Narrazione e regolazione emotiva nell anziano ospedalizzato: un percorso di auto-narrazione durante il processo di riabilitazione

(1)

Narrazione e regolazione emotiva nell’anziano ospedalizzato: un percorso di auto-narrazione

durante il processo di riabilitazione

19 dicembre 2020

Paola Iannello

Dipartimento di Psicologia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Milano

(2)

PROBLEMI DI SALUTE LEGATI ALL’ETA’: LA FRATTURA DI FEMORE

Problemi di salute age-related sono in costante aumento

FRATTURA DI FEMORE

UNA DELLE CAUSE PIU’ RILEVANTI DI MORTALITA’ E DISABILITA’ (rischio di

morte entro l’anno dalla frattura è del 36%: Pretto et al., 2010)

COSTI PER RIABILITAZIONE A CARICO DEL SSN

(degenza media in ospedale: 19- 24 days: Marks et al., 2003)

CONSEGUENZE PSICOLOGICHE SIGNIFICATIVE

(emozioni negative, depressione, bassa auto-efficacia: Zimmerman et

al., 1999)

(3)

PERCORSO TERAPEUTICO E RIABILITATIVO

Intervento chirurgico Accesso al PS e

ricovero

Riabilitazione post-intervento in ospedale (riabilitazione dell’arto) per promuovere

l’indipendenza funzionale (attività quotidiane:

cura di sé, igiene personale, ecc.)

Dimissione

Ritorno alla propria vita pre-

intervento?

(4)

POSSIBILITA’ DI INTERVENTO

INCIDENZA DEL FENOMENO

FRATTURA DI FEMORE

CONSEGUENZE RILEVANTI

quali possibilità di intervento per

potenziare il processo di riabilitazione e

recupero?

RECUPERO FUNZIONALE E QoL

(5)

Esito della riabilitazione post-operatoria

RECUPERO FUNZIONALE E QoL

➢ resilienza (capacità dell’individuo di mantenere la propria salute mentale in risposta a eventi fortemente stressanti : Rebagliati, Sciumè, Iannello, 2016)

➢ positive affect (Fredman et al., 2006)

➢ depressione (può portare a una perdita di motivazione e di aderenza terapeutica : Gantner, 2003; Dublianin Raspovic et al., 2014)

➢ auto-efficacia percepita(Allegrante et al., 1991) FATTORI PSICOLOGICI

➢ condizioni fisiche pre-frattura (abilità funzionali)

➢ tempestività dell’intervento chirurgico (entro le prime 48 ore riduce il periodo di degenza in ospedale)

➢ co-morbidità (es. problemi neuropsichiatrici rappresentano un fattore di rischio elevato in termini di mortalità e recupero della funzionalità dell’arto: Iolascon et al., 2011)

➢ complicazioni (e.g. infezioni, delirio)

➢ fragilità (decremento delle riserve fisiologiche in maniera trasversale in tutti gli organi e sistemi che deriva dalla condizione di comorbidità è strettamente connessa a elevata mortalità post-operatoria (Sun-Wook Kim, 2014)

(6)

MEDICINA NARRATIVA

Approccio teorico e operativo che introduce nella pratica medica l’utilizzo della narrazione come strumento per dare voce al paziente, per

raccogliere e interpretare informazioni relative alla dimensione

dell’esperienza soggettiva della malattia da parte del paziente stesso (Charon, 2006)

paziente: story-telling come strumento di auto-narrazione in una logica di scambio interattivo e come possibilità di dare senso e significato (o ri-significare) l’esperienza della malattia all’interno del proprio intero percorso di vita

medico: narrazione come strumento per arricchire e ampliare la conoscenza delle condizioni psico-fisiche del paziente con l’obiettivo di prendere decisioni

diagnostiche e terapeutiche sempre più appropriate e funzionali

MEDICINA NARRATIVA

(7)

opportunità di ricostruire e inquadrare la storia della propria vita mettendo in connessione la propria vita passata con l’esperienza presente

(traumatica/stressante)e con la propria vita futura per come se la immagina e rappresenta il paziente stesso.

NARRAZIONE Malattia come:

una «disruption»,

un’interruzione nel corso della propria vita (Bury, 1982), una

transizione non-normativa (prospettiva life-span)

ripristinare l’equilibrio precedente all’evento

NARRAZIONE come strumento per esprimere e comunicare il senso di rottura e di disagio e

come strumento che possa fornire un framework per integrare la propria esperienza di dolore e smarrimento all’interno della propria storia di vita.

(8)

La narrazione autobiografica relativa a esperienze traumatiche e/o stressanti ha un effetto positivo sia sulla dimensione fisica che mentale (Pennebaker et al., 1997;

Koenig Kollas et al., 2010) NARRAZIONE E SALUTE

NARRAZIONE E SALUTE

NARRAZIONE

AUTO-BIOGRAFICA

BENESSERE

Processo di ricostruzione attiva dell’esperienza vissuta (Antonietti et al, 2014; Biassoni et al., 2005) che consente al narratore di

riorganizzare gli eventi all’interno di una trama dotata di struttura e di senso

(9)

➢ costruzione e co-costruzione di significato in un processo di interazione e scambio (Bruner, 1987) che aiuta a sviluppare la comprensione e un senso di controllo sugli eventi (Koenig Kellas et al., 2010)

➢ espressione del proprio vissuto emotivo favorisce un senso di risoluzione, consente di «lasciar andare» i propri ricordi traumatici esitando in una minore attività di ruminazione (tipica di quando eventi dolorosi non sono inseriti in un format narrativo dotato di struttura e quindi stimolano una continua attività cognitiva e affettiva allo scopo di trovare questa struttura mancante)

➢ effetti positivi in termini di riduzione del livello di dolore percepito e aumento dei livelli di benessere (Cepeda et al., 2008)

➢ miglioramento della qualità della relazione medico-paziente e aumento della compliance terapeutica (Esquibel &Bokran, 2014; Vermeire et al., 2001)

NARRAZIONE E SALUTE

(10)

STUDIO 1

AUTO-NARRAZIONE – ESPERIENZA

TRAUMATICA VARIABILI PSICOLOGICHE

(coinvolte nel processo riabilitativo):

➢ AUTOEFFICACIA

➢ DEPRESSIONE SELF-NARRATION

JOURNEY (SNJ) durante la fase di riabilitazione acuta

OBIETTIVO GENERALE

Indagare se e come la narrazione relativa alla propria esperienza possa influenzare positivamente il percorso riabilitativo

S T U D I O 1

(11)

CAMPIONE

21 patients Mean age=

79.95 SD=8.93

21 patients Mean age=79.31

SD=9.12

42 patients (30 F, 12 M) age range: 60-95 yrs

Mean age= 79.67 SD=9.03

gruppo

sperimentale

gruppo di controllo (terapie standard)

pazienti ortopedici

nella fase di riabilitazione acuta post-

intervento per frattura di femore (Gaetano Pini – Milano)

Citerio di esclusione: <30 Mini-Mental State Examination

(12)

STUDio 1: METODO MATERIALI

Geriatric Depression Scale

(GDS: Sheikh & Yesavage, 1986; Pedrabissi & Santiniello, 1991)

General Self-Efficacy scale (GSE, Sibilia et al., 1995)

Scala self-report che misura il livello di depressione (15-item- punteggio varia da 0 a 15, con punteggi maggiori di 12 indicativi di una stato di depressione)

Scala self-report che misura la percezione di autoefficacia generale (10 items , risposte su una scala likert a 4 passi - 0=completamente flaso; 3 =completamente vero).

(13)

MATERIALi

•aspettative e rappresentazioni relative alla propria vita dopo la

dimissione

• evento - frattura

• intervento chirurgico

• percorso

riabilitativo (routine ospedaliera, relazioni con altri pazienti, con medici)

•vita del paziente prima della frattura (routine giornaliera, famiglia, affetti,

hobby…)

Passato (pre-frattura) Presente (frattura,

esperienza) Futuro (post-frattura)

SELF-NARRATIVE JOURNEY (SNJ) (Iannello & Biassoni)

intervista semi-strutturata ➢ costruzione di significato in relazione all’evento

➢ integrazione dell’evento critico nella propria storia di vita

(14)

Incontro 1 –FOCUS SUL PASSATO

• PA1 – Cominciamo partendo un po’ dalla sua storia..

A-Quando e dove è nato/a?

B-Dove abita attualmente?

C-Qual è stato il suo lavoro? Fino a quando?

• PA2 – AFFETTI

Proviamo a pensare insieme ai suoi affetti.

A-Chi sono le persone più importanti della sua vita?

B-Come descriverebbe il rapporto con loro?

C-Cosa Le piace del rapporto con loro?

D-Cosa, invece, non Le piace?

• PA3 – EPISODIO DI VITA FELICE

A-Le va di raccontarmi un episodio della sua vita in cui si è sentito/a particolarmente felice?

STUDIO 1: METODO

(15)

Incontro 2 – FOCUS SUL PASSATO/PRESENTE

• PA4 – PRE-RICOVERO

Proviamo a concentrarci sulla sua vita prima del ricovero in ospedale..

A-Mi racconterebbe come era organizzata la sua giornata prima di arrivare qui in ospedale? La aiuto a ripercorrere i momenti principali..

B-Nel tempo libero cosa Le piaceva fare? Aveva degli interessi, delle passioni, degli hobby?

• PR1 – ROTTURA FEMORE

Vorrei capire un po’ meglio come Lei si è fatto/a male.

A-Dove e come è successo?

B-Cosa ha provato immediatamente?

C-Come ha reagito subito dopo l’evento? Era solo/a? Ha chiamato aiuto?

Chi ha chiamato? .

(16)

Incontro 3 – FOCUS SUL PRESENTE

• PR2 – MOMENTO DEL RICOVERO – POST OPERAZIONE Ripercorriamo insieme il momento del suo ricovero..

A-Come è arrivato/a in questa struttura? Da chi è stato/a accompagnato/a? Da chi è stato/a accolto/a? “

B-Come si sentiva al momento dell’arrivo? Si è sentito/a accolto/a oppure trascurato/a?“

C-E, in seguito, come ha vissuto il suo primo giorno in questa struttura?

D-Nutriva delle preoccupazioni particolari?

• PR3 – GIORNATA IN OSPEDALE

Vorrei mi raccontasse brevemente come si struttura la sua giornata qui..

A-Ripercorriamo insieme i momenti della sua giornata..

B-Se potesse scegliere un aggettivo che rappresenti il suo umore, qui in ospedale, quale sceglierebbe?

C-Nutre difficoltà particolari stando qui?

D-Le manca qualcosa? Se sì, cosa nello specifico?

E-Ci sono elementi, invece, che la fanno stare bene?

F-Ha pensieri ricorrenti? Se sì, quali?

(17)

Incontro 4 – FOCUS SUL PRESENTE

• PR4 – RELAZIONI CON GLI ALTRI

Focalizziamoci ora sui rapporti che intrattiene qui..

A-Che rapporto ha con la persona con cui condivide la stanza?

B-Ha fatto amicizia con altre persone che sono qui come Lei, ma non nella sua stessa stanza?

C-Che rapporto, invece, ha instaurato con i medici/infermieri?

• PR5 – CONSIGLI

A-Se dovesse dare dei consigli ad una persona che si trova nella sua stessa situazione, cosa Le direbbe?

B-Che consigli darebbe, invece, a se stesso/a? “

C-Quali sono per Lei le sue risorse/punti di forza? Quali, invece, i punti deboli?

(18)

Incontro 5- FOCUS SUL FUTURO

• FU1 – RIENTRO A CASA

Cerchiamo insieme, per quanto sia possibile, di pensare al suo futuro..

A-Provi ad immaginare il suo rientro a casa. Come lo vede?

B-Rispetto a prima del ricovero, pensa che cambierà qualcosa nella sua vita o sarà sempre la stessa?

• FU2 – SOLUZIONE Quando sarà dimesso/a..

A-Sentirà il bisogno di essere affiancato/a da qualcuno che la potrà aiutare o si sentirà autonomo/a (continuerebbe a vivere da solo/a)? “ Se avvertisse il bisogno di qualcuno..

B-A chi chiederebbe aiuto/sostegno?

C-Che ruolo avrebbero, in questi casi, le persone vicino a Lei? “

D-Se avesse una bacchetta magica, quale servizio vorrebbe avere al suo rientro a casa? Quale servizio pensa la aiuterebbe e la farebbe sentire meglio?

(19)

Past (pre-fracture) Present

(fracture experience) Future (post-fracture)

SELF-NARRATIVE JOURNEY (SNJ)

fino a 5 sessioni – 15/20 minuti

1° 2° 3° 4° 5°

2 settimane PROCEDURA

(20)

within 5 days after admission:

GDS + GSES

2 weeks in-hospital rehabilitation: physical

therapy rehabilitation + SNT

within 5 days prior to discharge:

GDS + GSES gruppo

sperimentale

GDS + GSES

2 weeks in-hospital rehabilitation: physical

therapy rehabilitation

within 5 days prior to discharge:

GDS + GSES gruppo di

controllo

PROCEDURA

(21)

Scale

Intervention group Control group

Admission Discharge Admission Discharge

M SD M SD M SD M SD

GDS ^5.18 ^2.44 ^3.59 ^2.42 ^5.05 ^2.09 ^6.38 ^3.47

GSES ^3.41 ^0.75 ^3.86 ^0.56 ^3.27 ^0.74 ^3.16 ^0.61 analisi descrittive

media di depressione e autoefficacia sono in linea con i dati riportati in letteratura (Rebagliati et al., 2016; Sciumè et al., 2018)

Nessuna differenza significativa tra gruppo sperimentale e controllo su depressione e autoefficacia prima del training

(22)

STUDIO 1: RISULTATI influenza del training su depressione e autoefficacia

MANOVA con tempo (pre e post training) come misura ripetuta e gruppo (sperimentale vs controllo) come fattore tra i soggetti su depressione e autoefficacia

➢ effetto principale del gruppo (F(1,41) = 4.66, p < .05; Wilk's Λ = .89, partial η2 = .28, observed power = .82)

➢ effetto di interazione gruppo X tempo (F(1,41) = 12.901, p < .01; Wilk's Λ = .93, partial η2 = .25, observed power = .92)

effetto di interazione gruppo X tempo su depressione

(F(1,41= 5.72, p<.05; partial η2 = .01, observed power = .84)

(23)

effetto di interazione gruppo X tempo su autoefficacia

(F(1,41= 3.74, p<05; partial η2 = .14, observed power = .82)

(24)

<

depression

STUDIO 1: CONCLUSIONI

>

autoefficacia percepita

Verificare l’efficacia del training su alcune dimensioni psicologiche cruciali del percorso di riabilitazione

SELF-NARRATION JOURNEY

(25)

AUTO-NARRAZIONE

VARIABILI PSICOLOGICHE

➢ AUTOEFFICACIA

➢ DEPRESSIONE SELF-NARRATION

JOURNEY (SNJ) durante

riabilitazione fase acuta

OUTCOME FUNZIONALE:

➢ LIVELLO DI INDIPENDENZ

A NELLE ATTIVITA’

QUOTIDIANE

STUDIO 1 STUDIO 2

(26)

STUDIO 2: METODO CAMPIONE

20 patients Mean age=

80.00 SD=7.19

20 patients Mean age=80.25

SD=7.20

40 patients (30 F, 10 M) age range: 68-92 yrs

Mean age= 80.12 SD=7.09

gruppo sperimentale

gruppo di controlllo

criterio di esclusione: <30 Mini-Mental State Examination pazienti ortopedici d

nella fase di riabilitazione acuta post-

intervento per frattura di femore (Gaetano Pini – Milano)

(27)

Geriatric Depression Scale (GDS: Sheikh & Yesavage, 1986;

Pedrabissi & Santiniello, 1991) General Self-Efficacy scale

(GSE, Sibilia et al., 1995)

Psychological Well-Being scales (PWB, Ryff, 1989; Ruini et al., 2003)

84 items – 6 dimensioni del benessere psicologico Autonomy - individual sense of self-determination

Environm. Mastery - capacity to manage effectively one’s life Personal Growth - sense of development as a person

Positive Relations with Others - quality relations with others Purpose in Life - conviction that one’s life is purposeful

Self-Acceptance- positive evaluation of oneself

Barthel Activities of Daily Living Index

(BI, Mahoney & Barthel, 1965) 10-item per misurare l’indipendenza funzioanle nel dominio della cura di sé e della mobilità (e.g. feeding, dressing, toilet transfer) Each item is rated in terms of whether the patient can perform the task independently, with some assistance, or is dependent on help (0 = unable to perform the task, 5 = help needed, 10 = independent). Higher scores mean greater independence

(28)

GDS + GSES + BI + PWB

2 weeks in-hospital rehabilitation:

physical therapy rehabilitation +

SNT

within 5 days prior to discharge:

GDS + GSES + BI

gruppo sperimentale

GDS + GSES + BI + PWB

2 weeks in-hospital rehabilitation:

physical therapy rehabilitation

within 5 days prior to discharge:

GDS + GSES + BI

gruppo di controllo

PROCEDURA

(29)

T-tests per campioni indipendenti su tutte le dimensioni del benessere psicologico

➢ Autonomy: t = 1.65, p = .11

➢ Environmental Mastery: t = 0.83, p = .41

➢ Personal Growth: t = 0.76, p = .45

➢ Positive Relations with Others: t = 0.99, p = .33

➢ Purpose in Life: t = 1.42, p = .17

➢ Self-Acceptance: t = 0.51, p = .62

benessere psicologico pre-training gruppo sperimentale gruppo di controllo

nessuna differenza tra i gruppi

(30)

STUDIO 2: RISULTATI

modello di regressione per testare l’influenza dei diversi fattori su indice di autonomia

età

BI pre-training

gruppo (sperimentale vs controllo)

depressione autoefficacia

first block

second block third block

∆ BI post-training

(31)

PREDITTORI ß

1. età -.33 (p = .056)

2. BI pre-training -.51 (p < .005)

3. gruppo -.25 (p = .060)

4. Depressione -.38 (p < .05)

5. autoefficacia .30 (p<.05)

First block (demographic/physical variables): R² = 0.122; F(2,39) = 5.27, p < .05 After entering the second block (group): R² = 0.250; F(3,39) = 3.59, p < .05

After entering the third block (depression/self-efficacy): R² = 0.47; F(7,39) = 4.04, p < .005

(32)

STUDIO 2: CONCLUSIONI

verificare l’influenza dell’auto-narrazione sul recupero funzionale

SELF-NARRATION JOURNEY

DEPRESSIONE AUTOEFFICACIA

OUTCOME FUNZIONALE

(33)

narrazione rappresenta uno strumento per ricostruire l’esperienza della malattia, consentendo al paziente di inserire l’evento traumatico

all’interno della propria storia di vita e mettendo in relazione tra loro gli eventi della propria vita. Questo probabilmente porta a un aumento di autoefficacia percepita dal paziente

SNJ è uno strumento snello e flessibile che può:

- contribuire allo sviluppo di una medicina personalizzata, basata sull’esperienza soggettiva del singolo paziente

- essere facilmente adattato ad altri target (differenti per età o patologia)

narrazione consente al paziente di esprimere le proprie emozioni e

attribuire un significato alla propria esperienza

(34)

(35)

training narrativo integrato con la dimensione della regolazione emotiva aspetto da esplorare e potenziare in maniera specifica

capacità implica l’utilizzo di diverse strategie cognitive e comportamentali che rendono l’esperienza emotiva funzionale e bilanciata (Gross, 2015; Webb et al., 2012) in risposta a eventi stressanti (Garnefski et al., 2001)

strategie funzionali e disfunzionali

(36)

L’evento

“frattura”

Primo incontro

Strategie di regolazione emotiva:

quali sono in atto e quali sarebbero

possibili Secondo incontro

“Ce la si può fare”: il passato

me lo insegna

Terzo incontro

Il percorso di riabilitazione Quarto incontro

Il rientro a casa

Quinto incontro

Il futuro che mi aspetta Sesto incontro

STRUTTURA DEL TRAINING

TRAINING NARRATIVO DI REGOLAZIONE EMOTIVA

(37)

EVENTO FRATTURA

focus sull’evento frattura e sulle emozioni connesse

(38)

TRAINING

STRATEGIE DI REGOLAZIONE EMOTIVA: QUALI SONO IN ATTO E QUALI POSSIBILI focus sulle strategie utilizzate abitualmente e sulle strategie possibili

(39)

CE LA SI PUA’ FARE, IL PASSATO ME LO INSEGNA focus sulle strategie di successo utilizzate in passato

(40)

TRAINING

IL PERCORSO DI RIABILITAZIONE

focus sul percorso di riabilitazione: difficoltà/frustrazioni e conquiste

(41)

IL RIENTRO A CASA

focus sul ritorno alla propria vita «precedente»: elementi critici/paure e risorse

(42)

TRAINING

IL FUTURO CHE MI ASPETTA

focus sul proprio percorso fatto e sguardo al futuro

(43)

Questionari Self- report

General Self- efficacy Scale (Schwarzer & Jerusalem,

1995; Sibilia, Schwarzer

& Jerusalem, 1995)

Geriatric Depression Scale

(Yesavage et al., 1983;

Versione italiana:

Pedrabissi e Santinello, 1991)

Flourishing Scale

(Diener et al., 2010;

Versione italiana: Di Fabio, 2016a)

Cognitive Emotion Regulation Questionnaire

(Garnefski et al., 2001;

Versione italiana: Balzarotti et al., 2016)

(44)

Gruppo sperimentale 55 soggetti

interpellati

Gruppo di controllo

26 soggetti rifiutano 5 soggetti drop out

16 soggetti

Età media = 82,9 DS = 9,00; 87% F

8 soggetti

Età media = 79,2 DS = 7,78; 63% F

GRUPPO

10 soggetti compilano questionari iniziali

!

CAMPIONE

(45)

-3,00 -2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Z (totale) Z (training)

Z (controllo) Z (non partecipanti)

1 = Rivalutazione positiva 2 = Positive refocus

3 = Pianificazione

4 = Putting into perspective 5 = Accettazione

6 = Catastrofizzazione 7 = Ruminazione

8 = Autocolpevolizzazione 9 = Colpevolizzare altri

QUALI STRATEGIE (PRE)

(46)

o Se confrontati con un campione di soggetti anziani italiani di

riferimento che non hanno subito una frattura del femore (N = 65), gli anziani del presente studio si collocano nella media per l’uso delle strategie di regolazione emotiva.

o Fanno eccezione la pianificazione (usata meno dal gruppo di non partecipanti) e l’accettazione, usata più frequentemente da tutti i gruppi.

o Accettazione: Natura ambigua: Funzionale poiché ha una funzione adattativa («accetto l’evento accaduto»); disfunzionale poiché può essere ricondotta ad una rassegnazione passiva.

RISULTATI

QUALI STRATEGIE (PRE)

(47)

Geriatric Depression Scale

F(1,20) = 1.33, p = .263

Anche se la variazione non risulta significativa, i punteggi di

depressione tendono a scendere nel gruppo training e salire nel gruppo di controllo.

0 2 4 6 8 10

PRE POST

Gruppo training Gruppo controllo

CONFRONTO PRE E POST

(48)

FLOURISHING Scale

F(1,20) = 8.08, p = .010

I punteggi di benessere psicologico tendono a salire nel gruppo training e scendere nel gruppo di controllo.

Tale variazione risulta significativa.

40 42 44 46 48 50

PRE POST

RISULTATI

(49)

SELF-EFFICACY Scale

F(1,20) = 26.24, p = .000

I punteggi di autoefficacia tendono a salire significativamente in entrambi i gruppi.

24 25 26 27 28 29 30

PRE POST

(50)

Frattura: evento improvviso e accidentale;

Manifestazione negativa senilità

Paura di cadere Bisogno di supporto e incoraggiamento da parte dello staff medico

e di amici e familiari

Paura e incertezza riguardo il rientro a casa Sfiducia verso

il proprio corpo

Volontà di riguadagnare l’indipendenza

RISULTATI

I VISSUTI EMOTIVI

(51)

narrazione può essere utilizzata come strumento di transizione alla «nuova vita» dopo la dimissione dall’ospedale: l’opportunità di essere supportati (anche dopo la

dimissione) nel processo di auto-narrazione potrebbe aiutare a gestire il vissuto

emotivo di isolamento e potrebbe favorire il processo di re-integrazione e inclusione sociale.

La sfida della medicina territoriale in ottica di «continuità assistenziale» all’interno di un approccio di cura integrato (ospedale & servizi territoriali).

coinvolgimento diretto del personale ospedaliero (programmi di formazione specifici per potenziare competenze narrative/comunicative)