a) allega alla presente, la propria proposta di polizza furto in abitazione e rapina

(1)

Spett. Assidoge IBC srl via Valeri 5

35131 Padova

PEC info@pec.assidoge.it

OGGETTO: proposta di polizza furto in abitazione e rapina.

Il sottoscritto _______________________________________________________________

nato a ______________________________ il _____________________________________

nella sua qualità di rappresentante della compagnia assicurativa ___________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_________

Filiale di _________________________________________ partita IVA __________________________

Tel. n. ________________________________ Fax n ________________________________

E Mail _______________________ PEC __________________________________________

a) allega alla presente, la propria proposta di polizza furto in abitazione e rapina;

b) evidenzia che la proposta di polizza contiene ai paragrafi sotto elencati le seguenti condizioni migliorative:

-paragrafo ________: ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

-paragrafo ________: ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

-paragrafo ________: ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

c) propone le seguenti modalità di raccolta delle adesioni dei cittadini interessati alla stipula della polizza:

______________________________________________________________________________________

DICHIARA

Di essere consapevole che la presente proposta non vincola in alcun modo il comune di Jesolo e che lo stesso si riserva fin d’ora di non dare seguito alla proposta assicurativa, qualora risultasse eccessivamente onerosa al termine del procedimento finalizzato a individuare il costo della stessa.

Allega fotocopia di un proprio documento d’identità.*

_______________________

(firma)*

(2)

* AVVERTENZA:

- sottoscrivere tutti i fogli;

- a pena di inammissibilità il presente modello deve essere compilato e sottoscritto; in allegato deve essere prodotta fotocopia di un documento di identità personale del sottoscrittore ovvero in caso di proposta inviata a mezzo PEC i file inviati dovranno essere sottoscritti con firma digitale ovvero dovranno essere la scansione di documenti firmati unitamente alla scansione di un documento d’identità del sottoscrittore.