COMUNE DI POLESINE ZIBELLO Provincia di Parma

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COMUNE DI POLESINE ZIBELLO

Provincia di Parma

Via Matteotti n.10

43016 Polesine Zibello (PR) - P.IVA: 02781180340 e-mail: [email protected] Pec: [email protected]

RICHIESTA DI ACCESSO ALLE MISURE URGENTI DI SOLIDARIETA’ ALIMENTARE E DI SOSTEGNO PER IL PAGAMENTO DI UTENZE/CANONE DI LOCAZIONE

AUTODICHIARAZIONE

ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

Il/la sottoscritto/a_______________________________________________________________

nato/a a ___________________________________ il ______/______/____________________

Codice Fiscale:__________________________________________

residente a Polesine Zibello in via/piazza

____________________________________________________________________n________

Recapiti:

-telefono/cellulare (obbligatorio)__________________________________________________

-indirizzo mail/PEC:(obbligatorio) ________________________________________________

RICHIEDE

(BARRARE UNA SOLA CASELLA)

□

BUONI SPESA (prodotti alimentari e di prima necessità)

□

CONTRIBUTO LOCAZIONE

□

CONTRIBUTO UTENZE (energia elettrica, acqua, gas)

□

CONTRIBUTO LOCAZIONE e

CONTRIBUTO UTENZE (energia elettrica, acqua, gas)

Consapevole delle conseguenze, anche penali, previste dagli artt.75 e 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e dall’ art. 495 del Codice Penale in caso di dichiarazioni mendaci,

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DICHIARA

1. che il proprio NUCLEO FAMILIARE (nucleo anagrafico) è composto da n. __________

persone, così come segue:

COGNOME NOME DATA E LUOGO DI

NASCITA

RAPPORTO DI PARENTELA

ATTIVITA’

OCCUPAZIONALE RICHIEDENTE

2. che il proprio nucleo familiare (selezionare l’opzione che interessa):

 ha subito una perdita di entrate reddituali in conseguenza della cessazione/riduzione obbligatoria dell’attività produttiva in base ai D.P.C.M. ed alle altre disposizioni contro l’epidemia da Covid-19, come di seguito specificato:

________________________________________________________________________

 ha subito una perdita di entrate reddituali in conseguenza di licenziamento (a causa della chiusura o della limitazione delle attività dovuta alle disposizioni contro l’epidemia da Covid-19) di uno dei componenti, come di seguito specificato:

________________________________________________________________________

 ha subito una perdita di entrate reddituali derivante dalla sospensione delle indennità di tirocinio/borse lavoro in relazione all’emergenza sanitaria da Covid-19, come di seguito specificato:

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

 versa in stato di bisogno.

3. che il proprio nucleo familiare percepisce nell’anno in corso i seguenti CONTRIBUTI/FORME DI SOSTEGNO PUBBLICO AL REDDITO (ad es. NASPI, Reddito di cittadinanza, Reddito di emergenza, contributi da parte del Servizio Sociale, ecc.):

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✓ __________________________ PER COMPLESSIVI EURO ___________________

4. Che il proprio nucleo familiare E’/ NON E’ in carico al Servizio Sociale;

5. Che il codice IBAN indicato nell’allegato alla presente istanza al fine dell’accredito del contributo locazione /utenze è intestato a:_________________________________________

Presso la banca _________________________________________________________________

Agenzia______________________________________

6. DI IMPEGNARSI A CONSEGNARE AL SETTORE SERVIZI ALLA PERSONA DEL COMUNE DI POLESINE ZIBELLO (QUALORA SIA BARRATA L’OPZIONE CORRISPONDENTE) L’ATTESTAZIONE DI AVVENUTO PAGAMENTO DELLE UTENZE E/O DEL CANONE DI LOCAZIONE ENTRO 20 GIORNI DAL RICEVIMENTO DEL CONTRIBUTO, consapevole che, in caso di mancata presentazione dell’/delle attestazione/i, il Comune potrà disporre il recupero della somma corrisposta.

7. DI ESSERE CONSAPEVOLE che gli importi corrisposti dal Comune di Polesine Zibello a titolo di buoni spesa (QUALORA SIA BARRATA L’OPZIONE CORRISPONDENTE) possono essere utilizzati esclusivamente negli esercizi commerciali compresi nell’elenco pubblicato sul sito istituzionale del Comune di Polesine Zibello per l’acquisto di generi alimentari (ad esclusione di alcolici e superalcolici), prodotti per la cura della persona (profumi esclusi), prodotti per la prima infanzia (pannolini, omogeneizzati, ecc) e prodotti per la pulizia della casa (detersivi per piatti, per pavimenti ecc) e di impegnarsi a conservare tutti gli scontrini fiscali relativi agli articoli acquistati presso i suddetti esercizi commerciali al fine della loro esibizione durante i controlli che l’Ente erogatore potrà effettuare, mirati a verificare il corretto utilizzo dei buoni spesa. In caso di mancata corrispondenza tra gli articoli acquistati e le finalità del presente contributo, il Comune potrà disporre il recupero della somma ed escludere il richiedente da successivi benefici pubblici.

DICHIARA altresì di:

- aver preso visione dell’AVVISO PUBBLICO PER L’ADOZIONE DI MISURE URGENTI DI SOLIDARIETÀ ALIMENTARE E DI SOSTEGNO ALLE FAMIGLIE PER IL PAGAMENTO DEI CANONI DI LOCAZIONE E DELLE UTENZE DOMESTICHE del Comune di Polesine Zibello, a cui la presente istanza si riferisce;

- essere consapevole che il Comune si riserva la facoltà di effettuare controlli, in ogni momento, secondo le modalità previste dagli artt. 71 e successivi del DPR 445/2000 e da ogni altra legge speciale in materia, oltre che da eventuale specifica regolamentazione comunale. L’attività di controllo viene svolta consultando direttamente gli archivi di Amministrazioni (che certificano dati inerenti alla condizione economico-patrimoniale del nucleo familiare relativamente al quale sono state sottoscritte le dichiarazioni sostitutive).

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Il controllo formale sulle dichiarazioni sarà attivato con le informazioni contenute nelle banche dati cui il Comune ha accesso (anagrafe, tributi, polizia municipale, catasto, Enti erogatori prestazioni pensionistiche, Agenzia delle Entrate ecc.). Il Comune si riserva inoltre di effettuare segnalazioni alla Guardia di Finanza – al fine di ulteriori accertamenti – delle posizioni ritenute inattendibili e segnalazioni all’Agenzia delle Entrate.

ALLEGA:

1) ATTESTAZIONE ISEE IN CORSO DI VALIDITÀ;

2) COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ:

3) COPIA DEL CONTRATTO DI LOCAZIONE RELATIVO ALL’ABITAZIONE DI RESIDENZA (QUALORA SIA BARRATA L’OPZIONE CORRISPONDENTE);

4) COPIA DELLE UTENZE (energia elettrica, acqua, gas) NON SALDATE RELATIVE ALL’ABITAZIONE DI RESIDENZA (QUALORA SIA BARRATA L’OPZIONE CORRISPONDENTE);

5) CODICE IBAN PER ACCREDITO CONTRIBUTO (QUALORA SIA BARRATA UN’OPZIONE DIFFERENTE DAL BUONO SPESA).

DICHIARA

di avere preso visione dell’informativa ai sensi del Regolamento U.E. 2016/679 sotto riportata ed esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali.

Data ____________

Firma____________________________

INFORMATIVA AI SENSI DEL REGOLAMENTO U.E. 2016/679

In osservanza di quanto disposto dall'articolo 13 del Regolamento U.E. 2016/679, il Comune di Polesine Zibello fornisce le seguenti informazioni agli utenti in merito all’utilizzo dei dati personali. Il titolare del trattamento è il Comune di Polesine Zibello. Il Titolare tratta i dati personali, qualificabili come qualsiasi informazione riguardante una persona fisica identificata o identificabile, mediante una o più operazioni, compiute con o senza l’ausilio di processi automatizzati e applicate a dati personali o insiemi di dati personali, come la raccolta, la registrazione, l’organizzazione, la strutturazione, la conservazione, l’adattamento o la modifica, l’estrazione, la consultazione, l’uso, la comunicazione mediante trasmissione, diffusione o qualsiasi altra forma di messa a disposizione, il raffronto o l’interconnessione, la limitazione, la cancellazione o la distruzione. A norma dell'art. 6 del Regolamento U.E. 2016/679 il trattamento è lecito solo se ricorre una delle seguenti condizioni:

a) l’interessato ha espresso il consenso al trattamento dei propri dati personali per una o più specifiche finalità;

b) il trattamento è necessario all’esecuzione di un contratto di cui l’interessato è parte o all’esecuzione di misure precontrattuali adottate su richiesta dello stesso;

c) il trattamento è necessario per adempiere un obbligo legale al quale è soggetto il titolare del trattamento;

d) il trattamento è necessario per la salvaguardia degli interessi vitali dell’interessato o di un’altra persona fisica;

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e) il trattamento è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento;

f) il trattamento è necessario per il perseguimento del legittimo interesse del titolare del trattamento o di terzi, a condizione che non prevalgano gli interessi o i diritti e le libertà fondamentali dell’interessato che richiedono la protezione dei dati personali, in particolare se l’interessato è un minore. I dati personali sono trattati secondo le specifiche finalità previste dai singoli procedimenti amministrativi. La finalità del trattamento è definita dalle fonti normative che disciplinano i singoli procedimenti. Il Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile competente del settore specifico e/o tematico al quale si riferiscono le informazioni, le pubblicazioni ed ogni altro dato, secondo gli atti di organizzazione vigenti. I dati personali acquisiti saranno conservati per un periodo di tempo strettamente necessario allo svolgimento delle funzioni istituzionali e dei procedimenti e per il rispetto delle norme previste dalla normativa vigente per la conservazione degli atti e dei documenti della P.A. ai fini archivistici. L'interessato ha diritto di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai propri dati personali e la loro eventuale rettifica, la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento dei dati che lo riguardano e di opporsi al loro trattamento. L' interessato ha altresì il diritto alla portabilità dei dati. L'interessato ha sempre diritto alla revoca del consenso prestato. In questo ultimo caso, la revoca del consenso al trattamento dei dati da parte dell'interessato non pregiudica la liceità dei trattamenti effettuati fino alla revoca. L'interessato ha facoltà di proporre reclamo all'autorità di controllo come da previsione normativa ex art. 13, paragrafo 2, lettera d, del Regolamento U.E. 2016/679. Il Titolare del trattamento deve informare l'interessato se la comunicazione dei dati è richiesta dalla legge e delle possibili conseguenze per la mancata comunicazione di tali dati. (art. 13, paragrafo 2, lettera e Regolamento U.E. 2016/679).