Brochure convegno ALNUVA Fasano, 18-19 dicembre 2015

Testo completo

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(3) Elenco Nazionale Provider ECM 434. SCHEDA DI ADESIONE AL CORSO (PENNA NERA MAIUSCOLO/STAMPATELLO) COMPILARE, FIRMARE ED INVIARE AL FAX 099 99 41 007 oppure alla mail segreteria@satacard.it. Il/. La. sottoscritto/a. ……………………………………………………………………………. nato/a a ………………………………………… Prov. (……). il ………………………... e. residente in ………………………………………Prov.(….) alla via ……………………………… Città. …………………..………. CAP. …….. C.F……………………………………………..P.IVA………………………………………... recapito tel………………………………………. cellulare……….......................................…... Username Satacard …….………………………..mail…………………………………………… PROFESSIONE…………………………… Disciplina………………….…….n iscriz albo….. Convenzionato. Libero professionista Dipendente DICHIARA. Privo di occupazione. di aver preso visione del programma,dei requisiti di partecipazione e di volersi iscrivere all’evento essere dipendente di Struttura Sanitaria, di aver ottemperato agli obblighi in materia di informativa all’Ente di appartenenza ed aver richiesto ed ottenuto l’autorizzazione a partecipare all’evento di NON essere dipendente di Struttura Sanitaria e/o di NON essere assoggettato all’obbligo di segnalazione all’Ente di appartenenza di essere Invitato dall’Azienda (indicare nominativo Sponsor)__________________________________ Titolo dell’evento. DATA. TERMINI e MODALITÀ DI ACCESSO Il richiedente dichiara di esser stato adeguatamente informato che al corso si accede mediante la presente scheda compilata obbligatoriamente in ogni suo campo e firmata, il versamento della quota di partecipazione deve essere effettuato ed esibito contestualmente alla data di iscrizione e/o invio fax L’accettazione della successiva iscrizione è subordinata ad una conferma , alla verifica dell’avvenuto pagamento della quota a saldo di partecipazione soltanto su disponibilità di posti nonchè al raggiungimento del numero minimo d’aula. Per rinunce dell’utente pervenute oltre il decimo giorno dalla data di inizio del corso non verrà restituita alcuna quota. Indicare la modalità di accesso prescelta:. ! Versamento €………………. su conto Postale n.1011239447 intestato a Satagroup srl ! Bonifico Bancario € ……………. IBAN: IT 22 K 01030 15805 000007858681 intestato a Satagroup srl (una copia deve essere inviata insieme alla presente scheda tramite fax 099 99 41 007) ! Ospite di Azienda Sponsor:......................................................................................... ! Note :…………………………………………………………………………………. Il versamento deve essere effettuato alla data di iscrizione. Non è possibile versare in contanti alla Segreteria in data inizio corso. Informativa ai sensi dell’art. 13 D. Lgs. n. 196/2003: i Suoi dati saranno trattati dalla Satagroup srl e dalle società ed enti partner con essa in rapporto di controllo ai sensi dell’art. 2359 c.c., titolare del trattamento, per evadere la Sua richiesta di partecipazione ai corsi/conferenze/certificazioni prescelte e per ricevere SMS /mail da Satagroup srl . Tutti i dati richiesti sono indispensabili per il suddetto fine. Inoltre, previo Suo consenso, i Suoi dati saranno trattati dalle titolari per finalità di attività promozionali e per indagini di mercato. Responsabile del trattamento è il Responsabile Dati presso Satagroup srl . L’elenco completo ed aggiornato delle società e persone in rapporto di controllo e collegamento ai sensi dell’art. 2359 c.c. con la Satagroup e dei responsabili è disponibile su richiesta dell’interessato telefonando allo 099 4000 493.Se non desiderate ricevere queste informazioni o che le titolari utilizzino i Suoi dati per le finalità e secondo le modalità illustrate nell’informativa barri la. casella qui a fianco. Autocertifico il possesso della professione e disciplina dichiarata ai sensi Art. 2 della Legge 4 gennaio 1968, n. 15, D. P. R. 20 ottobre 1998 n. 403; D.P.R. n. 445/00 Accetto i termini e le condizioni stabilite nel Ho preso visione del programma ed accetto espressamente le clausole riportate nelle presente modulo e nelle Informazioni generali Informazioni generali. Firma……………………… Firma…………………………………….

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