Domanda di Mediazione in materia civile e commerciale

(1)

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Il Richiedente

Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Provincia di Nascita Nazionalità Codice Fiscale Città di Residenza Provincia di Residenza C.A.P.

Indirizzo Telefono Fax Cellulare E-mail E-mail PEC

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Legale Rappresentate di (da compilare solo se il richiedente è società o altro soggetto collettivo)

Ragione Sociale P. IVA / Codice Fiscale Città Provincia C.A.P.

Indirizzo Telefono Fax Cellulare E-mail.

E-mail PEC

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Rappresentato da (da compilare solo nel caso in cui il richiedente intenda farsi rappresentare da un terzo con idonea procura speciale da allegare alla presente istanza)

Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Provincia di Nascita Nazionalità Codice Fiscale Città di Residenza Provincia di Residenza C.A.P.

(4)

Assistito da (da compilare solo se il richiedente intenda farsi assistere da un terzo soggetto)

Cognome Nome Città Provincia

C.A.P.

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Chiede di avviare una procedura di mediazione ai sensi del D.Lgs. 28/2010 nei confronti di

[ ] Persona Fisica

Cognome Nome Codice Fiscale

[ X ] Persona Giuridica

Ragione Sociale Partita IVA

Città Provincia C.A.P.

Indirizzo Telefono Fax Cellulare E-mail.

E-mail PEC

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Descrizione dei fatti oggetto della controversia

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(8)

Il valore indicativo della controversia è di Euro

[ X ] Il presente modulo sarà trasmesso dalla Segreteria dell'Organismo alla parte nei cui confronti il tentativo è proposto*

[ ] L'istante si obbliga a trasmettere il presente modulo all'altra parte

Indicare preferenza in ordine alla definizione dell'orario dell'incontro [ ] Sessione mattutina (dalle 09:30 alle 12:30)

[ ] Sessione pomeridiana (dalle 15:00 alle 19:00) [ ] Nessuna preferenza

DICHIARA

di aver ricevuto copia del Regolamento della Procedura di Mediazione che sarà applicato dall'Organismo GESTMED, nonché il tariffario e di accettarne, senza riserva alcuna, il contenuto.

Luogo e Data

Firma

* i costi vivi sostenuti dalla Segreteria per la trasmissione della domanda alla o alle controparti sono a carico del richiedente

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Allegato 1 Allegato 2 Allegato 3 Allegato 4 Allegato 5 Allegato 6 Allegato 7 Allegato 8 Allegato 9 Allegato 10 Allegato 11 Allegato 12 Allegato 13 Allegato 14 Allegato 15 Allegato 16

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Informativa sulla Privacy

Informativa ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 cd. T.U. Privacy (Codice in materia di protezione dei dati personali): Il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.

Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, dunque, Le forniamo le seguenti informazioni:

1. I dati da Lei spontaneamente forniti verranno trattati, nei limiti della normativa sulla privacy, per finalità istituzionali connesse o strumentali all'attività dell'organismo, per sottoporre alla Sua attenzione materiale informativo, pubblicitario o promozionale.

2. Il trattamento sarà effettuato attraverso modalità cartacee e/o informatizzate.

3. Il conferimento dei dati relativi a nome, cognome, indirizzo di posta elettronica è obbligatorio, al fine di poterLe offrire il servizio di informazioni di cui al punto 1) da Lei richiesto ed ha altresì lo scopo di informarLa ed aggiornarLa sull'attività dell'Organismo di mediazione GESTMED s.r.l.

4. I titolari del trattamento sono: Organismo di mediazione GESTMED s.r.l., con sede legale in via Felice Casati, 5 - 20124 Milano; TrendCOM s.r.l., con sede legale in via Monte Rosa, 20 - 20149 Milano

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Esprimo espressamente il consenso affinché i dati personali possano essere trattati nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati, ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarati.

Luogo e Data

Firma

Allegare copia di valido documento di identità personale e dell'avvenuto pagamento dei diritti di segreteria.