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ISTANZA DI PARTECIPAZIONE (da inserire nella busta A – "documentazione amministrativa")

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Academic year: 2022

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(1)

Allegato 1) Istanza di partecipazione

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

(da inserire nella busta A – "documentazione amministrativa")

OGGETTO: Procedura negoziata per l’affidamento del servizio di brokeraggio assicurativo del Comune di Treviglio periodo 01.06.2019 – 31.05.2022 – CIG 7846879964

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________

Nato/a __________________________________________ il _____________________________

Residente in _____________________________ Via/Piazza ________________________ n. _____

Codice Fiscale ____________________________________________________________________

in qualità di legale rappresentante / procuratore fornito dei poteri necessari dell’impresa offerente ________________________________________________________________________________

con sede in Via/Piazza _____________________________________________________________

CAP ____________ Comune __________________________________________ Prov. (_______) Partita IVA __________________________________

Telefono ___________________ Fax _______________ e-mail _________________________

pec _________________________________________________________

CHIEDE

di partecipare alla procedura per l’affidamento del servizio di brokeraggio assicurativo in oggetto IN QUALITA’ DI

 partecipante singola

 consorzio stabile ………

 consorzio ordinario……….

 costituito

 costituendo

 consorzio fra soc. coop. di produzione e lavoro o fra imprese artigiane ………

raggruppamento temporaneo fra ……… (mandante) e ……… (mandataria)

 costituito

 costituendo

ALLEGA

(2)

Allegato 1) Istanza di partecipazione

- copia documento identità del sottoscrittore;

- (nel caso in cui la documentazione prodotta per la partecipazione alla gara venga sottoscritta da un procuratore dell’impresa): originale o copia conforme della procura (generale o speciale) attestante i poteri del sottoscrittore;

- (nel caso di R.T.I. o consorzio ordinario già costituiti): copia autentica del mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria ovvero dell’atto costitutivo del consorzio.

___________________ Il/La dichiarante

(luogo e data)

(APPORRE FIRMA DIGITALE)

N.B. La dichiarazione, a pena di nullità, deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.

NB: Nel caso di raggruppamenti temporanei di imprese (RTI) o consorzi, la presente istanza dovrà essere resa da ogni singola impresa facente parte della costituenda o costituita ATI e da ogni singola consorziata.

Riferimenti

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m) l'operatore economico si trovi rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all' articolo 2359

[dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali

[Dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali

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