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(1)

Fondo unico regionale per lo spettacolo dal vivo (L.R. 29 dicembre 2014 n. 15)

DICHIARAZIONE ATTESTANTE IL POSSESSO DEI REQUISITI SPECIFICI

TEATRO DI FIGURA E INIZIATIVE DI SPETTACOLO DAL VIVO DESTINATE AI BAMBINI E ALL’INFANZIA

Capo V Art. 18 – Regolamento 24 marzo 2016 n° 6 Spettabile

Lazio Innova S.p.A.

Via Marco Aurelio 26, a 00198 Roma

Nel caso di imprese Il/la sottoscritto/a __________________________ nato/a a ____________________________

il ___________, residente in Italia in Via ____________________ n° ___Comune _____________, CAP ________, Provincia _______________

In qualità di Legale Rappresentante / Titolare della impresa denominata _____________________________________________ Forma Giuridica _____________________

con sede legale in: Via ____________________________________ n°_________,

Comune ______________________ CAP _____ Provincia_____________, Telefono ____________

e-mail __________________________________

Iscritta al registro delle imprese di ___________________________ con il n.______________, C.F.___________________, P.IVA__________________________

Nel caso di Enti Il/la sottoscritto/a _______________________________________ nato/a a ___________________

il ______________ residente in Italia in Via ______________________________ n° ______

Comune_____________________, CAP__________, Provincia _______________________

In qualità di persona in grado di impegnare legalmente l’’Ente denominato:

_____________________ con sede legale in:

Via___________________________________________ n°_________,

Comune ____________________________ CAP__________, Provincia________________, telefono________________, e-mail___________________________, C.F. _____________________

DICHIARA

- che il numero degli spettacoli è ________________;

- che il numero di laboratori è ______________ per un totale di n.

ore____________.

Luogo e data ______________

Il Dichiarante

(2)

___________________________________

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