CONTRIBUTO AI CRITERI DI VALUTAZIONE DELLA RIMBORSABILITÀ DELLE SPESE MEDICHE IN RESPONSABILITÀ CIVILE
Dr. Pasquale Pace*
Per stilare un documento relativo ai criteri di rimborsabilità delle spese mediche in responsabilità civile per la piccola traumatologia come traumi distorsivi del rachide, di spalla, di ginocchio, di caviglia, la Associazione M.Gioia e la SIMFER (Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa) che raccoglie la quasi totalità dei fisiatri italiani, hanno costituito una Commissione intersocietaria composta per la SIMFER da Carlo Cisari e Pasquale Pace e per la Ass. Gioia da Giovanni Cannavò e Luigi Mastroroberto. In questa breve relazione si espongono i criteri ispiratori del documento che vedrà la luce alla fine del 2005.
Per cominciare è difficile addentrarsi sul terreno della efficacia, testata secondo i criteri della EBM, delle terapie fisiche strumentali, di esercizio terapeutico e di massoterapia.
Un limite alla diffusione di un corretto approccio riabilitativo è dovuto alla carenza di approcci di pratica riabilitativa basati su prove di efficacia (evidence-based practice;
EBP). In effetti, le indagini e le revisioni in ambito riabilitativo richiedono una metodologia diversificata rispetto agli studi farmacologici. In particolare debbono ancora essere superate le difficoltà di valutazione riguardanti specifici trattamenti, mentre possono essere più agevoli le verifiche riguardanti il ruolo delle strutture assistenziali e di specifici operatori. Ad esempio, sono evidenti i vantaggi offerti dalle
* Direttore U.O. Medicina Riabilitativa INRCA\IRCCS Ancona. Segretario nazionale SIMFER
unità ictus a fini riabilitativi, rispetto a strutture generiche, ed i benefici ottenuti dall’apporto professionale dei terapisti occupazionali nel reinserimento a domicilio, mentre non sono disponibili valide prove di efficacia su molti trattamenti destinati al recupero motorio
Come riferimento si può prendere il DM 22\07\96 Nomenclatore tariffario delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale che, a parte alcune terapie di ultima generazione come onde d’urto e tecar terapia, è abbastanza esaustivo di quanto offre il mercato anche ricorrendo al principio della riconducibiltà.
Il successivo DPR sui LEA (Livelli Essenziali di Assistenza cioè le prestazioni minime che il SSN si impegna a garantire agli utenti su tutto il territorio nazionale) contiene un elenco di prestazioni che sono state poste al di fuori dei LEA in quanto di non provata efficacia e prescritte con inappropriatezza.
Per altre come ultrasuoni, laser, magneto e mesoterapia è stata lasciata discrezionalità alle regioni se porle a carico degli utenti o no.
Pure è difficile stabilire con precisione entro quanto tempo dalla lesione acuta è ragionevole e pertinente che esse vengano effettuate è la durata del programma riabilitativo.
Il Nomenclatore ci è di poco aiuto in quanto ci fornisce solo il numero minimo di sedute ritenute efficaci per singola tipologia di prestazione. La commissione intersocietaria è giunta alla conclusione che una soluzione appropriata al problema possa venire dall’esame dei dati pregressi.
Dal momento che la Associazione Gioia possiede un archivio di migliaia di casi, dall’esame delle medie e delle mediane è possibile estrapolare con buona approssimazione i dati di cui abbiamo bisogno anche in riferimento alla durata giornaliera e totale del programma riabilitativo : si è così visto nella grande maggioranza dei casi il paziente si sottopone a circa un’ora giornaliera di terapie riabilitative per un totale di 10\20 sedute effettuate entro 30 40 giorni dall’evento lesivo.
Anche il costo medio per seduta (in genere un’ora di trattamento) può variare notevolmente a seconda delle regioni, della tipologia di prestazione, del professionista che le eroga, della tipologia di struttura pubblica, privata accreditata, privata autorizzata, studio.
Oggi il rimborso da parte delle Compagnie assicuratrici avviene per numero di sedute effettuate e\o per giorni e\o per ore di trattamento.
Tenendo presenti i dati che emergono dalla banca dati delle compagnie è ipotizzabile giungere ad accordi con i fornitori di prestazioni per PAS (Pacchetti terapeutici semplici) in cui si fa una valutazione forfettaria della spesa e quindi del rimborso per il processo di recupero di una determinata menomazione\disabilità semplice.
Relativamente semplice è stabilire in quali strutture deve essere fornita la prestazione perché tutte le regioni hanno legiferato sulla base del DPR 14\01\97 “Requisiti minimi per la autorizzazione all’esercizio delle attività sanitarie”.
Quindi per le strutture occorre riferirsi riferirsi a quelle pubbliche e private accreditate, private autorizzate, studi privati (vedi intestazione ricevuta pagamento prestazione e\o
ticket), Centri termali autorizzati(vedi intestazione ricevuta) e infine al domicilio del paziente.
Non centri estetici, palestre, centri benessere o altro.
Per la prescrizione fare ovvio riferimento al medico con le modalità previste dai profili professionali dei professionisti non medici. La legge non prescrive il ricorso allo specialista ma è indubbio che l’intervento dello specialista fisiatra garantisce una migliore appropriatezza della prescrizione la quale è bene che non sia talmente generica da ridursi a un mero adempimento burocratico né troppo approfondita sì da ledere la autonomia professionale degli operatori della riabilitazione (Marra).
Più in particolare il fisioterapista e altri laureati operano in riferimento alla diagnosi e alle prescrizioni del medico: è quindi necessaria una diagnosi medica e una indicazione a terapie riabilitative.
Il massofisioterapista o il tecnico ortopedico operano invece su prescrizione medica e quindi è necessaria una diagnosi medica e una prescrizione puntuale, precisa e dettagliata delle terapie da eseguire o degli ausili.
Per la figura giuridica dell’operatore professionale che ha somministrato la terapia fa fede la intestazione della ricevuta in caso di prestazione presso studio privato o a domicilio. Non sono accreditate le massaggiatrici estetiche né i laureati in scienze motorie, questi ultimi se non in possesso di autorizzazione concessa sulla base di uno specifico curriculum formativo. Non sono accreditati il laureato in scienze motorie o massaggiatrici estetiche.
Una ulteriore tutela alla utenza, ai medici legali e alle compagnie di assicurazione potrebbe venire dall’inserire le condizioni di rimborsabilità e gli eventuali criteri di rimborso come clausole contrattuali nelle polizze assicurative.
La Commissione intersocietaria è dell’avviso che, al di là del mero rispetto delle prescrizioni e procedure di legge, nonché di un corretto rapporto con le Compagnie di assicurazione e del giusto diritto al risarcimento, è prevalente la tutela della salute della utenza che, specialmente nel settore della medicina assicurativa, dato il frequente ricorso al settore privato e alla propria iniziativa, rischia di trovarsi in balia di operatori non accreditati con conseguenti seri rischi per la propria incolumità.
