Allegato 1 - Modello domanda di partecipazione gara
Procedura aperta per l’affidamento dei servizi assicurativi
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE
(da inserire nella busta A – "documentazione amministrativa")
Spett.le
Università degli Studi di Napoli
“Parthenope”
OGGETTO: Procedura aperta per l’affidamento dei servizi assicurativi periodo 31.05.2018 - 31.05.2023 – CIG ………... LOTTO………
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________
Nato/a _____________________________________________________ il _________________________
Residente in _______________________________ Via/Piazza ____________________________ n. _____
Codice Fiscale __________________________________________________________________________
in qualità di legale rappresentante / procuratore fornito dei poteri necessari dell’impresa offerente
______________________________________________________________________________________
con sede in Via/Piazza ___________________________________________________________________
CAP __________________ Comune ___________________________________________ Prov. (_______) Partita IVA _____________________________________________________
Telefono ______________________ Fax ________________ e-mail _______________________________
pec _____________________________________________________________________
CHIEDE
di partecipare alla procedura per l’affidamento dei servizi assicurativi in oggetto IN QUALITA’ DI
partecipante singola
consorzio stabile ………
consorzio ordinario……….
costituito costituendo
consorzio fra soc. coop. di produzione e lavoro o fra imprese artigiane ………..
raggruppamento temporaneo fra ……… (mandante) e
……….. (mandataria) costituito
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costituendo
coassicurazione in qualità di delegataria
delegante
per i seguenti lottO/I:
□ LOTTO 1 - Danni al patrimonio
□ LOTTO 2 - R.C.T.O.
□ LOTTO 3 - Infortuni
□ LOTTO 4 - ARD - Danni ai veicoli dei dipendenti
E
A tale fine, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di
dichiarazioni mendaci e/o di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del DPR n.445/2000, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e
consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione questa Impresa decadrà dai benefici e dalle autorizzazioni per le quali la stessa dichiarazione è stata rilasciata, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, ad integrazione di quanto riportato nell’Allegato DGUE
DICHIARA
-che non sussistono cause di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e che nei confronti dei soggetti di seguito elencati nonché nei confronti dei soggetti cessati - della cui situazione giuridica il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza ai sensi dell’articolo 47, comma 2, del d.P.R. n. 445 del 2000, assumendone le relative responsabilità –non sussistono le condizioni di cui all’art. 80, comma 1 e 2 del dlgs 50/2016 del D. Lgs. 50/20161:
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•1Il titolare e il direttore tecnico, se si tratta di imprese individuali;
• i soci e il direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo;
• i soci accomandatari e il direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice;
• i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali dei membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti dei poteri di rappresentanza, direzione o controllo, direttore tecnico, socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta di altro tipo di società o consorzio, cessati nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando, come anche da comunicato dell’8.11./2017 Anac.
• il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si
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- dichiara di essere in possesso, dell’autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze ai sensi (art. 37 del d.l. 3 maggio 2010 n. 78 conv.
in l. 122/2010) oppure della domanda di autorizzazione presentata ai sensi dell’art. 1 comma 3 del DM 14 dicembre 2010.(tale dichiarazione deve essere resa solo se l’ operatore economico ha sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. black list di cui al decreto del Ministro delle finanze del 4 maggio 1999 e al decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21 novembre 2001)
che non partecipa al medesimo lotto in più di un raggruppamento o riparto di coassicurazione ovvero di non partecipare al medesimo lotto anche in forma individuale qualora abbia partecipato allo stesso lotto in forma di raggruppamento o in riparto di coassicurazione;
-che la persona firmataria dell'offerta non condivide, ancorché autonomamente, detto potere con altro soggetto legittimato a presentare offerta per conto di altra impresa partecipante a questa gara;
- che è piena conoscenza delle disposizioni di cui alla documentazione di gara e di approvarne incondizionatamente il contenuto;
-di accettare integralmente il/i capitolato/i speciale/i del/i lotto/i per il/i quale/i intende presentare offerta;
- di impegnarsi a fornire, un’informativa circa i sinistri denunciati, secondo le modalità riportate nei capitolati speciali di polizza;
- che il concorrente si obbliga al rispetto dei contratti collettivi nazionali di lavoro, degli accordi sindacali integrativi, delle norme sulla sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro, degli adempimenti di legge nei confronti di lavoratori dipendenti e/o dei soci nel rispetto delle norme vigenti;
- che il concorrente si impegna, in caso di aggiudicazione, ad assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla Legge n. 136/2010;
- che il concorrente autorizza l’invio di tutte le comunicazioni attinenti la presente gara al seguente indirizzo di PEC_________________________________________________;
- di acconsentire, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003, al trattamento dei propri dati esclusivamente ai fini della gara e per la stipulazione dell’eventuale polizza.
- di aver preso integrale visione ed accettazione delle clausole contenute nel Protocollo di Legalità siglato il 15.10.2007 dall’Università con la Prefettura di Napoli, impegnandosi in particolare all’osservanza delle seguenti clausole :
Clausola n. 1
La sottoscritta impresa dichiara di essere a conoscenza di tutte le norme pattizie di cui al protocollo di legalità sottoscritto nell’anno 2007 dalla stazione appaltante con la prefettura di Napoli, tra l’altro consultabili al sito www.utgnapoli.it e che qui si intendono integralmente riportate e di accettarne incondizionatamente il contenuto e gli effetti.
Clausola n. 2
La sottoscritta impresa si impegna a denunciare immediatamente alle forze di polizia o all’autorità
giudiziaria ogni illecita richiesta di denaro prestazione o altra utilità ovvero offerta di protezione nei confronti dell’imprenditore, degli eventuali componenti la compagine sociale o dei rispettivi familiari (richiesta di
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tangenti, pressioni per indirizzare l’assunzione di personale o l’affidamento di lavorazioni, forniture o servizi a determinate imprese danneggiamenti, furti di beni personali o di cantiere.
Clausola n. 3
La sottoscritta impresa si impegna a segnalare alla prefettura l’avvenuta formalizzazione della denuncia di cui alla precedente clausola 2 e ciò al fine di consentire nell’immediato da parte dell’autorità di pubblica sicurezza l’attivazione di ogni conseguente iniziativa.
Clausola n. 4
La sottoscritta impresa dichiara di conoscere ed accettare la clausola espressa che prevede la risoluzione immediata ed automatica del contratto ovvero la revoca dell’autorizzazione al subappalto o subcontratto qualora dovessero essere comunicate dalla prefettura successivamente alla stipula del contratto o subcontratto, informazioni interdittive di cui art. 10 del dpr. 252/98 ovvero la sussistenza di ipotesi di collegamento formale e/ sostanziale o di accordi con altre imprese partecipanti alle procedure concorsuali di interesse. Qualora il contratto sia stato stipulato nelle more dell’acquisizione del prefetto sarà applicata a carico dell’impresa oggetto dell’informativa interdittiva successiva, anche una penale nella misura del 10%
del valore del contratto ovvero, qualora lo stesso non sia determinato o determinabile , una penale pari al valore
delle prestazioni al momento eseguite; Le predette penali saranno applicate mediante automatica detrazione da parte della stazione appaltante del relativo importo dalle somme dovute all’impresa in relazione alla prima erogazione utile.
Clausola n. 5
La sottoscritta impresa dichiara di conoscere e di accettare la clausola risolutiva espressa che prevede la risoluzione immediata ed automatica del contratto ovvero la revoca dell’autorizzazione
al subappalto o subcontratto, in caso di grave e reiterato inadempimento alle disposizioni in materia di collocamento, igiene e sicurezza sul lavoro anche con riguardo alla nomina del responsabile della sicurezza e di tutela dei lavoratori in materia contrattuale e sindacale.
Clausola n. 6
La sottoscritta impresa dichiara altresì di essere a conoscenza del divieto per la stazione appaltante di autorizzare subappalti a favore delle imprese partecipanti alla gara e non risultanti
aggiudicatarie , salvo le ipotesi di lavorazioni altamente specialistiche.
Clausola n. 7
La sottoscritta impresa dichiara di conoscere e accettare la clausola risolutiva espressa che prevede la risoluzione immediata ed automatica del contratto ovvero la revoca dell’autorizzazione al subappalto o al subcontratto nonché l’applicazione di una penale a titolo di liquidazione dei danni – salvo comunque il maggior danno – nella misura del 10 % del valore del contratto o quando lo stesso non sia determinato o determinabile delle prestazioni al momento eseguite , qualora venga effettuata una movimentazione finanziaria (in entrata o in uscita) senza avvalersi degli intermediari di cui al decreto legge 143/91.
Clausola n. 8
La sottoscritta impresa dichiara di conoscere ed accettare l’obbligo di effettuare gli incassi e i pagamenti di importo superiore ai 3000 euro , relativi ai contratti di cui al presente protocollo attraverso conti dedicati
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di tale obbligo,senza giustificato motivo , la stazione appaltante applicherà una penale nella misura del 10 % del valore di ogni singola movimentazione finanziaria cui la violazione si riferisce detraendo automaticamente l’importo dalle somme dovute in relazione alla prima erogazione utile.”
Si puntualizza che la versione integrale ed ufficiale del Protocollo di Legalità siglato in data 15.10.2007 con la Prefettura di Napoli è quella pubblicata sul sito internet dell’Università.
- di aver ottemperato al versamento della contribuzione come indicata all'Anac,
- di accettare il fatto che, nei rapporti fra l’Impresa e l’Università, fanno fede solo le comunicazioni intercorse in lingua italiana e che, in caso di aggiudicazione, l’Impresa dovrà farsi carico di sostenere gli oneri di traduzione autentica della documentazione prodotta a dimostrazione delle autocertificazioni contenute nell’istanza di partecipazione alla gara;
- non aver concluso alcun contratto di lavoro subordinato o autonomo, né attribuito incarichi ad ex dipendenti o incaricati dell’Università che abbiano esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della medesima Università, nei tre anni successivi alla cessazione del rapporto di lavoro, ai sensi dell’art. 53 comma 16 ter del 165/2001( allegato Mod. Revolving doors / Pantouflage )
- di aver sottoscritto il Patto di integrità di cui al modello allegato.
- aa) di accettare il fatto che, nei rapporti fra l’Impresa e l’Università, fanno fede solo le comunicazioni intercorse in lingua italiana e che, in caso di aggiudicazione, l’Impresa dovrà farsi carico di sostenere gli oneri di traduzione autentica della documentazione prodotta a dimostrazione delle autocertificazioni contenute nell’istanza di partecipazione alla gara;
bb)dichiara di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice;
cc)autorizza qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara oppure dd)non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. (Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell’art. 53, comma 5, lett. a), del Codice in mancanza la stazione appaltante darà corso agli atti di accesso.);
ee)attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo.
ff) Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267
il concorrente indica, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare ………… rilasciati dal Tribunale di ……… nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento
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non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267.
gg)di impegnarsi a individuare il soggetto incaricato del trattamento dei dati personali e a comunicarne il nominativo all’Università prima della sottoscrizione del contratto;
hh) che il proprio Responsabile del servizio, di cui al Capitolato, parla correntemente la lingua italiana;
ii) che, nei cinque anni antecedenti la presente gara, nessun contratto stipulato fra l’Impresa (sia quale Impresa singola, sia quale facente parte di un raggruppamento) e l’Università per l’esecuzione di un servizio analogo a quello oggetto del presente appalto è stato risolto, ai sensi degli artt. 1456 e segg. del Codice Civile, per reiterate violazioni di norme di legge, regolamento e clausole contrattuali, tali da compromettere la regolarità del servizio;
ll) indicare l’indirizzo pec al quale saranno inviate tutte le comunicazioni inerenti alla presente procedura di gara, da valere ad ogni effetto di legge ______________________________________;
mm)di essere a perfetta conoscenza di tutte le prescrizioni norme e leggi che disciplinano l’appalto
nn) di aver preso integrale conoscenza delle clausole tutte nessuna esclusa che regolano l’appalto in oggetto contenute nel bando di gara nel disciplinare nei capitolati speciali di polizza e nei documenti complementari e di accettare le predette clausole in modo pieno ed incondizionato ;
oo) di aver preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione del valore del premio assicurativo offerto e delle condizioni contrattuali che possono influire sull’esecuzione del servizio;
pp) di aver preso conoscenza che l’Ateneo è assistito dalla società Assiteca SPA (filiale di Napoli Piazza Municipio 84.) broker incaricato ai sensi del Registro Unico degli Intermediari di cui all’art.109 del dlgs 209/2005 e sm e che la remunerazione dello stesso in conformità della prassi di mercato è a carico della compagnia aggiudicataria nella misura indicata nei capitolati di polizza
se consorzio di cui all’art.45, comma 2 lett b) dlgs 50 /16
Che le imprese consorziate per conto delle quali il consorzio partecipa sono le seguenti ____________________________________________________________
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e che le stesse non partecipano alla presente procedura di gara in alcuna altra forma
se consorzio di cui all’art.45, comma2 lett c) dlgs 50/16
Che le imprese consorziate per conto delle quali il consorzio partecipa sono le seguenti ____________________________________________________________
____________________________________________________________
e che le stesse non partecipano alla presente procedura di gara in alcuna altra forma ____________________________________________________________
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- se l’impresa usufruisce del beneficio della riduzione della cauzione provvisoria il concorrente deve dichiarare :
di essere in possesso del requisito per il quale è ammessa la riduzione allegando la certificazione di
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- di prendere atto che i dati sopra riportati, forniti in occasione della partecipazione alla presente gara saranno trattati esclusivamente ai fini dello svolgimento della attività istituzionale dell’Ateneo, ai sensi di quanto disposto dall’art. 18 D.Lgs. 196/2003;
- che l’Impresa prende atto che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, essa verrà esclusa dalla gara in oggetto o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata o qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del contratto, questo potrà essere risolto di diritto dall’Università, ai sensi dell’art. 1456 CC.
All.PASSOE
Data Il Dichiarante2
ALLEGA copia documento identità del sottoscrittore;
(nel caso in cui la documentazione prodotta per la partecipazione alla gara venga sottoscritta da un procuratore dell’impresa): originale o copia conforme della procura (generale o speciale) attestante i poteri del sottoscrittore;
(nel caso di ATI, consorzio ordinario, coassicurazione già costituiti): copia autentica del mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria/delegataria ovvero dell’atto costitutivo del consorzio.
___________________ Il/La dichiarante
(luogo e data) _________________________
(timbro, firma per esteso e leggibile)
Nel caso di raggruppamenti temporanei di imprese (RTI), consorzi o di coassicurazione, la presente istanza dovrà essere resa da ogni singola impresa facente parte della costituenda o costituita ATI, da ogni singola consorziata e Compagnia coassicuratrice.
2 Allegare fotocopia del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore/i ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 445/2000, a pena di esclusione. .
