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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Il sottoscritto _____________________________________________________________________

nato a _________________________________________________ il _______________________

tel. ____________________________, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

D I C H I A R A

• di essere nato a _________________________________________________ prov. __________

il _________________________

• di essere residente a _____________________________________________________________

prov. __________ in via ______________________________________________

• di essere in possesso di cittadinanza ________________________________________________

• che il figlio di nome __________________________________________________ è nato in data _______________________ a _________________________________________ prov. ______

• che la famiglia convivente si compone di:

COGNOME E NOME LUOGO DI NASCITA DATA DI

NASCITA

RAPPORTO DI PARENTELA

Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Bassano del Grappa, _________________________

IL DICHIARANTE

___________________________________

La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.

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