Allegato 1) Istanza di partecipazione
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE
(da inserire nella busta A – "documentazione amministrativa")
OGGETTO: Procedura negoziata per l’affidamento del servizio di brokeraggio assicurativo del Comune di Treviglio periodo 01.06.2019 – 31.05.2022 – CIG 7846879964
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
Nato/a __________________________________________ il _____________________________
Residente in _____________________________ Via/Piazza ________________________ n. _____
Codice Fiscale ____________________________________________________________________
in qualità di legale rappresentante / procuratore fornito dei poteri necessari dell’impresa offerente ________________________________________________________________________________
con sede in Via/Piazza _____________________________________________________________
CAP ____________ Comune __________________________________________ Prov. (_______) Partita IVA __________________________________
Telefono ___________________ Fax _______________ e-mail _________________________
pec _________________________________________________________
CHIEDE
di partecipare alla procedura per l’affidamento del servizio di brokeraggio assicurativo in oggetto IN QUALITA’ DI
partecipante singola
consorzio stabile ………
consorzio ordinario……….
costituito
costituendo
consorzio fra soc. coop. di produzione e lavoro o fra imprese artigiane ………
raggruppamento temporaneo fra ……… (mandante) e ……… (mandataria)
costituito
costituendo
ALLEGA
Allegato 1) Istanza di partecipazione
- copia documento identità del sottoscrittore;
- (nel caso in cui la documentazione prodotta per la partecipazione alla gara venga sottoscritta da un procuratore dell’impresa): originale o copia conforme della procura (generale o speciale) attestante i poteri del sottoscrittore;
- (nel caso di R.T.I. o consorzio ordinario già costituiti): copia autentica del mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria ovvero dell’atto costitutivo del consorzio.
___________________ Il/La dichiarante
(luogo e data)
(APPORRE FIRMA DIGITALE)
N.B. La dichiarazione, a pena di nullità, deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.
NB: Nel caso di raggruppamenti temporanei di imprese (RTI) o consorzi, la presente istanza dovrà essere resa da ogni singola impresa facente parte della costituenda o costituita ATI e da ogni singola consorziata.
