Tagete 1-2002 1
SIMULAZIONE DI UN CASO CONCRETO:
SIMULAZIONE DI UN CASO CONCRETO:
SIMULAZIONE DI UN CASO CONCRETO:
SIMULAZIONE DI UN CASO CONCRETO:
Valutazione del CTU su lesione complessa del ginocchio Valutazione del CTU su lesione complessa del ginocchio Valutazione del CTU su lesione complessa del ginocchio Valutazione del CTU su lesione complessa del ginocchio
Prof. Alessandro Chini*
L’esame del caso in discussione si presta, proprio per il tema del nostro Corso di Aggiornamento, ad alcune considerazioni su problematiche, legate, da una parte, alla corretta applicazione della semeiotica medico-legale e, dall’altra, alla valutazione del danno permanente in soggetti portatori di preesistenze in concorso od in coesistenza con il pregiudizio direttamente derivato dalle lesioni riportate nel sinistro in discussione.
Per quanto attiene una corretta applicazione della semeiotica medico-legale è da rilevare, innanzitutto, come, nella specie, non si faccia mai riferimento né alla situazione clinica, eventualmente disfunzionale, né a possibili alterazioni anatomiche, strumentalmente accertate, del ginocchio controlaterale.
E’ troppo nota l’importanza, nei distretti pari, anche ai fini dell’indagine sull’esistenza o meno di situazioni preesistenti, di un esame comparativo perché valga la pena di insistere, più di tanto, sull’argomento.
Riteniamo sufficiente, nel merito, ricordare, ad esempio, come lo studio dell’ampiezza di un’articolarità in numerosi soggetti di varia età, costituzione ed attività professionale ha permesso di fissare delle cifre medie che, se possono servire abbastanza bene come indice fisiologico indicativo, non hanno però, specialmente in campo applicativo medico- legale, valore assoluto tenuto conto che l’ampiezza del movimento di un’articolazione può variare considerevolmente anche in condizioni fisiologiche, da soggetto a soggetto.
Da qui l’inderogabile necessità di effettuare e riferire anche l’esame obiettivo dell’articolazione controlaterale.
Ritengo poi utile puntualizzare, sempre dal punto di vista della semeiotica medico-legale, la necessità di non far riferimento, soltanto o prevalentemente alle escursioni, anche se espresse in gradi, delle articolarità che caratterizzano il distretto in esame.
Occorre, infatti, anche precisare qual è il settore dell’arco di movimento limitato tenuto conto che, come noto, esiste un settore di movimento necessario (indispensabile per compiere le elementari attività motorie), uno utile (che consente di esplicare le attività legate alla vita di relazione) ed uno marginale (che viene utilizzato soltanto in certe determinate attività o professioni) posto che il loro valore percentuale, come danno biologico permanente, è progressivamente minore fino al
* Medico legale -Presidente dell’Associazione “M. Gioia”
2
settore marginale per il quale dovrebbe essere previsto, eventualmente, soltanto il riconoscimento di un eventuale pregiudizio della capacità lavorativa specifica.
A questo proposito, ricordo a me stesso che, nel ginocchio, il settore di movimento utile, che è quello di maggior interesse medico-legale per la sua importanza nella valutazione del danno biologico, si ritiene, per la flessione, normalmente compreso tra 180° e 135° (AM 150°) e, per la rotazione, tra 0° e 5° per quella interna e tra 0° e 10° per quella esterna (AM 40°).
Bisogna però poi, prendere in considerazione gli altri elementi di disfunzionalità che possono essere così importanti da far passare in seconda linea un’eventuale rigidità che potrebbe rappresentare, esclusivamente, un sintomo di un più complesso quadro che una valutazione medico-legale non può certamente ignorare.
La valutazione della efficienza funzionale infatti, per i distretti dell’apparato locomotore, comporta non soltanto un giudizio quantitativo ma anche, e soprattutto, uno qualitativo subordinato non tanto alla mobilità articolare, che è funzione dello status degli elementi anatomici che costituiscono l’articolazione, quanto alla sua motilità, subordinata all’azione dei motori neuromuscolari dell’articolazione stessa e che condiziona potenza, velocità ed abilità della prestazione.
Purtroppo, nella specie, questi parametri non sono stati indagati e, pertanto, di conseguenza, la valutazione sulla reale efficienza articolare del ginocchio interessato dall’evento lesivo non può che essere approssimativa e suscettibile di giustificate critiche.
Ritengo a questo punto necessario, come accennato all’inizio del mio intervento, affrontare anche il problema della valutazione dei casi che, con maggior frequenza si presentano all’osservazione del valutatore medico-legale e cioè della valutazione del danno di un soggetto portatore di preesistenze più o meno invalidanti; preesistenze che, oltre tutto, rappresentano un fondamentale presupposto dei quesiti che il Magistrato pone al suo Ausiliario medico-legale.
A questo proposito ricordo come il Giudicante, quanto meno a Roma, nelle Sezioni del Tribunale che trattano del danno alla persona in responsabilità civile, chieda, tra l’altro, di accertare l’esistenza o meno di preesistenze in concorso e/o in coesistenza con i postumi eventualmente accertati in rapporto causale con le lesioni riportate e, in caso affermativo, di valutare la loro incidenza sul pregiudizio obiettivato.
Orbene, situazioni preesistenti erano, nella specie, indubbiamente presenti dato che l’accertamento strumentale, praticato soltanto a distanza di circa 20 giorni dal sinistro in discussione, ha messo in evidenza, oltre ad un aumento di spessore ed ipodensità del tratto prossimale del LCA, espressione di una lesione di tipo acuto, alterazioni degenerative a carico
3
dei menischi e piccole calcificazioni nel contesto del LCM ed a livello del piatto tibiale.
La presenza di preesistenze distrettuali non può, quindi, certamente essere negata anche in considerazione del quadro clinico-disfunzionale obiettivato dove, accanto ad un cassetto di circa ½ cm. con Lackman lievemente positivo (+ - -), espressioni di una lesione del LCA, è stata obiettivata una modesta lassità in valgo, evidente nelle manovre di stress, che corrisponde all’interessamento del LCM esito di traumatismo di vecchia data così come, a microtraumatismi di vecchia data, è da scriversi, ovviamente, anche la refertata meniscosi bilaterale.
Possiamo pertanto concludere che siamo di fronte ad un meccanismo traumatico complesso (alla guida di una moto 125 veniva investito da un’auto che usciva da un parcheggio cadendo rovinosamente al suolo) che ha interessato il legamento crociato anteriore di un ginocchio sede di preesistenze interessanti i menischi, il LCM ed il piatto tibiale.
Orbene l’epicrisi del caso (ricordo che il soggetto è stato successivamente sottoposto a plastica del LCA), indipendentemente dalla valutazione dei postumi legati a questo intervento, obbliga, poiché la valutazione medico-legale del danno alla persona deve essere espressione di una comparazione tra lo stato preesistente il sinistro in discussione e la situazione allo stesso conseguente, a precisare il parametro cui occorre far riferimento e che non può essere sempre teorizzato come 100, ma che deve trovare una sua precisa connotazione nell’effettivo stato di salute della persona all’epoca immediatamente precedente l’evento che ha determinato il danno da valutare.
Appare chiaro pertanto come, nella specie, si dovrà far riferimento ad uno stato di salute che non è 100 ma una sua frazione, ed il danno alla persona, conseguente alla menomazione dall’evento in discussione, a questa frazione di 100 dovrà essere rapportato.
Ma a questo punto occorrerà precisare anche se il danno rappresenta, rispetto alla preesistenza, una coesistenza od un concorso.
In tutti questi casi, comunque, si dovrebbe applicare un coefficiente, proporzionato alla ridotta efficienza dello stato di salute preesistente, che andrà detratto (coefficiente di riduzione) od addizionato (coefficiente di maggiorazione) al valore del danno a seconda che le preesistenze siano, con lo stesso, in coesistenza od in concorso.
Appare evidente, quindi, come con l’applicazione di tale coefficiente si verrebbe a ridurre il valore percentuale dei postumi quando siano in coesistenza con preesistenti alterazioni, mentre il valore stesso verrebbe aumentato quando esista invece, tra loro, un concorso.
Sono più di dieci anni che sto tentando di individuare un tal tipo di coefficiente (la prima formula, diciamo così ufficiale, risale al 1988, epoca della prima edizione della mia Semeiotica medico-legale) ma confesso che, nell’applicazione pratica, ho dovuto constatare come la formula da me
4
proposta non corrispondeva sempre alle esigenze pratiche che si proponeva di risolvere.
Ma io continuo nei miei tentativi perché sono convinto che l’individuazione di una corretta formula che identifichi un tal tipo di coefficiente, porrebbe un limite alle spesso incomprensibili sperequazioni cui dà luogo la quantificazione del danno concausato, e potrebbe rappresentare il punto di partenza di un più avanzato ed equo sistema valutativo.
Ciò premesso, per concludere e per tornare alla valutazione del caso in discussione, considerato che le preesistenze distrettuali comportavano, per interessamento meniscale e del LCM, una riduzione della totale validità da 100 a 94 e che i postumi della ricostruzione del LCA, sufficientemente ben riuscita anche dal punto di vista funzionale, così come oggi obiettivati merita una percentualizzazione, come danno biologico, oscillante intorno al 6%, applicando, trattandosi di danni in concorso (in questo caso la mia formula sembra sia risultata utile), il coefficiente di maggiorazione ritengo che il danno biologico permanente debba essere, nel caso in discussione, fissato nella misura del 7%.
Per quanto attiene la eventuale ripercussione del danno biologico sulla capacità lavorativa specifica del periziando, anche tenuto conto che quella dichiarata di venditore ambulante comporta, ovviamente, un particolare impegno delle funzioni statica e deambulatoria, non ritengo che, considerato il profilo professionale che caratterizza questo tipo di lavoro, tipo ed entità del danno accertato possano essere considerati tali da ridurre la predetta capacità lavorativa specifica potendosi prospettare, al limite, una ripercussione sulla relativa cenestesi con conseguente riconoscimento di un modesto incremento del danno biologico o con l’appesantimento del relativo punto.
