L’ AUDIT L’ AUDIT
ALBA , 21 Giugno 2007 ALBA , 21 Giugno 2007
Gruppo di lavoro Gruppo di lavoro
ALOI Raffaele
ALOI Raffaele -Medico competente ASL 18-Medico competente ASL 18 BOARINO M. Luisa
BOARINO M. Luisa -- Addetto SPP ASL 18Addetto SPP ASL 18 BROCIERO M. Gabriella
BROCIERO M. Gabriella -- Resp. le Ufficio Infermieristico ASL 18 Resp. le Ufficio Infermieristico ASL 18 GAUDINO Ferruccio
GAUDINO Ferruccio -- Resp. le S.P.P. ASL 18Resp. le S.P.P. ASL 18 GIORDANELLO Virginio
GIORDANELLO Virginio -- Dirigente Medico Dir. Sanitaria ASL 18Dirigente Medico Dir. Sanitaria ASL 18 ORIGLIA Maurizio
ORIGLIA Maurizio -- Addetto S.P.P. ASL 18Addetto S.P.P. ASL 18 TANSINI Annunciata
TANSINI Annunciata -- Addetto S.P.P. AUSL Piacenza Addetto S.P.P. AUSL Piacenza VANNI Armando
VANNI Armando -- Direttore S.O.C. di Medicina Generale BraDirettore S.O.C. di Medicina Generale Bra ASL 18ASL 18 ZANELLI Roberto
ZANELLI Roberto -- Dirigente Medico SPRESAL ASL 18Dirigente Medico SPRESAL ASL 18
Tutor
Tutor – – DERIU Pier Luigi DERIU Pier Luigi
PROJECT WORK AUDIT
PROJECT WORK AUDIT
ETIMOLOGIA/DEFINIZIONE/NORMA ETIMOLOGIA/DEFINIZIONE/NORMA
- ETIMOLOGIA
Dal verbo latin “audio”
indica «ascolto»
- DEFINIZIONE
Processo sistematico, indipendente e
documentato per ottenere evidenze della verifica
ispettiva e valutarle con obiettività, al fine di
stabilire in quale misura i criteri della verifica
ispettiva sono stati soddisfatti.
- NORMA
Gli audit sono strumenti di gestione e di verifica che permettono di valutare la validità di una organizzazione verificandone la buona pratica corrente rispetto a standard noti
La norma fornisce linee guida sui:
PRINCIPI DELL’AUDITPRINCIPI DELL’AUDIT
LA GESTIONE DEI PROGRAMMI LA GESTIONE DEI PROGRAMMI
DI AUDITDI AUDIT
LA CONDUZIONE DEGLI AUDIT LA CONDUZIONE DEGLI AUDIT
LE COMPETENZE DEGLI AUDITORLE COMPETENZE DEGLI AUDITOR
<UNI UNI --EN ISO19011:2003 e ISO 9000 e ISO 14000 >EN ISO
AUDIT: la mappa mentale
AUDIT: la mappa mentale
1. 1. Definizione del contesto Definizione del contesto
ASL di Alba ASL di Alba
P.O. “S. Spirito” Bra
PRPRINCIPALI INCIPALI
CARATTERISTICHE CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE DEMOGRAFICHE DELL’DELL’ASL 18 ALBA-ASL 18 ALBA- BRA (2005)
BRA (2005)
Residenti: 163.695 Residenti: 163.695 Prov. di Cuneo: Prov. di Cuneo:
571.827 571.827
Piemonte: 4.341.733 Piemonte: 4.341.733
Ospedale “P. Toso” Canale Ospedale “P. Toso” Canale
P.O. “S. Lazzaro” Alba P.O. “S. Lazzaro” Alba
Sede amministrativa e legale Alba Sede amministrativa e legale Alba
330 330 230
230 Amministrativi
Amministrativi Area
Area
amministrati amministrati
vava Tecnici e Tecnici e 100100 operatori
operatori tecnici tecnici
230 230 O.S.S.
O.S.S.
150150 Altro
Altro
610610 I.P.I.P.
120 120 Tecnici
Tecnici
1.380 1.380 270
270 Medici
Medici Area
Area sanitaria sanitaria
NN°° PERSONALE AZIENDALE PERSONALE AZIENDALE DIPENDENTE
DIPENDENTE
QUADRO DI SINTESI QUADRO DI SINTESI PER QUALIFICA
PER QUALIFICA Qualifica
Qualifica
Dimensione organizzativa
Struttura
Struttura
DIREZIONE GENERALEFUNZIONI DI SUPPORTO TECNICO AMMINISTRATIVO
AREA
LOGISTICA/TECNICA/AMMINISTRATIVA
FUNZIONI DI PRODUZIONE
PRESIDI OSPEDALIERI E PRESIDI TERRITORIALI
AREA DI DEGENZA E CURA AREA DI SUPPORTO SANITARIO
FUNZIONI DI TUTELA DISTRETTI
Identificazione degli
Identificazione degli stakeholdersstakeholders
Enti locali Enti locali Società civile Società civile Pazienti
Pazienti Esterni
Esterni
Direzioni Direzioni Operatori
Operatori
sanitari, tecnici e sanitari, tecnici e amministrativi amministrativi Interni
Interni
Organizzazioni Organizzazioni Individui
Individui
Identificazione dei processi Identificazione dei processi
Diagnostico, terapeutico, Diagnostico, terapeutico, riabilitativo,
riabilitativo, assistenziale assistenziale
eses . Ricovero ordinario per sospetta cirrosi epatica da epatite B. Ricovero ordinario per sospetta cirrosi epatica da epatite B
Processi di supporto non sanitari Processi di supporto non sanitari
eses
. .
Lavanderia , pulizie, cucina , manutenzione ecc..Lavanderia , pulizie, cucina , manutenzione ecc..Livelli di riferimento Livelli di riferimento
o Standard o Standard
• • Requisiti o norma , Riferimento ottimale , Soglia Requisiti o norma , Riferimento ottimale , Soglia Documento Normativo, Standard di misura
Documento Normativo, Standard di misura
Per l’
Per l’ Audit Audit
…. …. Valore o Misura di riferimento Valore o Misura di riferimento dei Criteri e /o degli indicatori dei Criteri e /o degli indicatori
previsti selezionati ed utilizzati previsti selezionati ed utilizzati
per ottenere gli OBIETTIVI per ottenere gli OBIETTIVI
predefiniti predefiniti
(Casagranda(Casagrandae e PerraroPerraro--SIQUAS )SIQUAS )
2. Definizione delle metodologie
2. Definizione delle metodologie
Tipologie di
Tipologie di audit audit
Audit medico Audit medico : riguarda la revisione di attività : riguarda la revisione di attività medica
medica
Audit clinico: copre tutti gli aspetti della cura, Audit clinico : copre tutti gli aspetti della cura, incluse quelle di competenza infermieristica e di incluse quelle di competenza infermieristica e di
altre professioni altre professioni
Audit organizzativo Audit organizzativo : relativo ad aspetti : relativo ad aspetti
dell’assistenza più organizzativi, come ad es. il dell’assistenza più organizzativi, come ad es. il
sistema delle prenotazioni sistema delle prenotazioni
BRI BRI InquiryInquiry 19991999
Audit interni Audit interni “ “ audit audit di prima parte” di prima parte”
Audit esterni Audit esterni “audit “ audit di seconda e terza parte” di seconda e terza parte”
Schema concettuale Schema concettuale
CHI VUOLE L’AUDIT:
COMMITTENTE
I CRITERI I CRITERI DELL’AUDIT DELL’AUDIT
L’AUDIT: COSA
L’ESPERTO TECNICO
RESPONSABILE DEL PIANO DI
AUDIT
PIANO DI AUDIT
GRUPPO DI AUDITOR
VISITA DI AUDIT
AUDITOR
IL REPARTO VISITATO
RISULTATI DELLA VISITA
REPORT SU REPORT SU EVIDENZE EVIDENZE
CHIUSURA DELLE CHIUSURA DELLE EVENTUALI NON EVENTUALI NON
CONFORMITA’
CONFORMITA’
Chi è l‘
Chi è l‘ auditor auditor ? ?
Valutatore Valutatore : :
persona che ha la competenza (
persona che ha la competenza (
CONOSCENZA , ABILITA’ E CONOSCENZA , ABILITA’ E COMPORTAMENTICOMPORTAMENTI
) per effettuare un ) per effettuare un audit audit
5 assiomi sulla
5 assiomi sulla valutazione valutazione
1.1. Non si può non valutareNon si può non valutare
2.2. La valutazione è sempre ancorata a parametri e categorieLa valutazione è sempre ancorata a parametri e categorie 3.3. La valutazione ha un oggetto specifico e limitatoLa valutazione ha un oggetto specifico e limitato
4.4. La valutazione espone sia il valutato che il valutatoreLa valutazione espone sia il valutato che il valutatore 5.5. La valutazione può essere manifesta o nascostaLa valutazione può essere manifesta o nascosta
Competenze Competenze
Conoscenze specifiche per la
qualità
Conoscenze specifiche ambientali
Conoscenze Conoscenze
generali generali
ISTRUZIONE ESPERIENZA DI LAVORO
FORMAZIONE ED ADDESTRAMENTO
COME AUDITOR
ESPERIENZA DI AUDIT
CARATTERISTICHE PERSONALI
Rispettoso dei principi etici, di mentalità aperta, diplomatico, dotato di spirito di osservazione, perspicace, versatile, tenace
nel raggiungere gli obbiettivi, risoluto, sicuro di sè
3. Definizione delle tecniche
3. Definizione delle tecniche
Ciclo dell‘
Ciclo dell‘ audit audit
Identificazione di Identificazione di
-- Ambito (es. U.O. e/o degenza)Ambito (es. U.O. e/o degenza)
-- Scopo ( es. la sicurezza nell’accesso vascolare)Scopo ( es. la sicurezza nell’accesso vascolare)
Definizione di Definizione di
-- Criteri ( es. linee guida, protocolli , procedure , istruzioniCriteri ( es. linee guida, protocolli , procedure , istruzioni operative ecc.)
operative ecc.)
-- Indicatori ( Indicatori ( eses numero punture accidentali, numero dei pazienti numero punture accidentali, numero dei pazienti contaminati)
contaminati)
Osservazione dell’ Osservazione dell’ operatività operatività e e raccolta dati raccolta dati
( (
schede di raccolta dati , scoringschede di raccolta dati , scoring, , reportreport e valutazione) e valutazione)
Confronto dei risultati Confronto dei risultati
concon-- CriteriCriteri
-- Standard Standard
Preventivamente definiti , dichiarati e conosciuti Preventivamente definiti , dichiarati e conosciuti
4. 4. Sperimentazione Sperimentazione
Il processo di
Il processo di audit audit
Programmazione : Programmazione :
contenuti contenuti
Pianificazione : Pianificazione :
quando e dove quando e dove
Riunione di apertura Riunione di apertura
Esecuzione Esecuzione
Riunione finale Riunione finale
Il rapporto di Il rapporto di audit audit
Il processo di
Il processo di audit audit in campo in campo
Organizzazione
Organizzazione (R(Riunione di presentazione , iunione di presentazione , Istituzione del Gruppo di Progetto, Suddivisione delle Istituzione del Gruppo di Progetto, Suddivisione delle Aree di Indagine , Scelta dei Responsabili di Settore Aree di Indagine , Scelta dei Responsabili di Settore ,Determinazione dei Tempi , Informazione ai Dirigenti ,Determinazione dei Tempi , Informazione ai Dirigenti e scelta del Coordinatore , Elaborazione e divulgazione e scelta del Coordinatore , Elaborazione e divulgazione del programma Operativo, Scelta degli
del programma Operativo, Scelta degli AuditorAuditor ))
Prima Prima
Allestimento
Allestimento ((predisposizione predisposizione della logistica , identificazione degli della logistica , identificazione degli operatori coinvolti e degli strumenti operatori coinvolti e degli strumenti
e delle istruzioni) e delle istruzioni)
PROCESS and PRODUCTS PROCESS and PRODUCTS
IDENTIFICATION IDENTIFICATION
Durante Durante
Esecuzione
Esecuzione
(Compilazione (Compilazione delle schede, calcolo dei punteggi delle schede, calcolo dei punteggi e informazioni )e informazioni )
Filmato Filmato
Il processo di
Il processo di audit audit in campo in campo
ASSESSMENT and ASSESSMENT and
IMPROVEMENT IMPROVEMENT
DEFINITION DEFINITION
REVIEW REVIEW
Il processo di
Il processo di audit audit in campo in campo
Dopo Dopo
Misurazione delle Non Conformità Misurazione delle Non Conformità
(Valutazione , Discussione e Approvazione (Valutazione , Discussione e Approvazione del Reportdel Report di Auditing ,Piano delle Azioni , di Auditing ,Piano delle Azioni , Ripetizione del Nuovo Audit )
Ripetizione del Nuovo Audit )
5. Piano e programma
5. Piano e programma
PROGRAMMA E PIANO PROGRAMMA E PIANO
FASE A
FASE A FASE BFASE B FASE …FASE …nn
STRUTTURA
UU.OO
OSPEDALIERE STRUTTURA STRUTTURA
SERVIZI
AMMINISTRATIVI
SERVIZIO
FORNITORI
BIOSICUREZZA
PROGETTO AZIONI
DIREZIONE
OBIETTIVI
SCELTA DEL CAMPO DI OSSERVAZIONE
LINEE GUIDA
•QUALITA’
AZIENDALE
•AUDIT CARTELLE
•SICUREZZA AREE DI
MIGLIORAMENTO INTERVENTO
PROGRAMMA LOCALE:
PROGRAMMA LOCALE: sperimentazione sperimentazione
Gli Gli
audit audit
devono essere programmati sulla base di:devono essere programmati sulla base di:Prescrizioni specifiche o vincolanti (leggi e standard Prescrizioni specifiche o vincolanti (leggi e standard tecnici);
tecnici);
Priorità nella gestione (es. modifiche organizzative, Priorità nella gestione (es. modifiche organizzative, modifiche tecnologiche, ecc.);
modifiche tecnologiche, ecc.);
Requisiti Requisiti -- regole del sistema di gestione per la qualità;regole del sistema di gestione per la qualità;
Esigenze di valutare i fornitori;Esigenze di valutare i fornitori;
Rischi dell’organizzazione aziendale.Rischi dell’organizzazione aziendale.
Il programma di
Il programma di
audit audit
può variare ed essere influenzato può variare ed essere influenzato da:da:L’obiettivo e la durata di ogni L’obiettivo e la durata di ogni auditaudit da attuare;da attuare;
Il numero, l’importanza, la complessità l’analogia e le Il numero, l’importanza, la complessità l’analogia e le localizzazioni delle attività da sottoporre ad
localizzazioni delle attività da sottoporre ad auditaudit;;
Le norme, le leggi, i requisiti regolamentati e contrattuali Le norme, le leggi, i requisiti regolamentati e contrattuali ed altri criteri dell’
ed altri criteri dell’ auditaudit;;
L’esigenza di accreditamento o di certificazione;L’esigenza di accreditamento o di certificazione;
Le conclusioni di precedenti Le conclusioni di precedenti auditaudit . .
PROGRAMMA LOCALE
PROGRAMMA LOCALE : sperimentazione : sperimentazione
AUDIT: LA PROPOSTA PER L’ASL 18 AUDIT: LA PROPOSTA PER L’ASL 18
FASI
FASI
((CHI FA , COSA , QUANDO CHI FA , COSA , QUANDO ))EE
DIREZIONE DIREZIONE DIRIGENTE DIRIGENTE COORD COORD Fase di
Fase di restituzione e restituzione e rilancio rilancio
DD
COORD COORD Conduzione
Conduzione degli degli auditaudit
CC
AUDITORS AUDITORS Stesura del
Stesura del programma programma audit audit
BB
DIRIGENTE DIRIGENTE Individuazion
Individuazion e referenti e referenti audit audit
FASEFASE AA
DIRIGENTE DIRIGENTE Formazione
Formazione auditor auditor
A A SEGUIRE SEGUIRE MESE
MESE 12 12 MESE MESE 11 11 MESE
MESE 10 10 MESE MESE 9 9 MESE MESE 8 8 MESE MESE 7
MESE 7
MESE 6 6 MESE MESE
5 5 MESE MESE
4 4 MESE MESE
3 3 MESE MESE
2 2 MESE
MESE 1 1 Responsabile
Responsabile
Attivita’
Attivita’
PERCORSO FORMATIVO PERCORSO FORMATIVO
AUDITOR AUDITOR
1.1. Individuazione di Individuazione di
operatori motivati operatori motivati
appartenenti a diverse professionalità (7 appartenenti a diverse professionalità (7--8 8 PERSONE);
PERSONE);
2. 2. Formazione ed addestramento Formazione ed addestramento
sull’
sull’ audit audit
in generale ed in particolare in in generale ed in particolare in ambito sanitario;ambito sanitario;
3.3. Sviluppo di Sviluppo di
competenze comunicative competenze comunicative
e tecnico specifiche;
e tecnico specifiche;
4.4. Periodo di Periodo di
TRAINING TRAINING
presso strutture che presso strutture che effettuano AUDIT in ambito sanitario.effettuano AUDIT in ambito sanitario.
INDIVIDUAZIONE DI REFERENTI INDIVIDUAZIONE DI REFERENTI
Dovrà essere individuato almeno un Dovrà essere individuato almeno un
referente per ogni struttura/dipartimento.
referente per ogni struttura/dipartimento.
La formazione, verrà effettuata da parte La formazione, verrà effettuata da parte degli
degli auditor auditor
Tempo previsto per le prime due fasi Tempo previsto per le prime due fasi 4 4
mesi mesi
Il Il referente referente è un operatore motivato e formato è un operatore motivato e formato per collaborare con il gruppo di
per collaborare con il gruppo di auditor auditor aziendale
aziendale . .
STESURA DEL PIANO E STESURA DEL PIANO E
DEL PROGRAMMA DEL PROGRAMMA
Il gruppo di audit provvederà alla stesura del piano e del
programma
…………
Tempo previsto 1 mese Tempo previsto 1 mese
Piano Programma
di AUDITING
Piano Programma
di AUDITING
CONDUZIONE CONDUZIONE
L’ L’ audit audit verrà articolato nelle seguenti sottofasi: verrà articolato nelle seguenti sottofasi:
1. Selezione del
1. Selezione del
processo processo
oggetto di audit oggetto di audit 2. Selezione dei2. Selezione dei
criteri criteri
3. Misurazione dei livelli di
3. Misurazione dei livelli di
performance performance
4. Realizzazione degli
4. Realizzazione degli
interventi di miglioramento interventi di miglioramento
5. 5.
Sostegno al cambiamento Sostegno al cambiamento
, verifica, redazione della, verifica, redazione della relazione direlazione di auditaudit e riavvio del processo .e riavvio del processo .
Tempo previsto 12 mesi Tempo previsto 12 mesi
Piano Programma
di AUDITING
FASE DI RESTITUZIONE FASE DI RESTITUZIONE
E RILANCIO E RILANCIO
E’ finalizzata alla E’ finalizzata alla
diffusione dei risultati diffusione dei risultati
e e allaalla
preparazione di ulteriori preparazione di ulteriori fasi di fasi di sviluppo
sviluppo
nelle varie strutture aziendali.nelle varie strutture aziendali.Al Al
perfezionamento perfezionamento
, al , almantenimento mantenimento
e e al alrinnovamento rinnovamento
del Gruppo di del Gruppo diAuditors Auditors
..Tempo previsto 1 mese Tempo previsto 1 mese
Piano Programma
di AUDITING
Piano Programma
di AUDITING
