misfatti misfatti

IL PERCORSO DIAGNOSTICO IL PERCORSO DIAGNOSTICO - -

TERAPEUTICO NELLE IBD: fatti e TERAPEUTICO NELLE IBD: fatti e

misfatti misfatti

Dott. Marco ASTEGIANO Dott. Marco ASTEGIANO

S.C.. Gastroenterologia ed Epatologia U.

Ospedale MolinetteMolinette

3°°°° Giornate Gastro-Epatologiche Cuneesi 19-20 febbraio 2010

QUI SINE PECCATO EST PRIMUS LAPIDEM MITTAT

Fatti : Fatti :

… … e misfatti e misfatti … …

… ovvero … quanto bisognerebbe fare …

• …o non si dovrebbe fare si dovrebbe fare

• • ...almeno saper parlare ...almeno saper parlare

• • ...o per meno spiegare ...o per meno spiegare

LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON IBD

• RAPPORTO MEDICO/PAZIENTE

• DIAGNOSI

• TERAPIA

• FOLLOW UP

• TIMING CHIRURGICO

RAPPORTO MEDICO/PAZIENTE

• Tempo da dedicare per spiegare

– la malattia e le complicanze – il razionale della terapia

– la motivazione della richiesta degli esami – la motivazione del follow up

– giornali! Internet!

– le false speranze – le vere speranze

PDTA: figure coinvolte PDTA: figure coinvolte

• MMG

• LABORATORIO

• GASTROENTEROLOGO

• RADIOLOGO

• ENDOSCOPISTA

• ANATOMOPATOLOGO

… … sappiamo di cosa sappiamo di cosa parliamo e cosa

parliamo e cosa cerchiamo ?

cerchiamo ?

… … diarrea : definizione? diarrea : definizione?

Numero evacuazioni, Numero evacuazioni,

consistenza, peso..

consistenza, peso..

... variazione clinica..

... variazione clinica..

il fattore tempo il fattore tempo

• • ACUTA: ACUTA:

• • CRONICA : CRONICA :

(se ricorrente) per pi(se ricorrente) per piùù di 4 settimanedi 4 settimane

DIAGNOSI DIAGNOSI

–– ANAMNESIANAMNESI

–– ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO

•• DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA (STRUMENTALE, LABORATORIO, …(STRUMENTALE, LABORATORIO, …))

ANAMNESI ANAMNESI

• durata, esordio, gravità, sintomi (locali)‏‏‏‏

• frequenza e modalità evacuative (forma delle feci) (incontinenza)‏‏‏‏

• abitudini comportamentali ed alimentari (fibre, liquidi, orari e modalità dei pasti)‏‏‏‏

• eventi precipitanti (chirurgia, traumi, gravidanza)‏‏‏‏

• disturbi associati (urinari, sessuali)‏‏‏‏

• farmaci

• lassativi (automedicazione, fitoterapia, …)

• terapie concomitanti

NON BASTA PER FARE DIAGNOSI NON BASTA PER FARE DIAGNOSI

DIFFERENZIALE DIFFERENZIALE

ESAME OBIETTIVO ESAME OBIETTIVO

• PALPAZIONE ADDOME

• ESAME ANALE - PERINEALE

• ESPLORAZIONE RETTALE

ma con questi ma con questi

strumenti riusciamo strumenti riusciamo

a differenziare ? a differenziare ?

o siamo assordati o siamo assordati

dal rumore di dal rumore di

fondo ?

fondo ?

• • IBS IBS

• • Malassorbimento Malassorbimento

pancreopatie)‏‏

•• Farmaci Farmaci (lassativi),(lassativi), alimenti, alimenti, additivi

additivi

•• Malattia diverticolareMalattia diverticolare

•• IBDIBD

•• Parassiti, funghiParassiti, funghi

•• KK (colon, linfomi)(colon, linfomi)‏‏

•• EndocrinopatieEndocrinopatie (diabete, tiroide)(diabete, tiroide)‏‏

•• Chirurgia Chirurgia (gastrectomia, resezione (gastrectomia, resezione ileale o colica)

ileale o colica)‏‏

•• IncontinenzaIncontinenza

DIARREA DIARREA CRONICA : CRONICA :

cause frequenti cause frequenti

in MG

in MG

Le dimensioni del

problema:epidemiologia

• Le IBD non devono essere una sorpresa diagnostica

IBS-IBD

IBS: DEFINIZIONE (Roma III) IBS: DEFINIZIONE (Roma III) ‏‏‏‏ ‏‏‏‏

• DOLORE O DISCOMFORT ADDOMINALE (per almeno 12 settimane • DOLORE O DISCOMFORT ADDOMINALE (per almeno 12 settimane anche non consecutive negli ultimi 12 mesi)

anche non consecutive negli ultimi 12 mesi)‏‏‏‏‏‏‏‏

• ALMENO DUE tra:• ALMENO DUE tra:

–– attenuazione dei sintomi con l’attenuazione dei sintomi con l’evacuazioneevacuazione –– variazione nella frequenza delle evacuazionevariazione nella frequenza delle evacuazione –– variazione nella consistenza delle fecivariazione nella consistenza delle feci

• ALTRE CARATTERISTICHE:• ALTRE CARATTERISTICHE:

–– alterata frequenza / consistenza delle fecialterata frequenza / consistenza delle feci –– alterato passaggio di fecialterato passaggio di feci

–– presenza di mucopresenza di muco

–– gonfiore o tensione addominalegonfiore o tensione addominale

DISIDRATAZIONE, IPOTENSIONE, SHOCKDISIDRATAZIONE, IPOTENSIONE, SHOCK

ALTERAZIONI DEL SENSORIO, STATO ALTERAZIONI DEL SENSORIO, STATO CONFUSIONALE

CONFUSIONALE

DOLORE ADDOMINALE (LOCALIZZATO)DOLORE ADDOMINALE (LOCALIZZATO)‏‏

PERDITA DI PESO (=/> 5 % IN 6 MESI)PERDITA DI PESO (=/> 5 % IN 6 MESI)‏‏

FEBBRE, FLUSHFEBBRE, FLUSH

I SINTOMI I SINTOMI

D D ’ ’ ALLARME ALLARME

Sintomi

presenti Criteri di Roma II assenti

lungo tempo Insorgenza recente

fluttuante Storia naturale progressiva assenti Segni di allarme e

questionario sintomi

presenti presenti Altri sintomi funzionali assenti

Alta probabilità di IBS

Alto rischio di patologia organica

PREVALENZA DI MALATTIE ORGANICHE IN PAZIENTI CON

SINTOMI SUGGESTIVI PER IBS

MALATTIE

ORGANICHE IBS (%)‏‏‏‏

POPOLAZIONE GENERALE (%)‏‏‏‏

COLITI/IBD 0,51-0,98 0,3-1,2

CANCRO COLON-

RETTO 0-0,51 0,6

MALATTIE TIROIDEE 4,2 5-5-99

INFEZIONI

GASTROINTESTINALI 0-1,5 NA

MALATTIA CELIACA 3,6 0,7

INTOLLERANZA AL

LATTOSIO 38 26

DIAGNOSI DIAGNOSI

–– ANAMNESIANAMNESI

–– ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO

•• DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA (STRUMENTALE, LABORATORIO, …(STRUMENTALE, LABORATORIO, …))

DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

• I livello:

Emocromo, VES, PCR

IgA totali, anti-tTG (nei pazienti con IBS-D e IBS- mista)

Esame feci

PCR E VES

• PCR: risulta essere il marcatore più significativo nella diagnosi differenziale tra IBD e non-IBD nei pazienti con sintomatologia addominale con una Sensibilità del 50-60% nelle RCU e del 70- 100% nella MC. La Specificità è comunque scarsa.

• VES: meno rapida della PCR in salita e discesa; maggior correlazione con malattia colica rispetto alla malattia ileale

• Campione non ottenibile “a richiesta”

• Materiale “non gradito”

• Spesso deve essere ripetuto o richiede raccolte prolungate (peso fecale, grassi)‏

• Il colore è influenzato da alimenti (carne, cacao,

latte, verdure verdi, bietole) o sostanze (ferro, bario, lassativi) od esposizione all’aria.

L L ’ ’ ESAME DELLE ESAME DELLE FECI

FECI

( ( … … qualche problema qualche problema … … ) ) ‏‏‏‏ ‏‏‏‏

HbHb

GBGB

BATTERI (Salmonella, Shigella, HP, ecc.)BATTERI (Salmonella, Shigella, HP, ecc.)‏‏‏‏‏‏‏‏

PARASSITI PARASSITI (Giardia, Tenia, ecc.)(Giardia, Tenia, ecc.)‏‏‏‏‏‏‏‏

GRASSI (grassi neutri, ac. grassi)GRASSI (grassi neutri, ac. grassi)‏‏‏‏‏‏‏‏

L L ’ ’ ESAME DELLE ESAME DELLE FECI :

FECI :

cosa cerchiamo ? cosa cerchiamo ?

INDICATORI DI PATOLOGIA

INDICATORI DI PATOLOGIA

ESAMI EMATOCHIMICI

• Sebbene ci siano modeste evidenze sull'utilità dei test

ematochimici di infiammazione, in corsiderazione del loro modesto costo, la loro esecuzione può fornire un vantaggio in termini di costo beneficio come supporto alla diagnosi di IBS.

• L'esecuzione di tutti gli altri esami ematochimici (funzionalità tiroidea ecc.) e degli esami delle feci (parassitologico e

coprocoltura) non trovano indicazione senza sintomi di allarme.

• In base al riscontro di maggiore incidenza di malattia celiaca nei pazienti con sintomatologia di tipo IBS viene raccomandata

l'esecuzione dei tests per la celiachia.

DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

• II livello:

ferritina, proteine totali e QPE, sideremia, calcio, vit.B12

calprotectina

ASCA, ANCA, anticorpi antiglicani?

 indicatore di flogosi del digerente inferiore (meno per il indicatore di flogosi del digerente inferiore (meno per il superiore)

superiore)‏‏

 correla con grado di attivitàcorrela con grado di attività della flogosidella flogosi

 indicazioni possibili:indicazioni possibili:

 monitoraggio / recidive IBDmonitoraggio / recidive IBD

 diagnosi differenziale IBS / IBD (con criteri di Roma) (cutdiagnosi differenziale IBS / IBD (con criteri di Roma) (cut-off ?)-off ?)‏‏

 popolazione pediatricipopolazione pediatrici

 diverticoliti, coliti infettive (?)diverticoliti, coliti infettive (?)‏‏

CALPROTECTINA FECALE

CALPROTECTINA FECALE

COPROCOLTURA

• Non evidenza per esecuzione ordinaria

• Sovrainfezione può complicare riattivazione

di malattia

SIEROLOGIA SIEROLOGIA

• • ASCA presentano elevata specificit ASCA presentano elevata specificit à à (90%) per (90%) per MC MC

• • p p - - ANCA sono pi ANCA sono pi ù ù spesso correlati a RCU (SE 45 spesso correlati a RCU (SE 45 - - 70%, SP 80

70%, SP 80 - - 90%), pi 90%), pi ù ù rari in caso di MC (5 rari in caso di MC (5 - - 20%) 20%) ‏ ‏

• • Pattern sierologico ASCA/p Pattern sierologico ASCA/p - - ANCA potrebbe ANCA potrebbe riflettere assetto immunologico e consentire riflettere assetto immunologico e consentire

miglior definizione diagnostica MC

miglior definizione diagnostica MC - - RCU RCU

Papadakis KA, et al. Curr Gastroenterol Rep 1999;1:482-485

ANTICORPI ANTI-GLICANI

Parete cellulare di

batteri, virus, protozoi, lieviti (S. cerevisiae)

Lectina MBL

 attivazione del complemento

Mannobioside

AMCA

Parete cellulare di batteri e lieviti, esoscheletro di artropodi

CHI3L1

 facilitazione dell’adesione batterica

Chitobioside

ACCA

Parete cellulare di funghi e lieviti, avena, alghe

Dectina-1

 secrezione di TNFα

 proliferazione linfociti T

Laminaribioside

ALCA

Fonti Ligando

 risultato del legame

Antigeni Anticorpo

Dotan et al, Gastroenterology 2006

RISULTATI

PROFILO SIEROLOGICO

DEI PAZIENTI CON MALATTIA DI CROHN

• Il 46% dei pazienti con malattia di Crohn è

negativo per ASCA.

• Il 34% dei pazienti con malattia di Crohn e

ASCA negativi è

positivo per ALCA o ACCA.

CONCLUSIONI

• Titoli elevati sono associati a familiarità per MC e a MC con localizzazione ileale ed andamento più aggressivo, stenosante o penetrante

• Considerata la sensibilità molto bassa, non sono consigliati

come esami di primo livello nei quadri di dolore addominale e diarrea cronica

• Per la non invasività e il costo relativamente contenuto, se ne può proporre l’inserimento nei quadri di difficile

inquadramento, quando gli esami ematochimici e strumentali di primo livello non siano stati dirimenti.

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

• Nel sospetto clinico-laboratoristico di IBD la

procedura diagnostica di prima linea deve essere una pancolonscopia con ileoscopia retrograda.

Devono essere eseguite biopsie dell'ileo terminale e di ogni segmento colico esaminato.

• Nel caso di pz alla prima diagnosi, deve essere

fornita una documentazione completa del quadro endoscopico di tutti i settori esplorabili (dall'ultima ansa ileale al retto).

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

• La richiesta di esame istologico deve essere

accompagnata dai dati anagrafici e clinici, dalla durata della malattia e dai trattamenti intrapresi.

• Devono essere sottoposte a prelievo bioptico sia le lesioni rilevabili macroscopicamente, sia i tratti di mucosa che apparentemente sembrano indenni

(ricerca di coliti microscopiche).

• I campioni devono essere prelevati da multiple sedi, fissati immediatamente in formalina tamponata.

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

• L'ecografia intestinale ha una sensibilità dell'80- 90% come esame di screening delle IBD. Questa metodica presenta il vantaggio di non essere

invasiva ed essere a basso costo, ma è operatore- dipendente e presenta una bassa specificità nella differenziazione della RCU dagli altri processi infiammatori del colon.

• L'ecografia trans-addominale e con idrocolon ha un valore secondario nella definizione dell'estensione di malattia.

• L'eco-doppler è una tecnica complementare per definire l'attività di malattia in mani esperte.

RACCOMANDAZIONI LINEE GUIDA ECCO

• Diagnostica per immagini:

Quando non è possibile l’esame endoscopico, la

procedura diagnostica di prima linea è affidata agli esami radiologici.

L’US è sempre indicata, data l’assenza d’invasività, nella valutazione iniziale dei pazienti giovani.

Il transito o il Clisma del tenue sono le metodiche di imaging di riferimento

Nel sospetto di complicanze extra-murali, sono indicate US, TC e/o RM.

CONSIGLI DEGLI ESPERTI

• Diagnostica per immagini:

La RM ( con mdc ev o con mdc per os), data l'assenza di radiazioni, è il metodo di scelta complementare

all'endoscopia e alla biopsia per definire la sede, l'estensione e l'attività della malattia, nonchè le complicanze extramurali

CONSIGLI DEGLI ESPERTI

• Diagnostica per immagini:

Potrebbe essere ipotizzata per il futuro a breve termine una flow-chart radiologica che preveda in prima istanza l'ecografia intestinale , quindi la Entero RM e solo

prechirurgico il Rx transito o Rx clisma del tenue

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

• La endoscopia con videocapsula può essere

considerata come procedura diagnostica nei pazienti con forte sospetto clinico-laboratoristico di Crohn ileale nei quali le tradizionali indagini endoscopiche e radiologiche siano risultate negative e nei quali

siano state escluse stenosi e fistole

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

• La colonscopia virtuale è una metodica in

evoluzione; i dati finora disponibili non dimostrano un valore diagnostico nella definizione

dell'estensione della malattia sospetta o accertata.

ESAMI STRUMENTALI: QUANDO?

• Diagnosi /conferma diagnosi (entro 1 anno)

• Modificazione dei sintomi e sospetta

modificazione della diagnosi/estensione

• Sospetta insorgenza di complicanze

• Variazione clinica in funzione di variazione terapia /indicazione chirurgica

• Mancata risposta alla terapia

• Follow up per prevenzione neoplasia

CMV ED IBD

• Non chiaro il miglior metodo per la ricerca del CMV

• Sovrainfezione può complicare riattivazione di malattia

• Sicuramente va ricercato in colite severa o

refrattaria alla terapia convenzionale

VALUTAZIONE PSICOLOGICA

• Alla diagnosi

SUPPORTO PSICOLOGICO

• in età adolescenziale

• quando i sintomi siano di intensità tale da impedire di vivere una vita sociale e/o sessuale e/o lavorativa normale

•• La richiesta di un esame strumentale devLa richiesta di un esame strumentale dev’’essere guidata essere guidata dalla clinica (es. colonscopia + es. istologico)

dalla clinica (es. colonscopia + es. istologico)‏‏

•• LL’’accuratezza dellaccuratezza dell’’esame strumentale aumenta con la esame strumentale aumenta con la specificit

specificitàà della richiesta.della richiesta.

•• LL’’utilizzo utilizzo di di qualunque qualunque metodica metodica diagnostica diagnostica (soprattutto quelle invasive)

(soprattutto quelle invasive) èè subordinato al fatto che subordinato al fatto che ll’’esito determini una modificazione dellesito determini una modificazione dell’’atteggiamento atteggiamento

terapeutico, medico o chirurgico terapeutico, medico o chirurgico

MEMENTO

MEMENTO

Non esiste GOLD STANDARD diagnostico Non esiste GOLD STANDARD diagnostico

La diagnosi

La diagnosi èè la costruzione di un puzzle che talvolta la costruzione di un puzzle che talvolta diventa un rompicapo ( esami in disaccordo, esami diventa un rompicapo ( esami in disaccordo, esami

discordanti dalla clinica..) discordanti dalla clinica..)

La diagnosi deve essere confermata nel tempo La diagnosi deve essere confermata nel tempo

MEMENTO

MEMENTO

• “Prima di prescrivere un test chiedetevi se il suo risultato modificherà le vostre decisioni successive

• se il risultato NON modificherà le vostre decisioni NON prescrivete l’esame”.

“se gli esami sono normali sto bene, se sono alterati sono malato”

• Gli esami sono vissuti dal paziente, ma anche dai medici, come verità incontrovertibili, piuttosto che come strumenti per l’analisi delle possibilità

• La normalità statistica non coincide con la salute

TEACHING CATS

TO CLIMB

DIAGNOSI

QUALE TERAPIA?

• Cortisone se ragionevole certezza della diagnosi

• non 5ASA in fase di attività grave

• antibiotici?

MESALAZINA

• Dose d’attacco: 3.2 - 4.8 g/die

• Mantenimento: 2.4 - 3.2 g/die

• Compliance alla terapia in fase di mantenimento: 50%?

• Controllo tossicità: parametri epatici,

pancreatici, renali (trimestrali per il primo

anno e poi annuali)‏

MESALAZINA

• Rilasciamento ph-tempo dipendente

• Generico

• Vie di somministrazione

• Terapia combinata

• Nuove possibilità -sistema MMX:

monosomministrazione-alto dosaggio-

distribuzione uniforme

TERAPIA

• Cortisone: gioie e dolori

– dose – tempi – tapering

– latenza di risposta

– corticodipendenza/corticoresistenza

STEROIDI

• Prednisone:

– dose d’attacco 0.7 - 1 mg/Kg/die – tapering: 5 mg ogni 7-10 giorni

– tapering: dai 25 mg scalare di 2.5 mg ogni 7-10 giorni nei pazienti che hanno già eseguito un

ciclo di steroidi

STEROIDI TOPICI

• Budesonide

– 9 mg/die per 8-12 settimane, quindi 6 mg/die per almeno 6 mesi

• Beclometasone

– 10 mg/die per 8 - 12 settimane, quindi 5 mg/die per almeno 6 mesi

MC: MANTENIMENTO DELLA REMISSIONE DI MALATTIA

• La mesalazina, comunemente usata in formulazioni pH e/o tempo dipendenti in grado di essere rilasciate a

livello ileale o colico, pur presentando un minimo

vantaggio rispetto a placebo, sembra non essere efficace nel mantenimento della remissione indotta con terapia medica.

• Fra gli steroidi, solo la budesonide è risultata in grado di ritardare la recidiva, ma nella valutazione a 12 mesi non si sono riscontrate differenze rispetto al placebo.

Azatioprina (2-2,5mg/kg/die) e metotrexate (15mg/sett) sono invece efficaci nel mantenimento della remissione.

AZATIOPRINA/6MP

• Dose:

– AZA 2 mg/Kg/die – 6MP 1 mg/Kg/die

• Latenza di risposta: 8-12 settimane (6 mesi?)‏

• Controllo tossicità: pre-terapia e ogni 15 giorni per i primi 3 mesi: emocromo,

funzione pancreatica; ogni 3 mesi

funzionalità epatica

AZATIOPRINA/6MP

• Quanto tempo?

– Se risposta sostenuta almeno 3-4 anni (esperienze anche per tempi più lunghi)‏

– Se remissione per almeno 2 anni stop?‏

TIMING CHIRURGICO

• complicanze (stenosi - fistole)‏

• non risposta alla terapia

• qualità della vita

• displasia grave - adenoCa

TIMING CHIRURGICO

• paziente in buone condizioni nutrizionali

• assente/basso dosaggio steroidi

• terapia medica con “buon senso”

• esperienza chirurgo

M. Crohn:Follow-up postintervento

• Terapia di mantenimento: 5ASA formulazioni diverse per localizzzazione, Budesonide, AZA..

• Esami di laboratorio a 3-6-12 mesi nel primo anno postintervento

• Ecografia intestinale entro 1 anno

• Variazione terapia se ECT/laboratorio dimostrano recidiva

• Rivalutazione ECT dopo variazione terapia a 6-12 mesi

Protocolli e linee guida …

NON FACCIAMO COME LE

SCIMMIE !!

"Those who cannot remember the past are condemned to repeat it,"

George Santayana: Reason in Common Sense

Buon senso umilta' intelligenza

dedizione doti e classe

• IL TUTTO ACCOMPAGNATO AD UN GRANDE SENSO DELL'IRONIA

• CIAO RENZO

Ora la strada e’ più dritta o ho

ulteriormente confuso le idee?

SPERANDO CHE NON SIA

QUESTA LA REAZIONE !