ALLEGATO 1)
ISTANZA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000
AL COMUNE DI MIRANO
“AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI GESTIONE E CONDUZIONE DELL’IMPIANTO SPORTIVO GIOCO BOCCE DI SCALTENIGO, CON ONERI DI MANUTENZIONE STRAORDINARIA DELLA COPERTURA A CARICO DEL CONCESSIONARIO”.
- Codice CIG : 4887622145 -
Dati relativi all’impresa Ragione Sociale:
Domicilio Fiscale
Città _________________________________ cap. ____________
Prov. ( _____) Via ______________________________ n. ______
Sede Legale:
Città _________________________________ cap. ____________
Prov. ( _____) Via ______________________________ n. ______
P. IVA ______________ Tel.: ______/____________ Fax.: ______/____________
Codice Attività (Anagrafe Tributaria) ____________________________________________
Il sottoscritto ………. ………
nato a……….………il………..……… ……
in qualità di ………
dell’impresa ……….……….………..
con sede in ………. ………
con codice fiscale n. ………..
con partita IVA n. ………
telefono ………..……….
indirizzo di posta elettronica (e-mail) ………
CHIEDE
di partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto come:
[[[[]]]] associazione sportiva dilettantistica;
ovvero
(barrare la voce che interessa) [[[[]]]] ente di promozione sportiva;
ovvero
(barrare la voce che interessa) [[[[]]]] federazioni sportive nazionali;
Ovvero
[[[[]]]] Società sportive iscritte a ………..……….;
♦ numero di iscrizione ………..
♦ data di iscrizione ………
♦ durata della ditta/data termine ………
♦ forma giuridica ………...
A tal fine dell’ammissione alla gara il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 76 del DPR 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente società decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata;
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’:
1. di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione previste dall’art. 38, c.1, lett. b) e c) del D. Lgs.
n. 163/2006 e s.m.i. (vedi Allegato 2);
2. che non sussiste la condizione prevista dall’art. 38, 1° comma, lett. m-ter) del D.Lgs. n. 163/200 6 introdotta dall’art. 2, comma 19 della Legge n. 94/2009 “Disposizioni in materia di sicurezza”;
dichiara altresì (se ricorre il caso)
3. di aver subito le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato e/o i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili e/o le seguenti sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p.:
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- norma giuridica violata:
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- pena applicata (la pena deve essere indicata anche se sono stati concessi i benefici della “sospensione e/o della non menzione”):
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- anno della condanna: __________________________________
In relazione alle cause di esclusione di cui alla lettera c) si precisa che:
1. ai sensi dell’art. 38, comma 1, lett. c) del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m. devono essere indicate le sentenze di condanna passate in giudicato, i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.p.p.;
2. ai sensi dell’art. 38, c.2, del D. Lgs n. 163/2006 e s.m., devono essere indicate anche le eventuali condanne per le quali si abbia beneficiato della non menzione;
3. dovrà essere dichiarato tutto quanto indicato ai precedenti punti a) e b) e non solo le condanne che a giudizio del concorrente possono considerarsi “reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale”, in quanto tale valutazione spetta esclusivamente alla stazione appaltante.
Nei casi di incertezza sui precedente penali si consiglia di effettuare, presso il competente ufficio del casellario giudiziale, una visura (art. 33 D.P.R. 14.11.2002 n. 313) con la quale il soggetto interessato potrà prendere visione di tutti i propri eventuali precedenti penali senza le limitazioni riguardanti il certificato del Casellario Giudiziale rilasciato ai privati.
Si informa che:
- nel certificato del Casellario Giudiziale rilasciato ai soggetti privati interessati, non compaiono tutte le sentenze subite (artt. 689 c.p.p. e art. 24 D.P.R. 14.11.2002 n. 3131) e in particolare non compaiono le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.p.p., i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, le condanne per le quali è stato concesso il beneficio della “non menzione” ai sensi dell’art. 175 del c.p. e le condanne per contravvenzioni punibili con la sola pena pecuniaria dell’ammenda;
- conseguentemente la produzione in sede di gara del certificato del Casellario Giudiziale, stante la sopra esposta intrinseca incompletezza, non potrà surrogare l’obbligo di rendere la dichiarazione sostitutiva di cui all’art. 38, c.1 lett. c) del D.Lgs n. 163/2006 e s.m. che, pertanto, dovrà essere sempre prodotta.
4) Che i Legali Rappresentanti della Società Sportiva concorrente sono:
Cognome e nome . . . nato a . . . ( . . . .) il . . . Residente in . . . Via . . . n. . . Carica ricoperta . . . Cognome e nome . . . nato a . . . ( . . . .) il . . . Residente in . . . Via . . . n. . . Carica ricoperta . . . Cognome e nome . . . nato a . . . ( . . . .) il . . . Residente in . . . Via . . . n. . . Carica ricoperta . . .
6. di accettare incondizionatamente gli adempimenti contrattuali e le condizioni riportate nel presente Bando di gara e nel Capitolato d’Oneri disciplinanti il servizio in oggetto, riscontrandoli pienamente rispondenti alle esigenze tecnico operativo ed amministrative richieste per il servizio di cui trattasi, e di avere la possibilità, il personale ed i mezzi necessari per garantire le prestazioni richieste nei tempi e nei modi stabiliti nel Capitolato Speciale stesso nonché dal relativo bando di gara;
7. di impegnarsi a dar corso al servizio in oggetto, nei tempi indicati nel Capitolato Speciale d’appalto disciplinante il servizio in oggetto;
8. che si sono altresì considerate tutte le circostanze che possano aver influito sulla determinazione del Canone Annuo Offerto il quale viene giudicati complessivamente congruo da consentire un perfetto espletamento della gestione e una corretta formulazione dell’offerta;
9. che l’associazione/ ente di promozione sportiva/federazione sportiva non si trova in alcuna delle cause di esclusione, previste dall’art. 38, c.1, lett. a), d), e), f), g), h), i) - l) - m) - m-ter) – m-quater del D.Lgs n. 163/2006 e s.m.i,
e precisamente:
a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, o di concordato preventivo e che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b) che non è pendente nei propri confronti procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge n. 1423/56 e s. m. e non sussiste una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1., della direttiva 2004/18/CE (tutti gli eventuali provvedimenti penali comunque pronunciati nei propri confronti vanno dichiarati dal concorrente);
d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 e successive modificazioni;
e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di prestazioni affidate dal Comune di Venezia, o un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale;
g) di non aver subito procedure di decadenza, o revoca di concessioni di impianti sportivi ovvero di risoluzione dei relativi contratti, per fatti addebitabili al gestore o a direttori tecnici o comunque di non aver ricevuto più di tre richiami scritti, od avere contenziosi in corso di qualsiasi natura per inosservanza dei regolamenti e contratti di gestione di impianti comunali definiti almeno in primo grado a favore dell’Amministrazione comunale e, in ogni caso, di non trovarsi in alcuna delle circostanze di cui all’art. 38 del d. lgs. 163/2006 e successive modificazioni;
h) di non aver debiti nei confronti dell’Amministrazione Comunale Tuttavia un soggetto eventualmente interessato a partecipare all’aggiudicazione (anche facente parte di un raggruppamento) e che ricada nella presente situazione potrà saldare in un’unica soluzione o proporre un piano di rientro del debito entro e non oltre 3 anni, che dovrà in caso di assegnazione, essere garantito da fideiussione bancaria o assicurativa di importo pari al debito e della durata di almeno sei mesi superiore alla data prevista per il saldo.
i) di essere iscritto alla seguente ente/comitato/ Federazione di promozione sportiva………
- Altro ……….
j) di essere a conoscenza che le concessioni d’uso verranno rilasciate dall’Amministrazione Comunale;
k) di aver gestito impianti per il gioco delle bocce con caratteristiche tecniche simili a quello per il quale concorrono, per almeno 3 anni nel quinquennio antecedente alla data di pubblicazione del bando ed allega gli ultimi tre esercizi finanziari ( o dichiarazione resa ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 rilasciata dal Commercialista) dove si evidenzia un volume di ricavi medio annuo non inferiore ad € 5.000,00.=;
l) di aver praticato per almeno tre anni il gioco delle bocce ( con regolare iscrizione alla relativa federazione ) presso l’impianto sportivo oggetto della presente evidenza pubblica in modo regolare e continuativo o anche in altra struttura ovvero di partecipare nella forma di raggruppamento in cui è presente una società in possesso di tale requisito.
m) che eventuali fusioni compiute negli ultimi 3 anni, sono conformi a quanto disposto dagli art. 2501 e successivi del Codice Civile e in particolare all’art. 2504 bis;
n) di aver preso visione del Capitolato d’Oneri che regola la gestione dell’impianto oggetto di concessione e delle condizioni stabilite dal bando e di accettarli incondizionatamente;
o) di conoscere lo stato dell’impianto sia dal punto di vista delle autorizzazioni sia dello stato di manutenzione e di aver provveduto ad eseguire sopralluogo di verifica. Qualora siano necessari interventi di manutenzione per l’avvio delle attività dichiara di impegnarsi ad eseguirli senza pretendere nulla dall’Amministrazione Comunale;
p) di impegnarsi a gestire l’impianto dall’atto di aggiudicazione, nelle more della firma del contratto, nei termini previsti dalla convenzione e dal bando di gara.
q) di allegare alla presente la seguente documentazione:
• lo statuto della/le società redatto nella forma dell’atto pubblico o di scrittura privata autenticata o registrata nel quale deve essere espressamente dichiarata la mancanza di finalità di lucro
• copia della nuova convenzione per la gestione dell’impianto sportivo firmata, in modo leggibile, in ogni foglio per accettazione, dal soggetto o da parte di tutti i soggetti partecipanti in caso di raggruppamento.
Solo dal soggetto capogruppo in caso di raggruppamento già costituito;
• ultimi tre esercizi finanziari dove si evidenzi un volume di ricavi medio annuo non inferiore ad € 5.000,00
r) che il domicilio presso il quale devono essere inviate le successive; comunicazioni ai sensi dell’art. 79, comma 5-quinquies, del D.Lgs. 163/2006, così come modificato dall’art. 2 del D.Lgs. 20/03/2010, n. 53 è il seguente:
Via:
Cap:
Città:
Numero di fax:
Indirizzo di posta elettronica:
s) di autorizzare l’invio delle comunicazioni previste dall’art. 79, comma 5- quinquies, del D. Lgs. 163/2006, così come modificato dall’art. 2 del D.Lgs.
20/03/2010, n. 53
al seguente n° di fax: ... ..
oppure:
t. ritirarle personalmente presso gli uffici comunali previa preventiva comunicazione telefonica;
r) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa;
DATA FIRMA_________________________________________________________________________
N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità
del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445.
Le dichiarazioni di cui sopra dalla lettera a) alla lettera s) devono essere sottoscritte dal legale rappresentante in caso di concorrente singolo. Nel caso di raggruppamento la medesima dichiarazione deve essere prodotta da ciascun concorrente che costituisce il raggruppamento stesso. I punti k) ed l) possono essere posseduti cumulativamente in caso di raggruppamento. In ogni caso ogni componente del raggruppamento dovrà essere in possesso di almeno uno dei due requisiti.
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, si fa presente che il Servizio Gare Appalti, Contratti e Finanziamenti Comunitari del Comune può utilizzare i dati contenuti nelle autocertificazioni presentate esclusivamente in relazione allo sviluppo del procedimento amministrativo per cui essi sono forniti e per gli adempimenti amministrativi ad esso conseguenti. Si evidenzia, quindi, che le attività comportanti il trattamento dei dati conferiti sono svolte per conseguire finalità istituzionali proprie della Provincia in materia di appalti di lavori pubblici e per finalità strettamente connesse; che il trattamento dei dati è effettuato con strumenti cartacei ed informatici da parte del citato Servizio; che il conferimento dei dati è obbligatorio per il procedimento amministrativo in argomento e che in qualunque momento l’interessato ha diritto di ottenere l’aggiornamento, la rettifica, l’integrazione e la cancellazione ai sensi dell’art. 7 del citato D.Lgs. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Mirano; responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente dell’Area 1 avv.- Alessandro Scarpa.
Allegato 2) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000
“AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI GESTIONE E CONDUZIONE DELL’IMPIANTO SPORTIVO GIOCO BOCCE DI SCALTENIGO, CON ONERI DI MANUTENZIONE STRAORDINARIA DELLA COPERTURA A CARICO DEL CONCESSIONARIO”.
- Codice CIG : 4887622145 -
LA SOTTOSCRITTA/IL SOTTOSCRITTO:
NOME:
COGNOME:
NATA/O A:
IN DATA :
RESIDENTE IN (CITTA’, VIA, NUMERO CIVICO E CAP):
NELLA SUA QUALITA’ DI (carica sociale):
_______________________________________________________________________________
DELL’IMPRESA:______________________________________________________________
Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
Dichiara
l’inesistenza delle situazioni indicate all’art. 38, c. 1 lett. b) e c) del D.Lgs n. 163/2006 e s.m.;
Dichiara altresì (se ricorre il caso)
di aver subito le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato e/o i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili e/o le seguenti sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p.:
- norma giuridica violata ______________________________________________________
- pena applicata (la pena deve essere indicata anche se sono stati concessi i benefici della
“sospensione e/o della non menzione”)
_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
anno della condanna _____________________
Data,_____________________
Firma ________________________
N.B.
A) La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
B) Si precisa che tale dichiarazione deve essere rilasciata e resa da:
Legale Rappresentante – Presidente – e tutti i Consiglieri aventi cariche sociali
In relazione alle cause di esclusione di cui alla lettera c) si precisa che:
a) ai sensi dell’art. 38, c. 1, lett. c) del D. Lgs n. 163/2006 e s.m. devono essere indicate le sentenze di condanna passate in giudicato, i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.p.p.;
b) ai sensi dell’art. 38, c.2, del D .Lgs n. 163/2006 e s.m., devono essere indicate anche le eventuali condanne per le quali si abbia beneficiato ella non menzione;
c) dovrà essere dichiarato tutto quanto indicato ai precedenti punti a) e b) e non solo le condanne che a giudizio del concorrente possano considerarsi “reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale”, in quanto tale valutazione spetta esclusivamente alla stazione appaltante;
Nei casi di incertezza sui precedente penali si consiglia di effettuare, presso il competente ufficio del casellario giudiziale, una visura (art. 33 D.P.R. 14.11.2002 n. 313) con la quale il soggetto interessato potrà prendere visione di tutti i propri eventuali precedenti penali senza le limitazioni riguardanti il certificato del Casellario Giudiziale rilasciato ai privati.
Si informa che:
- nel certificato del Casellario Giudiziale rilasciato ai soggetti privati interessati, non compaiono tutte le sentenze subite (artt. 689 c.p.p. e art. 24 D.P.R. 14.11.2002 n. 3131) e in particolare non compaiono le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.p.p., i decreti penali di condanna diventui irrevocabili, le condanne per le quali è stato concesso il beneficio della “non menzione” ai sensi dell’art. 175 del c.p. e le condanne per contravvenzio0ni punibili con la sola pena pecuniaria dell’ammenda;
- conseguentemente la produzione in sede di gara del certificato del Casellario Giudiziale, stante la sopra esposta intrinseca incompletezza, non potrà surrogare l’obbligo di rendere la dichiarazione sostitutiva di cui all’art. 38, c.1 lett. c) del D.Lgs n. 163/2006 e s.m. che, pertanto, dovrà essere sempre prodotta.
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, si fa presente che il Servizio Gare Appalti, Contratti e Finanziamenti Comunitari del Comune può utilizzare i dati contenuti nelle autocertificazioni presentate esclusivamente in relazione allo sviluppo del procedimento amministrativo per cui essi sono forniti e per gli adempimenti amministrativi ad esso conseguenti. Si evidenzia, quindi, che le attività comportanti il trattamento dei dati conferiti sono svolte per conseguire finalità istituzionali proprie della Provincia in materia di appalti di lavori pubblici e per finalità strettamente connesse; che il trattamento dei dati è effettuato con strumenti cartacei ed informatici da parte del citato Servizio; che il conferimento dei dati è obbligatorio per il procedimento amministrativo in argomento e che in qualunque momento l’interessato ha diritto di ottenere l’aggiornamento, la rettifica, l’integrazione e la cancellazione ai sensi dell’art. 7 del citato D.Lgs. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Mirano; responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente dell’Area 1 avv.- Alessandro Scarpa.
