associata, la condotta può essere inizialmente mini-invasiva (lavaggio peritoneale laparoscopico,

PREMESSA

La diverticolosi colica è una delle malattie più diffuse nelle nazioni occidentali. La sua prevalenza aumenta con l’età: si stima che circa il 70 % delle persone over 80 anni sia affetto da questa condizione patologica (1). La malattia diverticolare può andare incontro a diversi tipi di complicanze: diverticolite acuta, ascesso addominale, perforazione di viscere cavo, fistole e sanguinamenti che possono associarsi a una grave morbilità e mortalità (2). Nel caso della diverticolite acuta stiamo assistendo, con l’invecchiamento progressivo della popolazione italiana, ad un incremento delle ospedalizzazioni legate a questa patologia con un conseguente aumento dei costi da parte del Sistema Sanitario Nazionale.

L’ulteriore conoscenza del processo fisiopatogenetico della patologia e i miglioramenti della diagnostica per immagini e del trattamento conservativo della diverticolite acuta, hanno condotto negli ultimi anni ad un importante cambiamento nelle linee guida sul trattamento, che, oggigiorno, presentano un atteggiamento sempre più conservativo (3,4). Infatti, nell’ultima decade, i trattamenti medici e chirurgici per le diverticoliti acute sono divenuti sempre meno aggressivi. Nel caso di pazienti affetti da diverticolite acuta non complicata, è stata proposta una gestione ambulatoriale con un utilizzo sempre più mirato degli antibiotici (5). Nel caso, invece, di pazienti con diverticolite acuta complicata, a seconda del grado di infiammazione, viene sempre più privilegiata una iniziale condotta non-operatoria, come il posizionamento ECO o TC guidato di drenaggi per via percutanea.

Nelle forme complicate con peritonite localizzata o diffusa, data l’elevata morbilità e mortalità

associata, la condotta può essere inizialmente mini-invasiva (lavaggio peritoneale laparoscopico,

sigmoidectomia laparoscopica). In letteratura, non esiste un chiaro consenso sull’utilizzo del

lavaggio peritoneale laparoscopico (LPL) nelle diverticoliti acute complicate di grado II non

trattabili conservativamente e di grado III secondo la classificazione di Hinchey modificata e sulla

sua superiorità rispetto alla resezione colica laparoscopica. Abbiamo, pertanto, valutato in maniera

retrospettiva i pazienti ricoverati per diverticolite acuta complicata presso il reparto di Chirurgia

D’Urgenza Universitaria nel triennio 2013-2016 e comparato queste due tecniche chirurgiche.

1. INTRODUZIONE

1.1 DEFINIZIONI

Il diverticolo è una protusione sacciforme della mucosa colica attraverso punti di debolezza della parete colica. Generalmente hanno dimensioni di 5-10 mm. Sono invece definiti pseudodiverticoli, quelle estroflessioni della mucosa e della sottomucosa ricoperta dalla sierosa. La malattia diverticolare consiste nella presenza di plurimi diverticoli del colon. Questa entità nosologica può andare incontro a tre tipi di complicanze: l’infiammazione acuta, cioè la diverticolite acuta, il sanguinamento digestivo inferiore e l’occlusione intestinale da stenosi infiammatoria cronica. Nel caso della diverticolite acuta, generalmente si distingue, a seconda della gravità del quadro clinico, in non complicata e complicata. La diverticolite acuta non complicata rappresenta la maggioranza dei casi (75%) e si presenta senza alcun tipo di complicanza (6). La diverticolite acuta diventa complicata (25%) quando si associa ad ascessi addominali, fistole, perforazione con peritonite e sepsi. La più comune classificazione del grado di severità delle diverticoliti acute complicate è la classificazione di Hinchey (7), che nel corso del tempo ha subito diverse modifiche, l’ultima delle quali è quella proposta da Wasfary et al. nel 1999 (Tabella 1) (10).

Tabella 1 Evoluzione della classificazione di Hinchey delle diverticoliti acute

Classificazione di Hinchey Modifica proposta da Sher ⁸, Kohler⁹ Modifica proposta da Wasvary¹⁰ Stadio I Ascesso pericolico confinato

nel mesentere del colon Ascesso pericolico

I A Infiammazione-flemmone pericolico confinato

I B Ascesso pericolico confinato Stadio II Ascesso pelvico legato ad

una perforazione circoscritta del viscere

II A Ascesso trattabile con drenaggio percutaneo

II B Ascesso complicato associato o meno ad una fistola

Ascesso pelvico, intraddominale o retroperitoneale

Stadio III Peritonite generalizzata causata da una rottura di ascesso pelvico/pericolino nella cavità peritoneale

Peritonite purulenta generalizzata Peritonite purulenta generalizzata

Stadio IV Peritonite stercoracea da ampia lacerazione di un diverticolo

Peritonite stercoracea Peritonite stercoracea

1.2 EPIDEMIOLOGIA

La malattia diverticolare del colon è una delle patologie più frequenti nelle nazioni industrializzate.

In queste nazioni, la sede più interessata è rappresentata dal colon sinistro. Nelle nazioni in via di sviluppo, prevalentemente in Asia, sono più frequenti le diverticolosi del colon destro, il cui tasso di prevalenza nella popolazione resta comunque relativamente basso (11). Lo sviluppo industriale e l’alto indice di sviluppo economico sono correlati ad un elevato tasso di diverticolosi nella popolazione. E’ stato infatti documentato che, in alcuni nazioni, come la Finlandia, l’incidenza delle diverticoliti acute sia incrementata del 50% nelle ultime due decadi, principalmente a causa del cambiamento delle abitudini alimentari e del progressivo invecchiamento della popolazione (12).

Molti studi hanno evidenziato che l’incidenza della diverticolite acuta aumenta sostanzialmente con l’età (13). Infatti, il tasso di diverticolosi nella popolazione sotto i 30 anni di vita è dell’1-2%. La prevalenza invece aumenta al 50-66% nei pazienti over 80 anni. Circa il 10-25% dei pazienti con diverticolosi colica presenterà almeno un episodio di diverticolite acuta nel corso della loro vita.

Sebbene fosse un’opinione diffusa che il grado di severità della diverticolite acuta fosse legata all’età avanzata e ad un elevato valore di Body Mass Index (BMI) (13), recenti studi non hanno evidenziato una correlazione statisticamente significativa tra questi parametri (14). La prevalenza della malattia è approssimativamente uguale tra i due sessi, anche se il sanguinamento diverticolare è più frequente nel sesso maschile, mentre le ostruzioni da stenosi diverticolari nelle donne (15).

Durante l’ultimo ventennio, abbiamo assistito ad un incremento del 26% delle ospedalizzazioni per

diverticolite acuta (16) e ad una riduzione della mortalità legata a questa patologia: negli USA, ad

esempio, dal 1998 al 2005, la mortalità generale è diminuita dall’ 1,6% all’ 1% e la mortalità post-

operatoria dal 5,7% al 4,3%; ciò può essere legato ad un miglioramento del percorso diagnostico-

terapeutico offerto ai pazienti con diverticolite acuta (17). Nonostante ciò, il tasso di mortalità nelle

diverticoliti acute complicate con peritonite resta ancora piuttosto elevato anche nei centri ad alto

volume (> 6%) (17).

1.3 EZIOPATOGENESI

Generalmente i diverticoli del colon si sviluppano nello spazio compreso tra due tenie. Infatti, la parete colica è molto più debole in corrispondenza della porzione compresa tra il mesocolon e la tenia antimesenterica, dove i vasa recta penetrano nel muscolo. La patogenesi dei diverticoli è legata verosimilmente a tre fattori: anomalie strutturali della parete colica, disordini della motilità intestinale e deficit di fibre nella dieta (18). È’ stato identificato nei pazienti con diverticolosi colica la presenza di un marcato ispessimento del muscolo circolare interno, di tenie particolarmente assottigliate ed una riduzione del lume colico (19). L’ispessimento del muscolo circolare interno non è dovuto né ad ipertrofia né ad iperplasia muscolare, ma ad una anomalo deposito di elastina: infatti, alcune connettivopatie come la sindrome di Ehlers-Danlos e la sindrome di Marfan sono fortemente associate a diverticolosi colica. L’ alterata motilità intestinale rappresenta un fattore importante nell’eziopatogenesi della patologia diverticolare. E’ noto infatti, che un alterato movimento di

“segmentazione” colica determina un incremento dei valori di pressione intraluminale, che nei

pazienti con diverticolite acuta possono essere anche superiori a 90 mmHg (in condizioni normali, la

pressione intracolica si attesta intorno ai 5-10 mmHg) (20). Non è ben chiaro i motivi per cui alcuni

pazienti presentino una alterata funzionalità della parete intestinale: Tomita et al hanno evidenziato

che un colon ricco di diverticoli è molto più innervato dal sistema colinergico ed è associato ad

un’azione meno potente degli inibitori anticolinergici (21). Milner et at hanno, inoltre, documentato

un incremento dei livelli di Polipetide Intestinale Vasoattivo (VIP) nell’ambito dell’intero spessore

della parete colica dei pazienti affetti da patologia diverticolare (22). È’ noto che una dieta ricca di

fibre determini una riduzione del tempo di transito intestinale delle feci, dal momento che le rendono

più pesanti e più voluminose. Numerosi studi hanno dimostrato una stretta correlazione tra diete

povere di scorie e malattia diverticolare (16,18,19): per questo motivo, i governi di molte nazioni

industrializzate stanno avviando campagne di sensibilizzazione nella popolazione a sfavore del

consumo di alimenti ricchi di zuccheri raffinati e farine bianche. Per quanto riguarda invece la

diverticolite acuta, sono diversi i fattori implicati nella sua patogenesi: il fumo (23), l’obesità (24), la

caffeina e l’ingestione di alcolici (25) ed un’alterazione della microflora intestinale (26). Nonostante

siano presenti in letteratura diversi studi a riguardo, non vi è tuttora consenso sul ruolo effettivo dei fattori sopracitati nel processo infiammatorio diverticolare.

1.4 DIAGNOSI

La diagnosi della diverticolosi e della malattia diverticolare è sostanzialmente clinica e strumentale.

Gli esami di laboratorio hanno un valore di supporto nella valutazione del grado di infiammazione (leucocitosi, neutrofilia, piastrinosi, iperfibrinogemia, aumento dei valori di Proteina C Reattiva, Procalcitonina e Velocità di EritroSedimentazione). Permettono, inoltre, di identificare una eventuale anemizzazione legata ad un sanguinamento diverticolare e altre alterazioni ematochimiche legate ad una risposta infiammatoria sistemica (elettroliti, indici di funzionalità epatica e renale, PT, aPTT, INR).

L’ultrasonografia (US) è uno strumento diagnostico utile per investigare la diverticolite acuta e le sue complicanze settiche. L’US, infatti, può identificare il grado di ispessimento parietale, l’eventuale coinvolgimento delle strutture adiacenti, la presenza o meno di versamento peritoneale ed eventuali raccolte ascessuali. Questa tecnica, però, non può essere considerata di prima scelta nella diagnosi delle diverticolosi colica e delle sue complicanze, poiché ha un valore di sensibilità e specificità relativamente basso (61% e 75%, rispettivamente) ed è fortemente limitata dal grado di esperienza dell’operatore (4).

La Tomografia Computerizzata (TC) con e senza mezzo di contrasto è considerata senza dubbio la tecnica diagnostica principale per la diagnosi e la valutazione della severità delle diverticoliti acute.

La TC presenta un’elevata sensibilità e specificità (85% e 95%, rispettivamente) sia nelle forme non complicate che in quelle complicate. Inoltre, la TC può rappresentare un valido strumento per il drenaggio guidato di raccolte addominali profonde (16).

Il ruolo diagnostico della Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) nella diagnosi della malattia

diverticolare non è sostenuto da sufficienti dati in letteratura (16). Inoltre, la difficoltà di accesso alla

sua strumentazione in condizioni di urgenza e in molte strutture ospedaliere, rappresenta un forte

fattore di limitazione al suo utilizzo routinario.

La colonscopia deve essere considerata la procedura principale nella diagnosi di esclusione delle diverticolosi coliche. Non è raccomandato il suo utilizzo nella fase acuta della malattia, per l’elevato rischio di perforazione viscerale. Essa permette di identificare adeguatamente l’estensione della malattia diverticolare, il grado di rigidità della parete intestinale e la presenza di anomalie della mucosa colica. La colonscopia permette di trattare eventuali sanguinamenti diverticolari mediante apposizione di clip metalliche o colle: l’angiografia interventistica o l’esplorazione chirurgica diventano necessarie in caso di sanguinamenti diverticolari massivi, non trattabili per via endoscopica (16).

Il clisma opaco con mezzo di contrasto idrosolubile può essere utile nella malattia diverticolare substenosante, nel sospetto di fistole colo-vescicali o colo-vaginali e nel caso di intolleranza del paziente o di difficoltà tecniche d’esecuzione della colonscopia.

1.5 TRATTAMENTO DELLE DIVERTICOLITI ACUTE NON COMPLICATE

I pazienti che giungono in Pronto Soccorso con una diverticolite acuta non complicata vengono

generalmente tenuti in osservazione per qualche ora e poi vengono dimessi con un programma di

gestione ambulatoriale o di gestione da parte del proprio medico curante. In questi casi, il

trattamento consiste in una transitoria restrizione dietetica con eventuale reintegro idro-elettrolitico

ed un’antibioticoterapia mediante antibiotici a largo spettro. In realtà, allo stato attuale, non esiste

nessuna evidenza clinica sull’utilizzo routinario degli antibiotici nella diverticolite acuta non

complicata, sebbene diverse linee guida ne raccomandino il loro utilizzo (27). Un recente studio

multicentrico randomizzato non ha identificato delle significative differenze riguardo la comparsa di

recidive ad un anno dall’episodio acuto e di complicanze legate alla diverticolite acuta non semplice,

tra pazienti che hanno assunto antibiotici e coloro che non ne hanno ricevuti (28). La domanda

quindi, sull’utilizzo o meno degli antibiotici per le diverticoliti acute non complicate resta ancora

aperta. Infatti, il reale tasso di recidiva di una diverticolite acuta è minore di quanto si possa

immaginare. È’ stato infatti documentato che a cinque anni da un episodio isolato di diverticolite

acuta non complicata, il tasso di recidiva si attesta intorno all’ 1,7%, il che rappresenta un’esigua

percentuale rispetto al numero generale dei casi che vengono valutati annualmente (29). Le recenti linee guida italiane per il trattamento delle diverticoliti acute evidenziano che gli antibiotici non migliorano il decorso dei pazienti con diverticolite acuta non complicata e quindi il loro utilizzo deve essere valutato caso per caso (16). Per quanto riguarda, invece, l’indicazione alla chirurgia elettiva per le diverticoliti non complicate, recentemente abbiamo assistito ad un cambiamento nel ricorso alle resezioni coliche in elezione per questo tipo di patologia. Infatti, se in passato la decisione o meno di intraprendere un intervento chirurgico era legata sostanzialmente al numero di episodi e all’età dei pazienti (3), diversi studi hanno dimostrato che il numero di episodi di diverticolite acuta non complicata non è correlato ad un aumentato rischio di sviluppare recidive, complicanze e quindi di ricorrere ad interventi chirurgici d’urgenza (30,31). Inoltre, è stato documentato che i pazienti di età inferiore ai 50 anni non presentano una storia naturale della malattia diverticolare più aggressiva di quelli più anziani (32). Il ricorso alle resezioni coliche in elezione per diverticolite acuta non complicata dovrebbe essere preso molto cautamente nei pazienti immunocompromessi, sebbene alcuni studi documentino un elevato tasso di fallimento della terapia medica conservativa ed un aumentato tasso di recidiva di diverticoliti acute in questa delicata categoria di pazienti (33).

1.6 TRATTAMENTO DELLE DIVERTICOLITI ACUTE COMPLICATE

Il trattamento delle diverticoliti acute complicate dipende dalle condizioni cliniche generali del

paziente e dal grado di contaminazione addominale peritoneale (34). Un importante criterio per la

valutazione del grado di severità delle diverticoliti complicate è rappresentato dalla classificazione di

Hinchey modificata (10). Sebbene alcuni studi documentano che oltre il 50% dei pazienti ammessi

in ospedale per diverticolite complicata vengano sottoposti ad un intervento chirurgico in urgenza

(35), sta diventando sempre più frequente la tendenza da parte del personale medico ad assumere un

atteggiamento non aggressivo, almeno nella fase iniziale del ricovero, vista l’elevata morbilità e la

non trascurabile mortalità correlata ad una resezione colica in urgenza.

Diverticoliti acute complicate grado Hinchey modificato Ia,Ib - II

Nei pazienti con diverticolite acuta, che presentano un’infiammazione confinata alla parete colica o che presentano un ascesso inferiore ai 4 cm, è indicato eseguire un trattamento medico con antibiotici, restrizione dietetica e reintegro idro-elettrolitico. Nel caso invece di ascessi maggiori di 4 cm, è opportuno il posizionamento di un drenaggio eco o TC guidato (36). Un recente studio retrospettivo eseguito su 218 pazienti trattati con drenaggio percutaneo, ha evidenziato che in 32 casi (15%), il posizionamento del drenaggio è stato risolutivo: in questi pazienti, le dimensioni medie dell’ascesso sono risultate di 4,2 cm e il tasso di ricorrenza a sette anni è stato inferiore al 5% (37). Il ruolo del lavaggio peritoneale laparoscopico nelle diverticoliti acute di grado Hinchey modificato II non è ancora chiaro, né tantomeno esiste consenso in letteratura riguardo il suo utilizzo in quelle forme non trattabili conservativamente, poiché non controllabili con la sola terapia antibiotica né drenabili per via percutanea (3).

Diverticoliti acute complicate grado Hinchey modificato III – IV

La peritonite rappresenta la complicanza più pericolosa della diverticolite acuta. I pazienti che giungono in Pronto Soccorso con sepsi e peritonite diffusa richiedono un intervento chirurgico in urgenza (38). Nel corso degli anni, le opzioni chirurgiche attuabili in queste circostanze sono progressivamente aumentate. Di fatto, fino alla fine degli anni ottanta del secolo scorso, la strategia chirurgica più adottata era il cosiddetto “approccio in due stadi”, rappresentato dalla resezione del sigma con confezionamento di una colostomia terminale secondo Hartmann, seguita, eventualmente in un secondo tempo, dalla chiusura della stomia con la ricanalizzazione colica. Dal momento che diversi studi hanno dimostrato che questo approccio era associato ad un elevato tasso di morbilità e mortalità e ad un elevato tasso di non-ricanalizzazione (anche superiore al 55%) (39,40), la resezione di Hartmann è stata sempre meno adottata fino ad essere attuata solo nei pazienti critici o con instabilità emodinamica (41). Ad oggi, in presenza sia di una peritonite purulenta che di una peritonite stercoracea, se le condizioni cliniche del paziente lo permettono, la procedura più adottata è la resezione del sigma con anastomosi primaria contestuale, con o senza ileostomia di protezione.

In generale la decisione tra eseguire la resezione sec. Hartmann e la resezione-anastomosi in un

unico tempo, viene presa sulla base delle condizioni cliniche del paziente, delle sue co-morbilità, dell’aspetto macroscopico del colon rimanente e dell’estensione della contaminazione peritoneale (34). Per quanto riguarda il tipo di tecnica da utilizzare per eseguire la resezione-anastomosi colica, è stato molto dibattuto se eseguire l’intervento in open o in laparoscopia. E’ noto che l’approccio laparoscopico presenti diversi vantaggi rispetto a quello open in termini di morbilità, mortalità, durata media di degenza, ripresa di canalizzazione e della mobilizzazione attiva e costi di ospedalizzazione (42). Nel trattamento in elezione delle diverticoliti acute, è fortemente raccomandato eseguire l’intervento di resezione colica in laparoscopia (34). In un recente studio retrospettivo di Letarte condotto su 52 pazienti con diverticolite acuta complicata, è stato evidenziato che i pazienti trattati laparoscopicamente hanno presentato una significativa riduzione della morbidità e della degenza media ospedaliera, rispetto a quelli trattati con chirurgia open (43). È stato proposto di eseguire resezioni di Hartmann in laparoscopia, al fine di ridurre il tasso di complicanze post-operatorie e ridurre i tempi di degenza media: un recente studio di Turley et al. dimostra però che l’intervento di Hartmann laparoscopico non è associato ad una riduzione del tasso di morbilità e di mortalità: per questo motivo, la sua esecuzione di routine non è raccomandata (44).

Lavaggio Peritoneale Laparoscopico (LPL)

In letteratura, non esiste una sufficiente evidenza per raccomandare il lavaggio laparoscopico come

una valida alternativa alla resezione laparoscopica (3). L’LPL è stato proposto nel trattamento dei

pazienti con segni di peritonismo da diverticolite acuta complicata. Il suo ruolo sarebbe quello di

ripulire la contaminazione peritoneale e permettere di creare un ponte verso la chirurgia resettiva

d’elezione. Uno studio retrospettivo di Horesh su 10 pazienti trattati con lavaggio peritoneale

laparoscopico, ha evidenziato una remissione della sintomatologia acuta nel 100% dei pazienti,

mentre solo il 30 % ha subito nel corso del follow-up a lungo termine una resezione chirurgica per la

ricomparsa della sintomatologia (45). Alcuni studi osservazionali hanno documentato che il lavaggio

laparoscopico presenta un significativo vantaggio rispetto alla resezione colica laparoscopica

principalmente in termini di morbilità; in questi studi però, i pazienti sottoposti a LPL presentavo un

quadro clinico generale migliore e un grado più basso di classificazione Hinchey. Inoltre, per

l’esiguità del campione di pazienti preso in considerazione, i bias nella selezione dei pazienti e l’assenza di una randomizzazione, i risultati di questi studi sono stati messi in discussione [46,47].

Pertanto, sono stati proposti diversi studi prospettici, randomizzati, multicentrici al fine di chiarire il ruolo del lavaggio peritoneale laparoscopico [48-50]. Tra questi, il più importante è rappresentato dal Ladies trial che ha documentato che l’LPL non comporta una riduzione della morbidità e della mortalità rispetto alla sigmoidectomia, e che inoltre è associato ad un elevato tasso di re-intervento chirurgico e ad un inefficace controllo della sepsi in oltre il 20 % dei casi (50). In questo studio, l’elevato tasso di morbidità evidenziato nei pazienti sottoposti a LPL (39%), non è stato correlato ad incremento del tasso di mortalità (4%), suggerendo che un re-intervento eseguito nei giusti tempi, può evitare un ulteriore peggioramento del quadro clinico.

1.7 SCOPO DELLO STUDIO

Sebbene il Lavaggio Peritoneale Laparoscopico (LPL) sia considerato un’efficace alternativa alla

Sigmoidectomia Laparoscopica (SL) nei pazienti con diverticolite acuta complicata (grado Hinchey

modificato II non trattabile conservativamente - III), non esiste un chiaro consenso riguardo al suo

ruolo in letteratura. Infatti, se da una parte presenta un buon tasso di successo (anche superiore al

70%), dall’altra presenta un importante tasso di morbidità e di re-intervento nell’immediato post-

operatorio. Lo scopo di questo studio è raccogliere, analizzare e confrontare i dati delle due tecniche

prese in considerazione relativamente ai seguenti parametri: età, BMI, American Society of

Anesthesiologists (ASA) score, valori di Proteina C Reattiva (PCR), pregressi interventi chirurgici,

comorbidità (diabete, cardiopatia, vascolopatia, fumatore), tempo medio operatorio, durata media

della degenza ospedaliera, morbilità, tasso di re-interventi nel decorso post-operatorio e mortalità.