Ziele.

24.4.1

Vorbereitung der postoperativen Atemgymnastik

Hierzu gehören u.a. die Besprechung der Bedeutung, der Technik und auch der möglichen

Schmerzhaftigkeit des tiefen Durchatmens und des Abhustens postoperativ sowie das

präoperative Einüben: Bei lungengesunden Patienten reicht dabei das mehrmals tägliche tiefe Durchatmen mit Betonung der thorakalen Atemexkursion, was durch die Benutzung des Giebel-Rohrs oder wohl besser durch das Training einer „angehaltenen maximalen In- spiration“ („sustained maximal inspiration“, SMI; Brandl 1983) mit dem Triflow-Meter einfach und in leicht handhabbarer Form gefördert werden kann (Brandl 1983). Bei Pati- enten mit einer respiratorischen Störung kann darüber hinaus das Einüben einer Respira- torbehandlung (intermittierend positive Druckbeatmung über ein Mundstück, IPPB) so- wie der Einsatz einer PEP(„positive exspiratory pressure“)-Maske oder einer Flutter-The- rapie („oscillating positive exspiratory pressure“) sinnvoll sein. Maßnahmen dieser Art sind – individuell angepasst – letztlich bei jedem Patienten präoperativ angezeigt, speziell vor größeren Abdominal- und Thoraxeingriffen (Olsen et al. 1997).

24.4.2

Vorbehandlung bei bereits präoperativ vorliegender respiratorischer Störung

Behandelbar sind v.a. entzündliche und obstruktive Veränderungen, während restriktive mit Ausnahme einer Lungenstauung oder eines Pleuraergusses naturgemäß nicht oder kaum beeinflusst werden können. Bei restriktiven Störungen ist die präoperative Ein- übung einer Respirationsbehandlung am wichtigsten. Bei obstruktiven – und meist ent- zündlichen – Veränderungen sind zumindest über mehrere Tage eine Aerosoltherapie, je nach Situation mit Zusätzen von Emser-Salz oder Sympathikomimetika, ggf. auch deren generelle Applikation notwendig und aussichtsreich. Eine Wiederholung der Lungenfunk- tionsprüfung präoperativ lässt den Erfolgsgrad der Behandlung beurteilen, was ggf. ein Kriterium der allgemeinen Operabilität darstellt.

Bedeutsam sind weiter das präoperative Einüben und Besprechen der v.a. postoperativ wichtigen Bein- und Fußbewegungen und der Hinweis auf das Frühaufstehen etwa am ersten postoperativen Tag. Aufgrund dieser präoperativen Erklärungen lassen sich die postoperativen Maßnahmen leichter und früher durchführen.

24.5

Einige andere vorbereitende Maßnahmen

Zu den weiteren präoperativen Maßnahmen gehören Aufklärung, Nahrungskarenz, Ab- führen, Harnableitung, Rasieren, Lagern, Hämodilution und Eigenblutspende.

24.5.1 Aufklärung

Die Aufklärung über eine Operation muss stets die individuelle Situation berücksichtigen und in Verantwortungsbewusstsein einfühlend vorgenommen werden. Einen für jede Si- tuation gültigen Katalog von zu besprechenden Fragen oder Komplikationsmöglichkeiten kann es nicht geben. Der Arzt, der die Aufklärung übernimmt, muss sich bei jedem ein- zelnen Patienten überlegen, welche Kenntnisse für dessen Entscheidung erforderlich sind.

So ist es selbstverständlich, dass bei Vorliegen benigner Erkrankungen in der Regel eine

weit genauere, auch sehr seltene Komplikationsmöglichkeiten einschließende Erörterung

notwendig ist (v. a. wenn konservative Behandlungsalternativen existieren) als bei einer

malignen Erkrankung, bei der die Operation die alleinige Heilungschance oder die best- mögliche palliative Therapieform ist.

Bei einer oft zu starken Berücksichtigung möglicher juristischer Auseinandersetzun- gen besteht die Gefahr einer zu detaillierten Aufklärung über mögliche Frühkomplikatio- nen, womit sich mehr der aufklärende Arzt vor juristischen Konsequenzen schützt, als dass er dem Patienten eine Entscheidungsgrundlage bietet. Dabei kommt häufig sowohl die Erörterung wichtiger Gesichtspunkte des längerfristigen Verlaufs als auch die der Fra- ge von Rezidiven und der Abwägungsgründe gegenüber anderen Therapiemöglichkeiten zu kurz. Es darf festgestellt werden, dass die neuere Rechtssprechung – im Gegensatz zu manchen Ansichten früherer Jahre – wieder mehr den individuellen Charakter der Auf- klärung akzeptiert und ihn für richtig hält. Diesem wird ein geeignetes persönliches Ge- spräch in der Regel weit mehr gerecht als häufig stark schematisierte Aufklärungsbögen und -broschüren. Sicher muss aber im Hinblick auf ggf. juristische Auseinandersetzungen und in Kenntnis des oft raschen Erinnerungsverlustes Wesentliches des Aufklärungsge- sprächs und seiner Inhalte schriftlich fixiert werden.

Hauptziel einer Aufklärung muss es also sein, den Patienten – und ggf. Angehörige – in die Lage zu versetzen, eine eigene Entscheidung zu treffen, wozu der Patient als medizini- scher Laie ohne dieses nicht in gleicher Weise im Stande wäre. Selbstverständlich kann und wird dabei meist der auf Erfahrung beruhende Rat des aufklärenden Arztes, beson- ders auch der des Operateurs eine wichtige Rolle spielen. Keinesfalls darf dem Patienten eine Entscheidung überantwortet werden, die er aufgrund seines Wissensstandes nicht treffen kann. Der aufklärende Arzt muss auch erkennen, wenn eine entsprechende Grund- lage bei dem Patienten nicht vorliegt oder er sich z. B. von einer Operation weit mehr ver- spricht, als zu erwarten ist. Andererseits soll ihm jedoch keinesfalls bei ernster Situation durch die Aufklärung zusätzlich Schaden zugefügt werden. Es ist darauf Wert zulegen, dass das Gespräch über eine bevorstehende Operation wieder mehr das Hauptziel der Vertrauensbildung zwischen Patient und Arzt verfolgt, als rein juristische Kriterien zu er- füllen und z. T. auch falsch verstandenen Forderungen nachzukommen.

24.5.2

Nahrungskarenz

Vor elektiven Eingriffen soll eine Nahrungskarenz von mindestens 6 bis 8 Stunden einge- halten werden. Eine Operation in Vollnarkose mit einem geringeren Zeitintervall nach der letzten Nahrungsaufnahme muss vom Operateur bezüglich ihrer Dringlichkeit eindeutig begründet und mit dem Anästhesisten besprochen sein. Eine präoperative Magenspülung – sofern bei dem Grundleiden möglich – kann das Risiko einer Aspiration etwas mindern, aber nicht ausschalten. Alle Maßnahmen zur Bekämpfung einer Aspiration sind vorzube- reiten, besonders ein funktionsfähiges Absauggerät und die Lagerung des Patienten auf einem rasch kippbarem Operationstisch.

Mit einer verzögerten Magenentleerung auch über 6 bis 8 Stunden muss bei akut entzündlichen Baucherkrankungen, nach Traumen und bei Gravidität gerechnet werden.

Bei jeder Form einer funktionell wirksamen Magenausgangsstenose ist längere Nah- rungskarenz (24 bis 48 Stunden) und präoperatives Ableiten von Magensekret über eine

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nasogastrale Sonde erforderlich. Trotzdem muss hierbei mit unvollständiger Magenent- leerung gerechnet werden.

24.5.3

Darmentleerung

Vor Elektiveingriffen besonders im Abdominalbereich ist ein Einlauf oder ein Klysma am Abend vor dem Operationstag üblich, um zumindest den distalen Dickdarmanteil zu ent- leeren und so eine intraoperative Defäkation und eine postoperative starke Eindickung der Faezes zu vermeiden. Für extraabdominelle und kleinere intraabdominelle Eingriffe (z. B. Cholezystektomie, Hernienoperationen etc.) ist diese Form der Darmentleerung präoperativ ausreichend; vor größeren Eingriffen (z. B. partielle Magenresektion, Gastrek- tomie, Pankreasoperationen, Rezidiveingriffe) ist die weitgehende Entleerung des Dick- darms durch zusätzliche Gabe von Abführmitteln zu empfehlen, die jedoch mindestens am Morgen des Vortages der Operation verabreicht werden. Alternativ können am Nach- mittag vor der Operation 1–2 l Polyethylenglykol verabreicht werden. Zur Dickdarmreini- gung bei Kolon-Rektum-Eingriffen, insbesondere zur prograden Lavage s. Kap. 17.

24.5.4 Harnableitung

Eine kontrollierte Harnableitung ist angezeigt bei allen großen und mehrstündigen Ope- rationen, bei Eingriffen am Rektum sowie bei Risikopatienten oder spezieller urologi- scher Indikation. Da bei diesen Indikationen in aller Regel auch postoperativ eine mehr- tägige Urinableitung erforderlich ist, erscheint es günstig, an Stelle eines transurethralen Harnblasenkatheters intraoperativ bei entsprechend gefüllter Harnblase einen suprapu- bischen Katheter mittels Splitkanüle einzubringen (dies v.a. beim Mann wegen der erhöh- ten Gefahr einer Infektion und postoperativen Blasenentleerungsstörung; am besten aber wohl grundsätzlich). Bei der Notwendigkeit, bereits präoperativ durch transurethrale Ka- theterisierung eine Harnableitung durchzuführen (z. B. Schocksituation), sollte intraope- rativ nach Auffüllen der Harnblase eine suprapubische Katheterisierung erfolgen; der transurethrale Katheter muss dann später entfernt werden.

24.5.5 Rasieren

Das Operationsgebiet mit einem weiten Sicherheitsbereich soll möglichst kurzfristig vor

der Operation (frühestens am Tag vor der Operation) rasiert werden, da sonst mit stärke-

rer Infektion der unvermeidbaren Hautläsion zu rechnen ist. Wenn möglich, ist die

Schambehaarung wegen des langsamen Nachwachsens von der Rasur auszusparen. Die

generelle Anwendung von Enthaarungscremes zur Vermeidung von Hautinfektionen

scheitert im Allgemeinen aus Kostengründen. Nach der allgemeinen körperlichen Reini-

gung (Baden oder Duschen) und dem Rasieren soll der Patient zur Vermeidung von Hos-

pitalinfektionen ein neues Bett erhalten.

24.5.6 Lagerung

Die exakte und sichere Lagerung ist gemeinsame Aufgabe von Anästhesisten und Chirur- gen. Besonders gefährdete Stellen sind der Armplexus bei überstrecktem oder unter der Horizontale gelagertem Arm (Verantwortungsbereich besonders des Anästhesisten), das Brachialis- und das Ulnarisgebiet bei angelegtem Arm infolge direkten Drucks, besonders durch Lageveränderungen des Operationstisches sowie der Fibularisbereich bei Lagerung zur Rektumoperation, ebenfalls besonders durch intraoperative Lagerungsveränderun- gen und fehlende Kontrollmöglichkeit infolge der Abdeckung. Bei intraoperativer Lage- rungsänderung muss jeweils geprüft werden, ob die Beinlage noch locker ist.

24.5.7

Hämodilution und Eigenblutspende

Im Allgemeinen soll der präoperative Hämoglobinwert nicht wesentlich unter 10 g/dl liegen.Vor Operationen mit zu erwartendem nennenswerten Blutverlust sowie bei älteren oder allgemein geschädigten Patienten soll mindestens diese Hämoglobinhöhe präopera- tiv erreicht sein. Ausgenommen sind Patienten mit chronischem Hämoglobinmangel (z. B. Dialysepatienten), bei denen Werte von 6–8 g/dl als ausreichend erachtet werden können.

Andererseits kann zur Vermeidung intraoperativer Bluttransfusionen mit ihren be- kannten Gefahren (speziell Hepatitis B, C und HIV-Infektion) bei kardial gesunden Pa- tienten, die präoperativ einen Hämoglobingehalt von >12 g/dl haben und bei denen mit einem intraoperativen Blutverlust von ca. 1000–1500 ml zu rechnen ist, unmittelbar prä- operativ eine induzierte normovolämische Hämodilution mit einer Gewinnung von etwa 1000 ml Eigenblut und mindestens isovolämischer Substitution mit Plasmaexpandern und Glukose-Elektrolyt-Lösung angebracht sein (Bormann et al. 1986; Gillon 1994;

Olsfanger et al. 1997). Möglichkeiten für die Gewinnung größerer Mengen von Eigenblut liegen in einer ersten Entnahme 3–4 Wochen vor dem elektiven Operationstermin und einer wöchentlichen Entnahme (je eine Konserve) bis eine Woche vor der geplanten Ope- ration, ggf. unterstützt durch die Gabe von Erythropoetin. Begleitend sollte eine Eisen- substitution erfolgen, auch ein Mangel an Vitamin B

- und/oder Folsäure muss ausge- glichen werden.

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