Capitolo 4. CAMPIONE E METODI

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Capitolo4. Campione e Metodi

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Capitolo 4. CAMPIONE E METODI

Tra tutti i pazienti che sono afferiti all'ambulatorio di psicogeriatria o all'unità operativa di geriatria del Nuovo Ospedale Civile Sant’Agostino-Estense, Baggiovara (Modena), dal gennaio 2007 al dicembre 2009 abbiamo valutato, con arruolamento di tipo consecutivo, un gruppo di 100 pazienti affetti da ipertensione arteriosa.

I criteri d’inclusione sono stati:

1. Presenza di ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico o non;

2. Età > 60 anni;

3. MMSE >15/30;

4. Disponibilità di dati riguardanti la storia clinica remota e attuale del paziente;

5. Consenso del paziente e dei familiari a partecipare allo studio.

I criteri d’esclusione sono stati:

1. Malattie associate in fase di scompenso;

2. Indice di comorbilità (CIRS) >= 4 in una sola categoria o =3 in 5 o più categorie (indice di comorbilità complessa >=5)

3. Diabete mellito;

4. Malattia cardioembolica;

5. Scompenso cardiaco con NYHA≥3;

6. Pregressi ictus cerebri con segni di lato all’esame obiettivo neurologico;

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7. Anamnesi positiva per malattia psichiatrica;

8. Incapacità nel mantenere la stazione eretta;

9. Presenza di deficit severi uditivi/visivi/vestibolari;

Per ogni paziente abbiamo valutato i seguenti parametri:

ANAMNESI: generalità, anamnesi familiare, anamnesi personale fisiologica, attività scolastica e lavorativa, anamnesi patologica remota, prossima e farmacologia, comorbidità (pesate attraverso l’utilizzo dell’indice di severità di malattia (ISM), il numero di cadute nell’ultimo anno, la presenza di sintomi quali vertigini o capogiri.

ESAME OBIETTIVO: misurazione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, peso, altezza, BMI, rapporto vita/fianchi, prova dell’ipotensione ortostatica, esame obiettivo cardiologico e neurologici.

VALUTAZIONE CARDIOVASCOLARE: ECG e Visita Cardiogeriatrica con rilevazione elettrocardiografica della variabilità della frequenza cardiaca, monitoraggio pressorio nelle 24 ore, indice di elasticità-rigidità vascolare di grandi e piccole arterie valutato tramite HDI/PulseWave CR2000, Hachinski Ischemic score (HIS).

ESAMI BIOUMORALI: emocromo, funzionalità epatica e renale, glicemia a digiuno, indici di infiammazione (fibrinogeno, PCR), elettroforesi delle proteine, assetto marziale, Vitamina B12 e folati, assetto ormonale (tiroideo, asse ipotalamo-ipofisi-surrene), colesterolo totale, HDL ed LDL, Trigliceridi, Lipoproteina (a), omocisteina, Apo E e MTFHR, IGF-1.

VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA utilizzando le seguenti scale:

Mini Mental State (MMSE), Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly- Revised (CAMDEX-R), Frontal Assessment Battery (FAB), NeuroPsychiatric Inventory (NPI),

VALUTAZIONE DELL’AUTONOMIA FUNZIONALE: Activity of Daily Living (ADL), Instrumental Activity of Daily Living (IADL), Disability

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Assessment for Dementia (DAD).

VALUTAZIONE NEURORADIOLOGICA tramite utilizzo di TC Encefalo con metodica per la misurazione del corno temporale e misurazione della vascolarità attraverso la scala di Geroldi.

VALUTAZIONE DELL'EQUILIBRIO E DELL'ANDATURA tramite Posturografia di base e con test cognitivo interferente ed esecuzione del Tinetti test.

Riportiamo di seguito la descrizione degli indicatori utilizzati.

4.1 Scale di valutazione comorbilità

 Indice di comorbilità CIRS (Conwell Y et al, 1993): Il CIRS è uno strumento standardizzato per ottenere una misura della salute somatica dell'anziano che richiede che il medico esprima, sulla base della storia clinica, dell'esame obiettivo e della sintomatologia presentata un giudizio rispetto all’impatto clinico e funzionale esercitato da varie patologie suddivise in 14 categorie, definendone per ognuna il livello di gravità: 1 assente = nessuna compromissione d'organo/sistema; 2 lieve

= la compromissione d'organo/sistema non interferisce con la normale attività; il trattamento può essere richiesto oppure no; la prognosi è eccellente (esempi possono essere abrasioni cutanee, ernie, emorroidi);

3 moderato = la compromissione d'organo/sistema interferisce con la normale attività; il trattamento è necessario; la prognosi è buona (esempi possono essere colelitiasi, diabete o fratture); 4 grave = la compromissione d'organo/sistema produce disabilità; il trattamento è indilazionabile; la prognosi può non essere buona (esempi possono essere carcinoma operabile, enfisema polmonare, scompenso cardiaco);

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5 molto grave = la compromissione d'organo/sistema mette a repentaglio la sopravvivenza; il trattamento è urgente; la prognosi è grave (esempi possono essere infarto del miocardio; stroke;

sanguinamenti gastro-intestinali; embolia). Si ottengono due indici:

l'Indice di severità, che risulta dalla media dei punteggi delle prime 13 categorie (escludendo la categoria patologie psichiatriche/comportamentali); L'Indice di comorbidità complessa, che rappresenta il numero delle categorie nelle quali si ottiene un punteggio superiore o uguale a 3 (escludendo la categoria patologie psichiatriche/comportamentali). Questa scala è stata utilizzata nel nostro studio per individuare i pazienti arruolabili e compare tra i criteri di esclusione (sono stati esclusi dallo studio pazienti con indice di comorbilità complessa >= 5 e con anche 1 sola categoria >=4) (Fig.1)

 Indice di Severità di Malattia (ISM) : è un indice che valuta la gravità della patologia con un punteggio da 0 assente a 4 grave, in base a specifici parametri clinici-bioumorali (per esempio la severità dell’anemia è valutata in base al livello di emoglobina). Le patologie sono elencate in 23 gruppi (cardiopatia organica, cardiopatia ischemica, disturbi della conduzione o del ritmo, malattie respiratorie, malattie epato-biliari…). Il punteggio è espresso in classi di severità dove per Classe 1 si intende nessuna patologia con ISM >2; per Classe 2 una sola patologia ISM=3 e le altre con ISM non superiore a 1; per Classe 3 una sola patologia ISM=3 e le altre con ISM non superiore a 2; per Classe 4 2 o più patologie con ISM =3 o 1 sola con ISM=4 (Fig.2)

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50 Figura 1. Indice di Comorbilità CIRS

ASSENTE LIEVE MODERATO GRAVE MOLTO

GRAVE

1. Cardiologico 1 2 3 4 5

2. Ipertensione arteriosa (severità) 1 2 3 4 5

3. Vascolare, linfatico,

emopoietico 1 2 3 4 5

4. Respiratorio (al di sotto della

laringe) 1 2 3 4 5

5. Occhio, orecchio, naso, gola,

laringe 1 2 3 4 5

6. Gastro-enterico alto 1 2 3 4 5

7. Intestino, ernia 1 2 3 4 5

8. Epatico (solo fegato) 1 2 3 4 5

9. Renale (solo rene) 1 2 3 4 5

10. Genito-urinario (uretere-

genitali) 1 2 3 4 5

11. Muscolo- scletrico e cute 1 2 3 4 5

12. Neurologica (escluse le

demenze) 1 2 3 4 5

13. Endocrino, metabolico,

infettivo, tossico 1 2 3 4 5

14. Cognitivo-psichiatrico

comportamentale 1 2 3 4 5

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FIG.2 INDICE DI SEVERITA’ DI MALATTIA (ISM)

A) Cardiopatia organica: valvulopatie, endo-mio-pericardite, aritmie secondarie a tali patologie ISM 0= assenza di malattia

ISM 1= NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG o ECOcardio) e/o minimi reperti obiettivi

ISM 2= NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana, edemi lievimoderati, controllo con il trattamento ISM 3= NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento ISM 4= NYHA 4: dispnea a riposo

B) Cardiopatia ischemica: IMA, angina pectoris e aritmie causate da ischemia ISM 0= assenza di malattia

ISM 1= asintomaticità, solo segni strumentali ECG o ECOcardio di ischemia (comprese le aritmie in presenza di storia di cardiopatia ischemica

ISM 2= storia di IMA o EPA (> 6 mesi fa), intervento di by-pass, angina o dispnea indotte da attività della vita quotidiana, controllo con il trattamento

ISM 3= IMA o EPA negli ultimi 6 mesi, angina o dispnea indotte da attività leggere o da riposo, scarso controllo con il trattamento ISM 4= estesa area di acinesia

C) Disturbi primitivi del ritmo e della conduzione: aritmie in assenza di cardiopatia organica ed ischemica ISM 0= assenza di malattia

ISM 1= asintomaricità, solo esegni ECG

ISM 2= sintomi lievi (cardiopalmo, capogiri sporadici), controllo con il trattamento o il pacemaker ISM 3= sintomi significativi (capogiri ricorrenti, sincope), scarso controllo con il trattamento ISM 4= classe 5 Lown

D) Insufficienza cardiaca congestizia da cause extracardiache: es. cuore polmonare cronico, insufficienza renale ISM 0= assenza di malattia

ISM 1= NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG o ECOcardio) o storia di singolo episodio di insufficienza cardiaca, facilmente controllato, senza problemi successivi

ISM 2= NYHA 2 dispnea indotta da attività della vita quotidiana, edemi lievi moderati,controllo con il trattamento o storia di episodi multipli di insufficienza cardiaca, attualmente controllati

ISM 3= NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie, edemi marcati, scarso controllo con il trattamento ISM 4= NYHA 4: dispnea a riposo

E) Ipertensione arteriosa ISM 0= assenza di malattia

ISM 1= ipertensione anamnestica o attuale ipertensione borderline ISM 2= ipertensione controllata dal trattamento (PA<160/90 mmHg) ISM 3= ipertensione non controllata dal trattamento (PA>160/90 mmHg) ISM 4= ipertensione maligna

F) Accidenti vascolari cerebrali ISM 0= assenza di malattia

ISM 1= asintomaticità, storia di 1 episodio di TIA

ISM 2= storia di 2 o più episodi di TIA (distanziati nel tempo), storia di accidente cerebrovascolare senza segni residui o con lieve parestesia o ipostenia residua, presenza di aneurisma nel circolo cerebrale o occlusione carotidea parziale (>70%) asintomatica ISM 3= TIA frequenti (ravvicinati), storia di accidente cerebrovascolare con paresi o plegia

ISM 4= coma correlato ad accidente cerebrovascolare G) Vasculopatie periferiche

ISM 0= assenza di malattia

ISM 1= vene asintomaticità, storia di tromboflebite; arterie arteriopatia documentata da doppler, pregresso by-pass su vasi periferici (Claudicatio intermittens stadio 1);

ISM 2= vene insufficienza venosa profonda, edemi, singolo episodio di embolia polmonare; arterie dolore scatenato da deambulazione Claudicatio intermittens stadio 2), aneurisma aorta

ISM 3= vene multipli episodi di embolia polmonare, ulcere varicose; arterie dolore a riposo, lesioni trofiche (Claudicatio intermittens stadio

3-4)ISM 4= gangrena, amputazione H) Diabete Mellito

ISM 0= assenza di malattia ISM 1= intolleranza glucidica

ISM 2= diabete controllato con trattamento dietetico o farmacologico (<180 mg/dl)

ISM 3= diabete mellito non controllato (>180 mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia,nefropatia (creatinina 3-6 mg/dl);

retinopatia, gangrena etc.

ISM 4= cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock H1) Malattie endocrine

ISM 1= malattia subclinica evidenziabile con esami bioumorali e strumentali (asintomaticità) o pregressa malattia che è stata corretta con trattamento medico o chirurgico

ISM 2= sintomi lievi-moderati ben controllati con il trattamento ISM 3= sintomi gravi mal controllati con il trattamento ISM 4= sintomi molto gravi non controllati con il trattamento I) Malattie respiratorie

ISM 1= asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx (iperinsufflazione, segni di bronchite cronica) ISM 2= tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80%;

ISM 3= tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti;

ISM 4= insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60 mmHg, ipercapnia >50 mmHg)

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4.2 Misurazione della pressione nelle 24 ore

Il MAPA, monitoraggio della pressione arteriosa nelle 24 ore, in aggiunta alla misurazione clinica della pressione arteriosa, ha apportato un incremento di complessità alla definizione di stato ipertensivo di un paziente, permettendo una distinzione più fine tra normotensione e ipertensione.

Misurazione clinica e MAPA possono, infatti, concordare nella definizione di normotesi ed ipertesi veri o, discordando, portare all’identificazione di persone ipertese al metodo convenzionale e normotese al MAPA (per es.

ipertensione da camice o white-coat hypertension) e viceversa, casi questi definiti come di “ipertensione mascherata” (Di Bari M, 2004).

Numerosi studi longitudinali hanno dimostrato come il MAPA sia un indicatore predittivo di danno d’organo da ipertensione e di eventi cardiovascolari molto più accurato rispetto alla routinaria misurazione della pressione arteriosa (Verdecchia P, 2000; Mancia G et al, 2000).

Il MAPA è in grado di valutare:

 la presenza o l’assenza di ipertensione arteriosa;

 la presenza di ipertensione da camice bianco, definita come una condizione in cui ad elevati valori pressori riscontrati

"sistematicamente" (e non occasionalmente) dal medico nelle misurazioni ambulatoriali corrispondono valori pressori normali registrati tramite MAPA oppure automisurati a domicilio dal paziente;

 analisi del ritmo circadiano; con l’età sembra infatti aumentare la variabilità pressoria nelle 24 ore. Nel soggetto normoteso esiste un ritmo circadiano sonno-veglia della pressione arteriosa, con un calo notturno durante il sonno di almeno il 10%: i pazienti con

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differenza giorno-notte inferiore a questi limiti si definiscono

“non dippers”.

Figura 3 Andamento dei valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica in un soggetto normale. Si noti il calo fisiologico dei valori pressori durante le ore notturne.

Figura 4 Andamento dei valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica in un soggetto iperteso che presenta una riduzione dei valori pressori durante le ore notturne (dipper).

Figura 5 Andamento dei valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica in un soggetto iperteso che non presenta una riduzione dei valori pressori durante le ore notturne (non dipper).

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 analisi dei valori pressione differenziale o pressione pulsatile – pulse pressure – definita come PP = PAS – PAD che risulta essere strettamente associato al rimodellamento cardiovascolare e alla compliance carotidea nell’iperteso (Pini R et al 2001). La PP è inoltre correlata inversamente alla compliance dei grandi vasi. Per questi motivi risulta essere il miglior marker di rischio cardiovascolare nell’anziano. Per lo studio abbiamo utilizzato un dato che consente di dividere l’intero campione in due gruppi,

“controllo” e “non controllo”, definibili in base al valore di pressione differenziale. La pressione differenziale rappresenta un marker clinico della rigidità arteriosa, in particolare nel soggetto anziano. In letteratura è riportato che la pressione pulsatoria è risultata associata, soprattutto nell’anziano, ad un’aumentata morbidità e mortalità cardio- e cerebrovascolare, indipendentemente da altri fattori di rischio sia nella popolazione generale che negli ipertesi. Ancora oggi resta da definire il valore “soglia” della pressione differenziale. Un valore maggiore di 70 mmHg sembra corrispondere ad un aumento anormale della pressione differenziale nei soggetti anziani, mentre valori <53 mmHg sembrano definire soggetti a minor rischio cardiovascolare (Verdecchia P et al, 1998).

 Ricerca del rialzo pressorio mattutino: molti eventi cardiovascolari avvengono al mattino e conseguentemente appare ovvio utilizzare il picco sistolico mattutino come indice di danno d’organo ipertensivo (Kario K et al, 2003)

 Ricerca di episodi di ipotensione ortostatica e ipotensione post-prandiale.

La prevalenza dell’ipotensione ortostatica aumenta al crescere dell’età per la comparsa di alterazioni del sistema nervoso autonomo e per ridotta sensibilità recettoriale: la prevalenza nella popolazione anziana varia dal 5 al 30%. La misurazione prevede la determinazione della pressione arteriosa al primo e al terzo minuto dal passaggio dal clino all’ortostatismo

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(Low 2008; Robertson, 2008). L’ipotensione postprandiale dovuta ad un aumento del flusso sanguigno splancnico con riduzione per vasocostrizione nel territorio muscolare, è più frequente negli ipertesi anziani (il calo pressorio è proporzionale al contenuto di carboidrati nella dieta) (Jansen et al, 1995).

Figura 6 Tabulato dei valori pressori corrispondenti alle singole misurazioni. Nelle colonne: il numero progressivo della rilevazione, il giorno e l’ora in cui è stata effettuata, il valore della pressione sistolica (sis), il valore della pressione diastolica (dia), la pressione arteriosa media (PAM), la frequenza cardica (FC), le eventuali segnalazioni del paziente.

Figura 7 Valori medi orari. Per ogni ora di rilevazione vengono calcolati le medie dei parametri valutati per ciascuna misurazione (Pressione Sistolica, Pressione Diastolica, Pressione Media, Frequenza Cardiaca)

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56 Figura 8 Profilo dei valori di pressione arteriosa sistolica, diastolica, media e della frequenza cardiaca nelle 24 ore.

4.3 Misurazione dell’indice di elasticità-rigidità vascolare delle grandi e delle piccole arterie HDI / PULSE WAVE CR-2000

La rigidità arteriosa è stata valutata mediante la determinazione della distensibilità delle grandi e delle piccole arterie utilizzando HDI/Pulse Wave™ CR-2000 (Hypertension Diagnostic, Inc, Egan, USA).

L’apparecchio rileva i valori pressori mediante un sensore stereotassico (tonometro), da applicare e fissare al polso del soggetto. La sonda viene posizionata perpendicolarmente al decorso dell'arteria radiale nel punto in cui si rileva la miglior pulsazione della stessa (Fig.9).

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57 Figura 9 HDI pulse wave CR-2000

L'apparecchio rileva la forma dell'onda di pressione ed automaticamente la calibra, mediante metodo oscillometrico, fino ad ottenere il miglior profilo;

successivamente la registra per un periodo di 30 secondi. Sul braccio contro laterale viene applicato un bracciale sfigmomanometrico. Vengono derivati diversi parametri emodinamici, inclusi la pressione sistolica, diastolica, la pressione arteriosa media, la pulse pressure, la frequenza cardiaca, la stima del tempo di eiezione cardiaca, la stima dello stroke volume (volume sistolico o di eiezione) e dell’indice stroke volume, la stima dell’output cardiaco e dell’indice cardiaco, gli indici di elasticità delle grandi e delle piccole arterie, la resistenza vascolare sistemica e l’impedenza vascolare (Fig.10).

Quest'apparecchio si basa sul modello modificato di Windkessel (Benetos A et al, 2000; Staessen JA et al, 2000; Franklin SS et al, 1997) che descrive l’albero arterioso come un sistema di vasi di capacità, rappresentato dall’aorta e dalle grandi arterie (C1), disposto in serie con un sistema di vasi di resistenza costituto dalle piccole arterie (C2), assegnando alle arterie di capacitanza (C1) la funzione di “Windkessel”, cioè di riserva transitoria di sangue. In condizioni di normalità il ventricolo sinistro genera un flusso pulsatile che percorrendo l’albero arterioso dal centro alla periferia diventa

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pressoché continuo; questo avviene perché l’aorta, grazie alle sue proprietà elastiche, si distende durante la sistole immagazzinando una certa quantità di sangue che viene restituito in maniera graduale durante la diastole (effetto Windkessel). In presenza di un’aorta rigida l’effetto Windkessel si annulla o è meno evidente e la curva di pressione si estrinseca quasi esclusivamente in sistole mentre in diastole i valori pressori tendono progressivamente ad abbassarsi per effetto della vasodilatazione periferica che si verifica come compenso all’ipertensione sistolica (Fig. 11).

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Figura 11 Profilo cardiovascolare HDI Pulse Wave CR-2000

Secondo il modello di Windkessel il sistema vascolare durante la diastole è considerato un sistema chiuso, cioè separato dal cuore dalla valvola aortica chiusa; pertanto la forma del profilo diastolico del polso può essere vista come la risposta passiva dei vasi al carico arterioso immagazzinato durante la sistole.

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Il modello Windkessel descrive in particolare il profilo diastolico dell'onda di pressione attraverso la seguente equazione: P(t)=A1e-A2t+A3e- A4tcos(A5t+A6) dove P(t) è la pressione diastolica al tempo "t" relativo alla chiusura delle valvole aortiche. La prima parte dell'equazione rappresenta il decadimento esponenziale totale della pressione durante la diastole. La seconda parte rappresenta l'inviluppo del decadimento esponenziale dovuto alle oscillazioni sinusoidali che si verificano in protodiastole come risultato delle onde riflesse e delle risonanze che si verificano all'interno dell'albero arterioso (resistenze vascolari sistemiche). I parametri "A" congiuntamente ad una stima delle resistenze vascolari sistemiche, ci danno una valutazione della compliance delle grandi e delle piccole arterie.

Figura 12 Modello modificato di Windkessel

Esistono in letteratura dei valori di riferimento, diversi per sesso ed età, al di sotto dei quali la compliance delle grandi e delle piccole arterie è considerata patologica (Zimlichman R et al, 2005) (Fig.13)

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61 Figura 13 Normali valori della compliance delle grandi e piccole arterie secondo gruppi d’età e sesso (LAEI: indice di elasticità delle grandi arterie; SAEI: indice di elasticità delle piccole arterie

4.4Scale di valutazione psicometrica, emotivo-affettiva e comportamentale

Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly- Revised (CAMDEX-R)(Roth M et al, 1998): è un’intervista strutturata e standardizzata che ha lo scopo di indagare e diagnosticare i più comuni disturbi mentali dell’anziano e può consentire di effettuare una diagnosi differenziale fra demenza, depressione e delirio. Studi longitudinali hanno dimostrato che questo test è in grado di rilevare forme precoci di demenza e di documentare la progressione del declino cognitivo e della demenza stessa.

Nel 1998 è stata tradotta e validata una versione italiana presso la Scuola di Psicologia Medica dell'Università di Modena che mantiene gli stessi livelli di sensibilità e specificità della scala inglese originale (Neri M et al, 2001). La scala si divide in otto sezioni separate: intervista del paziente, esame cognitivo, osservazione del paziente da parte dell'operatore, breve esame medico-clinico, esecuzione di esami di laboratorio e valutazioni strumentali,

Donne Uomini

Gruppi Gruppi

di età LAEI SAEI di età LAEI SAEI

15-20 >16.1 >7.7 15-20 >16.1 >7.7

20-29 >15.5 >7.1 20-29 >15.5 >7.1

30-39 >14.9 >6.6 30-39 >14.9 >6.6

40-49 >14.3 >6.0 40-49 >14.3 >6.0

50-59 >13.7 >5.5 50-59 >13.6 >5.4

60-69 >13.0 >4.8 60-69 >13.1 >4.9

>70 >12.3 >4.1 >70 >12.5 >4.3

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valutazione delle terapie in corso, annotazione di ulteriori informazioni, intervista strutturata con un parente per verificare la presenza di eventuali cambiamenti di personalità, di tratti depressivi o paranoidei e per approfondire l'anamnesi familiare e patologica remota. L’intervista fornisce informazioni cliniche, psicometriche ed anamnestiche raggruppabili in cinque diverse aree cognitive e comportamentali: funzionamento mentale globale, memoria, sonno, umore, ed attività di “daily living”, da questi elementi si possono derivare vari indicatori diagnostici. Ai fini del nostro studio, abbiamo preso in considerazione due indici del CAMDEX-R:

 CAMCOG: corrisponde ad una sezione del CAMDEX e consiste in una batteria di test neuropsicologici concepiti per venire incontro alla necessità di valutare in modo specifico ogni funzione cognitiva: memoria, linguaggio, attenzione, percezione, prassia e le funzioni esecutive (pianificazione, organizzazione, creatività, ragionamento, flessibilità mentale). Punteggio range da 0 a 105, soglia di “normalità”= 80/81. Dalla batteria di test si può derivare un indice di “funzioni esecutive” (range di punteggio da 0 a 28) e calcolare il punteggio del Mini Mental State Examination (Folstein,1975) (punteggio da 0 a 30) i cui items sono stati inseriti nel Camcog .

 DEPRESS: questo indice, calcolato dalla somma dei risultati di 9 items dell’intervista con il soggetto e 4 items di quella con il parente, è uno strumento utile per porre diagnosi differenziale tra i soggetti depressi e i non depressi, sia normali che affetti da demenza. Il punteggio complessivo ha un range compreso tra 0 e 26 ed è indicato il punteggio di 10 come cut-off per la distinzione tra soggetti con o senza sintomatologia depressiva di rilevanza clinica.

Frontal Assessment Battery (FAB): E' una batteria composta da sei test volti ad indagare diversi aspetti connessi alle funzionalità dei lobi frontali:

1) Somiglianza: valuta la capacità di concettualizzazione ed il pensiero

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astratto. Pazienti con deficit frontali presentano spesso deficit di ragionamento astratto.

2) Scioltezza lessicale: valuta la flessibilità cognitiva e la capacità di utilizzare strategie inusuali.

3) Programmazione motoria: valuta la capacità di organizzazione temporale, mantenimento ed esecuzione di azioni sequenziali. I pazienti con lesioni frontali possono presentare difficoltà ad eseguire la serie nell'ordine corretto, incapacità di apprendere la serie, perseverazioni e semplificazioni della serie proposta.

4) Sensibilità all'interferenza: valuta la capacità di autoregolazione comportamentale in un compito in cui i comandi verbali sono in conflitto con le informazioni sensoriali. Pazienti con deficit frontali spesso non obbediscono al comando verbale ed imitano il gesto dell'operatore.

5) Controllo inibitorio: valuta la capacità di inibire risposte inappropriate e la presenza di impulsività. Pazienti con lesioni frontali spesso hanno difficoltà ad inibire risposte facilitate ma inappropriate rispetto alla consegna.

6) Autonomia ambientale: valuta anch'essa la capacità di inibizione di risposte inappropriate, ma dipendenti dagli stimoli ambientali. Pazienti con lesioni frontali possono presentare un comportamento-riflesso di prensione (Dubois B et al, 2000).

Neuropsychiatric Inventory (NPI): Il test è stato proposto nel 1994 da Cummings e collaboratori per l'identificazione e la quantificazione dei disturbi neuropsichiatrici nella demenza. La scala si basa su un'intervista con il caregiver che abbia contatti quotidiani con il paziente, volta ad accertare se il comportamento del paziente sia cambiato col manifestarsi della demenza.

Nella versione definitiva prende in esame 12 disturbi comportamentali facilmente osservabili nei pazienti dementi: deliri, allucinazioni, agitazione/aggressività, disforia, ansia, euforia, apatia, disinibizione,

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irritabilità/labilità emotiva, attività motoria aberrante, sonno, appetito. In caso di risposta positiva ad uno di questi domini vengono effettuate ulteriori specifiche domande, il cui punteggio varia da 0 a 12. Per ogni disturbo inoltre si chiede di valutarne la frequenza, la gravità, e l'impatto stressante della malattia sul caregiver. Il punteggio totale del test, che si ottiene sommando i risultati dei 12 domini, varia da 0 a 144 (Cummings JL et al, 1994).

4.5 Indice ischemico di Hachinski

Nel tentativo di ottenere uno strumento capace di discriminare clinicamente le demenze degenerative (ed in particolare le demenze di tipo Alzheimer (AD) da quelle su base vascolare (VaD), Hachinski e collaboratori (1975) hanno messo a punto l’Hachinski Ischemic Score (HIS) , riportato in figura 6, un test composto da 13 item che possono avere un punteggio di 1 o 2 e che indagano clinicamente e anamnesticamente la presenza di ictus ischemico. Un punteggio inferiore a 4 classifica correttamente il 75,9% dei pazienti affetti da AD e un punteggio superiore a 7 classifica l’83% dei pazienti affetti da demenza multiinfartuale. Tale scale presenta una sensibilità dell’87,9% per punteggi inferiori a 4 nel determinare AD, mentre la probabilità che un paziente con punteggio alla HIS superiore a 7 abbia una VaD è del 1,5%. Lo scopo di utilizzare questa scala non è quello di fare diagnosi di demenza vascolare o mista, per cui è necessaria l’integrazione con altri criteri diagnostici per avere buoni livelli di sensibilità e specificità, ma piuttosto di rilevare la presenza di una componente vascolare che può o meno associarsi alla presenza di una demenza degenerativa. Sono inoltre noti i limiti di questo strumento nella differenziazione di forme corticali da sottocorticali.

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4.6 Scale di valutazione dell’autonomia funzionale Sono tutte somministrate al caregiver del paziente.

Activity Daily Living (ADL) (Katz S et al, 1963).: valuta l'autonomia nelle attività di base della vita quotidiana considerando 6 compiti di base (fare il bagno, vestirsi, toilette, spostarsi, continenza urinaria e fecale, capacità di alimentarsi). Il punteggio assegnato per ogni singola attività è dicotomico (dipendente=0; indipendente=1) ed è direttamente proporzionale all’autonomia funzionale (6/6=completa autosufficienza).

Hachinski Ischemic Score

Esordio acuto 2

Progressione a gradini 1

Decorso fluttuante 2

Confusione notturna 1

Relativa conservazione della personalità 1

Depressione 1

Manifestazioni somatiche 1

Labilità emotiva 1

Ipertensione 1

Pregresso infarto cerebrale 2

Sintomi focali 2

Segni focali 2

Segni di aterosclerosi 1

Totale………

Figura 6 Hachinski Ischemic Score (HIS): un totale maggiore di 7 è indicativo di VaD mentre un punteggio inferiore a 4 di demenza degenerativa.

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Instrumental Activity Daily Living (IADL) (Lawton MP et al, 1969): La scala valuta la capacità di compiere attività che prevedono l’utilizzo di oggetti, compiti più complessi, normalmente appresi in età scolare, considerati necessari per il mantenimento della propria indipendenza e che richiedono un livello più alto di integrità delle funzioni cognitive per il loro svolgimento (fare la spesa, guidare l’automobile, fare le faccende domestiche). La scala è usualmente utilizzata nella forma dicotomica, che prevede per ogni item due sole possibili risposte: “indipendente” (1) e

“dipendente” (0). Il punteggio è direttamente proporzionale all’autonomia funzionale (8/8 = completa autonomia funzionale). Ne esiste un’ altra forma con punteggio graduato da 0 a 4 o da 0 a 3 a seconda le livello di competenza raggiunto per ogni singola azione, con punteggio totale compreso tra 0 (massimo deficit) a 14 (massima autonomia).

Disability Assessment for Dementia (DAD) (Gelinas I et al, 1999): è una scala che saggia compiti riguardanti sia le attività di base che strumentali della vita quotidiana, richiedendo per ogni compito un giudizio sulla capacità del paziente di iniziare e portare a termine correttamente le attività richieste. Sono presenti 40 items quantificati in maniera dicotomica in termini di funzioni esecutive: iniziativa, programmazione/organizzazione ed effettivo rendimento. I deficit di iniziativa si riferiscono a perdita di interesse per le normali attività quotidiane. I deficit di pianificazione e di organizzazione riflettono un declino delle capacità di problem solving, fornendo un indice delle possibilità di successo del paziente nel suo ambiente. I problemi di effettiva realizzazione indicano l'incapacità di portare a termine un determinato compito in modo sicuro ed accettabile e riflettono deficit di prassia. Il punteggio totale è ottenuto dalla somma dei singoli punteggi e va da un minimo di 0 (disabilità totale) ad un massimo di 40 (completa

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autonomia). La disabilità può essere valutata in maniera differenziale a seconda dei singoli punteggi: iniziativa con punteggio 0-13, programmazione con range di punteggio da 0 a 10, rendimento con punteggio da 0 a 17. (Fig 7) 4.7 Valutazione dell’equilibrio e dell’andatura

Tinetti balance and Gait Scale: è uno strumento osservazionale di facile utilizzo, diffuso e validato e si è dimostrato essere un buon indice predittivo di caduta. La versione proposta è quella validata dal gruppo di Ricerca Geriatrica di Brescia (Franzoni S, et al, 1990). Punteggi uguali o inferiori a 1 indicano il soggetto non deambulante; tra 2 e 19 deambulante a rischio di caduta; uguale superiore a 20 deambulante a basso rischio di caduta. La scala può essere utilizzata per definire i soggetti da sottoporre a particolare sorveglianza e a programmi riabilitativi ed anche per definire l’efficacia o gli effetti collaterali negativi di terapie e programmi riabilitativi. Viene suddivisa in due parti 1)Equilibrio: Il soggetto deve essere valutato seduto su una sedia senza braccioli e deve essere invitato a svolgere le manovre indicate. Si valuta la qualità della risposta, mentre non è particolarmente rilevante la velocità; 2) Andatura: Il soggetto sta in piedi di fronte all’esaminatore, cammina lungo il corridoio o attraverso la stanza, all’inizio con il suo passo usuale, poi con un passo un po’ più rapido. Può usare gli usuali ausili per il cammino.

Esame di stabilometria statica: Permette una valutazione quantitativa delle risposte adattative del sistema tonico-posturale sia in condizioni dinamiche che in condizioni statiche. Lo strumento si avvale di una “pedana” o

“Piattaforma di forza” , un piano liscio e duro di 37x57 cm, su cui il paziente si posiziona con i piedi disposti con un angolo di 30°. Il piano è collegato a tre sensori disposti a formare un triangolo equilatero che rilevano la posizione della proiezione al suolo del baricentro, inviando le informazioni ad un

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elaboratore che la monitorizza nell'arco del tempo in cui viene condotto l'esame. In ogni angolo della pedana, infatti, vi sono tre quarzi sensibili alla componente verticale, trasversale e longitudinale; questi sensori sono tra loro dipendenti e portano all’identificazione della forza scaricata al suolo durante la postura (Fx, Fy, Fz)e del suo punto di applicazione . La pedana è collegata ad un computer dotato di software Sway ed un amplificatore esterno (modello Kistler 9286 A fornito dalla BTS ENGINEERING SPA di Garbagnate Milanese). Quando il soggetto è sulla pedana, il peso viene scaricato a terra tramite l’appoggio podalico, distribuito sull’intera superficie di contatto piedi/terreno. Lo strumento avverte e registra un unico punto di contatto (COP) su cui si scarica il peso; questo punto si trova in ogni istante in una posizione diversa, dato che il soggetto presenta continue oscillazioni nel suo stato di ortostatismo. Il “percorso” che il COP fa durante il periodo di registrazione dello strumento, identifica la lunghezza di traccia (LLT), il parametro preso da noi in considerazione e rispecchia l’oscillazione del soggetto rispetto al suo baricentro. Il software consente, in tal modo, di valutare l’andamento del COP nel tempo, di rappresentarne l’andamento sul piano della piattaforma, di individuarne l’asse principale di oscillazione e di determinare le angolazioni del COP rispetto al baricentro. Inoltre rende possibile il confronto tra le prove effettuate nel tempo dal medesimo paziente o da pazienti diversi attraverso la visualizzazione sovrapposta di più analisi sullo stesso grafico.

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69 Nelle ultime due settimane, il suo familiare, di sua iniziativa, senza aiuti o suggerimenti...

Punteggio: sì= 1, no = 0, NA = Non Applicabile

INIZIA[Digitare una citazione tratta dal documento o il sunto di un punto di interesse. È possibile collocare la casella di testo in qualsiasi punto del documento. Utilizzare la schedaStrumenti casella di testo per cambiare la formattazione della citazione.] TIVA

PROGRAMMAZIONE ORGANIZZAZIONE EFFETTIVO RENDIMENTO

Igiene personale

DAD1 Decide di lavarsi o di fare il bagno/doccia

DAD2 Decide di lavarsi i denti o pulire la dentiera

DAD3 Decide di pettinarsi o di lavarsi la testa DAD4 Prepara il necessario per lavarsi, fare il bagno/la doccia (acqua, asciugamano, sapone)

DAD5 Si lava e si asciuga in modo completo e sicuro

DAD6 Si lava i denti o la dentiera in modo adeguato

DAD7 Si pettina o lava la testa in modo adeguato

Fig 7 Disability Assessment for Dementia DAD (sezione igiene personale)

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Figura 8 Scala Tinetti per l’equilibrio e l’andatura 70

Equilibrio da seduto 10 Inizio della deambulazione

Si inclina, scivola dalla sedia 0 Una certa esitazione, o più tentativi 0

E’ stabile, sicuro 1 Nessuna esitazione 1

Alzarsi dalla sedia 11 Lunghezza ed altezza del passo

E’ incapace senza aiuto 0 Piede dx

Deve aiutarsi con le braccia 1 Il piede dx non supera il sx 0

Si alza senza aiutarsi con le braccia 2 Il piede dx supera il sx 1

Il piede dx non si alza completamente dal pavimento 0

Tentativo di alzarsi Il piede dx si alza completamente dal pavimento 1

E’ incapace senza aiuto 0 Piede sx

Capace, ma richiede più di un tentativo 1 Il piede sx non supera il dx 0

Capace al primo tentativo 2 Il piede sx supera il dx 1

Il piede sx non si alza completamente dal pavimento 0 Equilibrio nella stazione eretta (primi 5 sec.) Il piede sx si alza completamente dal pavimento 1 Instabile (vacilla, muove i piedi, marcata oscillazione del

tronco) 0

Stabile grazie all’uso di bastone o altri ausili 1 12 Simmetria del passo

Stabile senza ausili 2 Il passo dx e il sx non sembrano uguali 0

Il passo dx e il sx sembrano uguali 1

Equilibrio nella stazione eretta prolungata Instabile (vacilla, muove i piedi, marcata oscillazione del

tronco) 0 13 Continuità del passo

Stabile, ma a base larga (i malleoli mediali distano >10 cm 1 Interrotto o discontinuo 0

Stabile, a base stretta, senza supporti 2 Continuo 1

Romberg 14 Traiettoria

Instabile 0 Deviazione marcata 0

Stabile 1 Deviazione lieve o moderata, o uso di ausili 1

Assenza di deviazione e di uso di ausili 2

Romberg sensibilizzato

Comincia a cadere 0 15 Tronco

Oscilla, ma si riprende da solo 1 Marcata oscillazione o uso di ausili 0

Stabile 2 Flessione ginocchia o schiena, o allargamento delle

braccia 1

Nessuna oscillazione, flessione, uso delle braccia o

ausili 2

Girarsi di 360 gradi

A passi discontinui 0 16 Cammino

A passi continui 1 I talloni sono separati 0

Instabile 0 I talloni quasi si toccano durante il cammino 1

Stabile 1

Sedersi

Insicuro (sbaglia la distanza, cade sulla sedia) 0 Usa le braccia, o ha un movimento discontinuo 1

Sicuro, movimento continuo 2

TOTALE EQUILIBRIO __/16

TOTALE ANDATURA __/12

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Figura 9 Gomitolo stabilometrico Figura 10 Piattaforma di forza

L’esame è eseguito in condizioni ambientali ottimali: assenza di rumore, illuminazione uniforme. Al paziente viene chiesto di posizionarsi sulla pedana stabilometrica in posizione Romberg (talloni distanti a 2 cm e punte divaricate di almeno 30°, in modo tale da posizionare il baricentro del proprio poligono di sostegno sull’asse sagittale della piattaforma); le braccia rilassate lungo il corpo e la testa allineata. Il controllo visivo del paziente è verificato ponendo un punto fisso tracciato sul muro all’altezza degli occhi a circa 60 cm di distanza. Le registrazioni effettuate in situazione di occhi aperti devono rispettare le abitudini del paziente (es. paziente portatore di occhiali).

Il soggetto non può in alcun modo comunicare con l’operatore, per cui gli sono fornite le indicazioni di esecuzione della prova prima dell’inizio della registrazione della stessa.

Sono poi eseguite 5 prove di 30 secondi intervallate da una pausa dalla durata di 1 minuto; al momento della valutazione oggettiva dei risultati, verrà considerato soltanto l’intervallo temporale compreso tra il 5° ed il 25°

secondo di registrazione in modo da eliminare le fisiologiche perturbazioni da adattamento iniziali e finali.

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Le prove che vengono eseguite dal soggetto sono:

 Prove in condizioni basali: una registrazione ad occhi aperti (OA) ed una ad occhi chiusi (OC). Al paziente viene soltanto chiesto di rimanere immobile e in silenzio.

 Prove con compito cognitivo: entrambe vengono eseguite ad occhi chiusi con la contemporanea esecuzione di un compito verbale interferente semplice (contare all’indietro partendo da 50) e un compito verbale complesso (sottrazioni seriali di sette, partendo da 100).

 Prova in condizioni basali ad occhi aperti: consiste in una prova finale ad occhi aperti con la finalità di verificare l’affaticabilità del soggetto al termine dell’esame.

Tabella 1 Valori stabilometrici secondo la Scuola di Posturologia Francese

Impossibile visualizzare l'immagine. La memoria del computer potrebbe essere insufficiente per aprire l'immagine oppure l'immagine potrebbe essere danneggiata. Riavviare il computer e aprire di nuovo il file. Se viene visualizzata di nuovo la x rossa, potrebbe essere necessario eliminare l'immagine e inserirla di nuovo.

OA OC

AREA 91 (39-210) 225 (79-638)

LUNGHEZZA 429 (307-599) 613 (346-880) VELOCITA’ MEDIA 10 (3-18) 11 (5-18)

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Impossibile visualizzare l'immagine. La memoria del computer potrebbe essere insufficiente per aprire l'immagine oppure l'immagine potrebbe essere danneggiata. Riavviare il computer e aprire di nuovo il file. Se viene visualizzata di nuovo la x rossa, potrebbe essere necessario eliminare l'immagine e inserirla di nuovo.

OA OC

AREA 91 (39-210) 225 (79-638)

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OA OC

AREA 91 (39-210) 225 (79-638)

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4.8 Scale di valutazione neuroradiologica

Scala di vascolarità di Geroldi: Tale strumento nasce dall’esigenza del clinico e del radiologo di dare un giudizio di vascolarità cerebrale di fronte a un paziente con demenza. La vascolarità cerebrale è infatti la condizione che con maggior frequenza, dopo la malattia di Alzheimer, è responsabile di decadimento cognitivo, e le sue manifestazioni cliniche possono essere molto simili a quelle di una serie di malattie degenerative quali, oltre alla malattia di Alzheimer, la demenza a corpi di Lewy, il Parkinson-demenza, la demenza frontotemporale e l’afasia progressiva non fluente. Il problema della valutazione dell'entità della vascolarità cerebrale con TC (ma anche con RMN) nel paziente con decadimento cognitivo, è un problema complesso.

Un ulteriore punto di complessità è quello della stima del contributo della vascolarità cerebrale al quadro clinico cognitivo/funzionale, il giudizio sul nesso patogenetico tra vascolarità e sintomi, dal momento che studi recenti hanno evidenziato una relazione tra presenza di leucoaraiosi e declino funzionale (Pantoni L et al, 2005; Pantoni L et al, 2006; Inzitari D et al, 2007). La scala di Geroldi tiene conto del differente peso che diversi tipi di lesioni potrebbero avere sul decadimento cognitivo e prevede la rilevazione di quattro tipi diversi di lesioni vascolari in differenti aree cerebrali, separatamente nei due emisferi cerebrali:

Aree di ipodensità con contorni poco definiti (lesioni sfumate): vengono valutate in 7 regioni (lobi frontale, temporale, parietale, occipitale, gangli della base, capsule interne ed esterne e cervelletto). Le lesioni sfumate possono essere rilevate nella sostanza bianca periventricolare o nei centri semiovali, all’interno di un’area che non presenti leucoaraiosi.

Aree di ipodensità marcata (lacune): vengono valutate nelle stesse 7 regioni delle lesioni sfumate. Il punteggio totale (1+2) è dato dalla somma

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delle aree in cui compare almeno una lesione sfumata o una lacuna. Il punteggio va da 0 a 14.

Aree di ipodensità diffusa della sostanza bianca (leucoaraiosi): la leucoaraiosi viene valutata separatamente nelle regioni frontali, temporali e occipitali. Un punteggio 0 indica assenza di ipodensità, 1 ipodensità dubbia (potrebbe essere considerata "quasi normale per l'età in questione"), 2 indica ipodensità netta, ma limitata alle regioni periventricolari, che non raggiunge la corteccia, 3 ipodensità marcata che si estende fino alla corteccia, o che raggiunge la sostanza bianca nelle circonvoluzioni. Il punteggio totale va da 0 a 18.

La presenza di aree di ipodensità “patchy” (lesioni sfumate) della sostanza bianca viene rilevata separatamente in tre regioni (frontale, parietale e occipitale). Le ipodensità “patchy” si trovano all’interno di un’area di leucoaraiosi più o meno omogenea e più o meno estesa (punteggio di leucoaraiosi 2 o 3). Di solito hanno un contorno irregolare e sono separate dai ventricoli da un ponte di sostanza bianca normale o comunque meno ipodensa. Il punteggio totale delle ipodensità “patchy” viene calcolato come la somma delle aree in cui sono presenti una o più lesioni. Il punteggio va da 0 a 14.

L'obiettivo della scala è di fornire un indice di "vascolarità cognitiva", ovvero un valore che rispecchi il legame patogenetico fra sede e gravità delle lesioni vascolari e livello della compromissione cognitiva. Importanza massima viene data alle lesioni corticali, che più frequentemente sono responsabili di deficit neuropsicologici, importanza inferiore alle lesioni sottocorticali della sostanza bianca o dei gangli della base, e minima alla leucoaraiosi, che dà deficit cognitivo solo quando è di gravità elevata.

La vascolarità cerebrale è considerata assente o lieve, e quindi compatibile con la presenza di una malattia degenerativa cerebrale, quando il punteggio

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vascolare è di 0 o 1. Negli altri casi (punteggio vascolare di 2 o maggiore) è presente una vascolarità cerebrale di grado sufficiente da poter essere considerata causativa di un decadimento cognitivo. In questi casi l’ipotesi diagnostica di una demenza vascolare ha un alto grado di probabilità, tanto maggiore quanto più alto sarà il punteggio vascolare.

La scala è stata costruita a priori e validata a posteriori su un gruppo di pazienti con demenza degenerativa e vascolare, dimostrandosi sensibile nel cogliere gli aspetti che nelle demenze più frequentemente si associano alla vascolarità cerebrale (bradicinesia, disturbi comportamentali, depressione).

Sono state esaminate le TC di soggetti suddivisi sulla base della diagnosi clinica in tre gruppi di crescente gravità vascolare (degenerativi puri, forme miste, vascolari puri); a ciascuna lesione è stato attribuito un peso specifico, basato sulla gravità dei sintomi extrapiramidali (conseguenza della malattia cerebrovascolare sottocorticale, sono stati scelti per la loro alta e specifica correlazione con la malattia), valutata con la scala dei segni extrapiramidali di Richard (EPS).

I sintomi extrapiramidali sono stati utilizzati come variabile dipendente in tre modelli di regressione che hanno come variabile indipendente leucoaraiosi, lesioni sfumate e lacune. I coefficienti di regressione (0.63, 0.96, 0.98) sono utilizzati per calcolare il punteggio vascolare sottocorticale come:

(0.63 x punteggio leucoaraiosi + 0.96 x lesioni sfumate + 0.98 x lacune) x 10.

Il punteggio vascolare sottocorticale alfa numerico così ottenuto va da 0 a 70,3 e viene categorizzato in 4 classi di crescente severità, la prima corrispondente ad un punteggio vascolare sottocorticale=0, la seconda ad un punteggio vascolare sottocorticale compreso tra 1 e 17, la terza tra 18 e 38, e la quarta 39 o maggiore. Dopo una prima validazione, condotta su una serie clinica, la scala di vascolarità sottocorticale basata su TC è stata applicata alle TC di 87 soggetti per cui era disponibile una valutazione neuropatologica della malattia dei piccoli vasi. I risultati hanno mostrato che il punteggio

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vascolare ottenuto dalla valutazione di leucoaraiosi diffusa, lesioni sfumate e lacune è indicativo di un danno vascolare sottocorticale che è in accordo con i risultati della neuropatologia.

La vascolarità cerebrale è considerata assente o lieve, e quindi compatibile con la presenza di una malattia degenerativa cerebrale, quando il punteggio vascolare è di 0 o 1. Negli altri casi (punteggio vascolare di 2 o maggiore) è presente una vascolarità cerebrale di grado sufficiente da poter essere considerata responsabile di decadimento cognitivo. In questi casi la possibilità di una demenza vascolare ha un alto grado di probabilità, tanto maggiore quanto più alto sarà il punteggio vascolare (Rossi R et al, 2005).

Sul sito www.centroAlzheimer.it, nella sezione della scala di vascolarità sottocorticale, oltre ad una dettagliata spiegazione dello strumento e dei suoi punteggi, sono forniti un modulo di rilevazione completabile da monitor e stampabile, degli esempi di lesioni cerebrovascolari, con relativa iconografia e una più approfondita spiegazione della scala (Figura8).

Deve essere sottolineato che sono stati sviluppati anche strumenti di valutazione della vascolarità con RM, con buona affidabilità all'interno dello stesso osservatore e fra osservatori diversi (Scheltens P et al, 1998). Tuttavia, al momento per nessuno strumento per la valutazione della vascolarità cerebrale, né con TC né con RM, sono a disposizione dati sull'utilità diagnostica incrementale rispetto alla valutazione ispettiva del clinico o del radiologo esperto.

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77 Figura 11: scala di valutazione vascolarità TC di Geroldi

Calcolo dell'ampiezza radiale del corno temporale: L'atrofia temporale mesiale (MTA) rilevata attraverso metodi di neuroimmagine è uno dei marker per la malattia di Alzheimer (AD). Nella AD l'ippocampo è la regione di principale interesse perché fa parte del sistema mnesico del lobo temporale mesiale, essendo responsabile, in particolare, della modulazione e dell'immagazzinamento dei nuovi dati, inoltre è tra le prime sedi interessate

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dal processo degenerativo nell’AD. La misura dell’ atrofia del lobo temporale mediale può efficacemente discriminare pazienti con AD da soggetti senza AD (DeCarli C et al., 1990), con una sensibilità del 92% ed una specificità del 95% e rappresentava un buon marcatore di deterioramento cognitivo in soggetti cognitivamente conservati al baseline (Jobst KA et al., 1992). Nel 2002 Frisoni ha sviluppato un metodo di rilevazione dell'atrofia, ottenuta tramite TC, basato sulla misurazione dell'ampiezza radiale del corno temporale (rWTH) che con valori > 5,3 mm è in grado di discriminare pazienti con AD di grado lieve da controlli senza demenza con una specificità del 97% ed una sensibilità del 93% in una popolazione di età compresa tra i 50 e i 90 anni. La misura appare sufficientemente accurata, attendibile e realizzabile da essere impiegata nell'attività quotidiana. La rWTH viene misurata partendo dal piano del lobo temporale, passante attraverso la porzione intermedia dell'ippocampo in senso cranio-caudale. Le fette, dello spessore di 2 mm, devono essere acquisite sul piano del lobo temporale, inclinato di circa 20° rispetto alla linea orbito-meatale, lungo tutta l'estensione del corno temporale e di 8-10 mm cranialmente e se necessario, caudalmente ad esso. La misurazione è posta sulla linea perpendicolare al piano sagittale passante per il punto di massimo spessore dell’apice del corno. Queste misurazioni vengono effettuate sia a destra che a sinistra nella stessa scansione. Sul sito web su www.centroalzheimer.it è disponibile la calcolatrice per misurare l'ampiezza del corno temporale. Deve essere inserita la misura maggiore fra destra e sinistra. Alternativamente, si potrà usare la tabella di conversione dell’ampiezza radiale del corno temporale in punteggio z età specifico.