Capitolo 3
Programmazione Sanitaria Regionale ‐ Toscana
Premessa: la regionalizzazione del SSN, i modelli
Col D. lgs. 502 del 1992 e la successiva modifica col D. lgs. 517 del 93, si ha la regionalizzazione del SSN (dall’insieme dei sistemi sanitari regionali risulta il sistema sanitario nazionale). Le Regioni sono investite di specifiche funzioni legislative ed amministrative attraverso cui determinano i principi sull’Organizzazione dei servizi e sull’attività destinata alla tutela della salute e dei criteri di finanziamento delle ASL/AO. Definiscono pertanto, i Modelli ed i Principi Gestionali destinati a consentire il raggiungimento degli obiettivi (Lea) stabiliti dal PSN in coerenza con le specifiche esigenze del territorio. Le prestazioni sono garantite ai livelli essenziali, definite dallo Stato, ma le Regioni, con la possibilità di scelta tra i modelli diversificati di organizzazione e gestione dei servizi, possono differenziare anche le prestazioni erogate. Nell’ambito dei Lea, cioè la Regione può migliorare la qualità di alcune prestazioni e/o differenziarle dalle prestazioni delle altre Regioni, ma solo una volta assicurati i livelli essenziali di assistenza e finanziandoli attraverso le proprie risorse1. Anche se il Diritto alla Salute è uguale per tutti, i motivi che
spingono alla differenziazione sono legati alle diverse esigenze sanitarie che hanno le diverse Regioni, per le particolarità loro proprie, con conseguenti differenti bisogni da soddisfare e quindi diverse realtà assistenziali e diverso assetto della domanda/offerta sanitaria.
La Regione diviene il soggetto economico della sanità, con potere di guida e di controllo sulle strutture sanitarie e può orientare le scelte operative con la responsabilità di sopportarne le conseguenze (Titolare): mentre lo Sato resta responsabile esclusivamente di garantire i livelli essenziali assistenziali, le Regioni sono responsabili della loro effettiva applicazione nel territorio2.
Le Regioni diventano come Holding, con valenza programmatoria e organizzativa rafforzata, cioè come una capogruppo in una logica di stampo reticolare che dovrebbe assicurare una maggiore integrazione organizzativa delle aziende, una condivisione delle risorse, tecnologie, competenze per la realizzazione di economie di scala3. Anche se, la visione di gruppo, rischia
di espandere i poteri di indirizzo delle Regioni, rendendoli eccessivamente penetranti e di ostacolo all’autonomia delle singole ASL4. L’approccio tradizionale degli ospedali considerati
organizzazioni fortemente autonome (la programmazione e la gestione dell’ospedale avveniva in modo isolato, non solo in relazione alle strutture territoriali, ma anche rispetto alle altre
1 La Regione Toscana ha differenziato i servizi sanitari inserendo la Medicina Alternativa, mentre la Lombardia ha inserito la
Chirurgia Estetica non sanitaria. LR 12/08/99 nr 15 e LR 9/2007 Medicina Complementare, Ago Puntura, Fitoterapia, Omeopatia, Medicina Manuale.
2 Si rimanda all’art. 119 Costituzione e alla L. 42 del 2009 attuativa del federalismo fiscale. 3 G. Frassetto, Il network sanitario, Padova, Cedam, 1996.
4 Scrive in tal senso M. Trabucchi (a cura di), in Rapporto Sanità ’97, i nodi di cambiamento, Fondazione SmithKline, Bologna,
il Mulino, 1997: “Nonostante i decreti assegnassero alle Regioni un ruolo di indirizzo e coordinamento e non di diretta gestione, esse trovano grandi difficoltà nel rinunciare ad agire in prima persona su alcuni importanti fattori produttivi, tra i quali il personale. (…) La logica di riportare a livello regionale la responsabilità del dimensionamento dell’organico, dell’azienda sanitaria blocca ogni desiderio di affinamento del processo produttivo e limita estremamente la possibilità dell’istituzione di assumere i dipendenti quando ritenuto necessario (…). Anche in questo caso ci troviamo di fronte ad un delicato passaggio culturale: le Regioni, dopo aver faticosamente ottenuto dal livello centrale una crescente autonomia, non riescono a rinunciare a questo potere di gestione, che non è di loro competenza, rallentando il processo di riorganizzazione delle sanitarie”.
strutture ospedaliere che erogavano prestazioni all’interno dello stesso ambito territoriale), è stato messo in crisi dall’evoluzione dei seguenti fattori5:
‐ il cambiamento della domanda di salute causato dall’evoluzione epidemiologica della popolazione (compresenza di patologie acute, più patologie croniche legate all’età ed uno stato di fragilità dal punto di vista sanitario e socio‐assistenziale)6, e la modifica
delle aspettative dei pazienti sempre più informati e consapevoli delle nuove opportunità7;
‐ il cambiamento dell’offerta causato dalla tecnologia di altissima specializzazione e molto costosa (perciò da concentrare presso poche sedi ospedaliere, sia per consentire di acquisire delle competenze che migliorino l’assistenza, che per motivazioni di carattere economico)8, oltre alla specializzazione crescente nel trattamento dei casi
complessi e rari (ciò richiede una maggiore concentrazione della casistica per raggiungere la massa critica minima per sostenere la qualità professionale)9. Mentre
per alcuni tipi di trattamento di routine, che richiedono tecnologie di medio livello e per cui si diventa esperti anche con bassi volumi trattati, si ha il loro trasferimento dall’ospedale di alto livello ad ospedali di prossimità o direttamente sul territorio. Ne consegue la necessità di programmare la distribuzione dell’offerta per garantire10:
‐ la concentrazione delle attività in relazione alle competenze diffuse nella rete e alla necessità del loro sviluppo legato alla curva di esperienza11;
‐ l’equità di accesso a tutta la popolazione gravitante sulla rete ospedaliera;
‐ un migliore coordinamento delle scelte di investimento in coerenza con la programmazione e gli sviluppi delle competenze specialistiche nei vari poli delle reti. La risposta a tali fabbisogni è stata data dalle politiche regionali, attraverso le reti ospedaliere12:
‐ sotto la dimensione progettuale di sistema o di area vasta13, tali interventi richiedono
l’organizzazione e la gestione di reti ospedaliere tra aziende sanitarie autonome dal
5 McKee, Healy, 2002, Hospitals in a Changing Europe, Open University Press, Buckingam.
6 Shult, Leidl, Koenig, 2004, The impact of ageing on hospital care and long‐term care. The example of Germany, Health
Policy, 67, pp. 57‐74. 7 Bellio, Buccoliero, Prenestini, 2009, Patient web empowerment: la web strategy delle aziende sanitarie del SSN, in E. Cantù (a cura di), L’aziendalizzazione della sanità in Italia. Rapporto OASI 2009, Egea, Milano. 8 Burhmal, 2002, The Future is Now, Health Facilities Management, mar, pp. 16‐22. 9 Edwards, Wyatt, McKee, 2004, Configuring the Hospital in the 21° Century, in Policy Brief n° 4, European Observatory on Health Systems and Policies, Copenhagen. 10 Bensa, Carbone, Lega, 2008, Le reti ospedaliere dei SSR: un’analisi comparativa, in E. Anessi Pessina, E. Cantù (a cura di), L’aziendalizzazione della sanità in Italia. Rapporto OASI 2008, Egea, Milano. 11 Negli studi di strategia aziendale, la Curva di Esperienza è la rappresentazione grafica della relazione che lega l’andamento
del Costo Medio Unitario del bene prodotto al Volume di Produzione Cumulata. E’ stato dimostrato che all’aumentare del volume di produzione cumulata (e quindi nel nostro caso dei volumi di ricovero cumulati) il costo medio del bene prodotto (del ricovero erogato) diminuisce, e tale diminuzione è legata al più alto livello di efficienza della produzione per effetto dell’esperienza.
12 Due sono le logiche di fondo delle reti ospedaliere:
‐ Organizzazione in rete, che implica una relazione funzionale tra i servizi ospedaliere inclusi nella rete e, quindi, prevede un coordinamento tecnico‐scientifico, ossia la condivisione di linee‐guida, percorsi diagnostico‐terapeutici e assistenziali, definizione di possibili percorsi di sviluppo professionale dei clinici. Questa organizzazione a valenza esclusivamente clinico‐scientifica assume significato a livello di dipartimento;
‐ Organizzazione a rete, che concepisce la rete ospedaliera come un insieme di nodi legati fra loro da connessioni continue e implica una riconfigurazione dell’offerta in termini di ridefinizione della tipologia di prestazioni, dei volumi e dei case‐mix produttivi di servizi ospedalieri coinvolti, oltre che di coordinamento tecnico‐scientifico tra gli ospedali che ne fanno parte. Questa organizzazione trova applicazione a livello sia di dipartimento che di ospedale nel suo complesso. Lega F. (2001), Organizzazione, strategia e gestione dei dipartimenti ospedalieri nelle aziende sanitarie multi‐ospedale: proposta, analisi e discussione di possibili assetti di riferimento, Organizzazione Sanitaria, 1, pp. 2‐17.
punto di vista giuridico ma che coesistono nello stesso bacino geografico ed istituzionale;
‐ a soggetto giuridico unico, ossia di proprietà di un’unica azienda, ovvero aziende sanitarie che gestiscono più strutture ospedaliere. Ciò si ottiene attraverso l’accorpamento delle Asl a valenza provinciale o regionale (p. es. nel Molise) che coordinano e gestiscono una rete ospedaliera composta da più strutture che appartenevano alle precedenti aziende sanitarie autonome, oppure attraverso lo scorporo degli ospedali delle Asl con la creazione di AO multi presidio (p. es. in Lombardia) o la fusione di AO (p. es. nel SSR Siciliano).
Si è creata una complessa articolazione del sistema basato sul meccanismo competitivo in quanto: da una parte c’è il riconoscimento ai cittadini delle libertà di scegliere la struttura sanitaria sul territorio italiano ed europeo, ritenuta più idonea per la soddisfazione dei propri bisogni, e dall’altra si ha la regolamentazione della concorrenza che si crea tra le diverse tipologie di fornitori di prestazioni sanitarie. Le diverse scelte d’indirizzo privilegiano uno o l’altro aspetto, così da creare differenti modelli competitivi, che si distinguono per come la Regione stabilisce il rapporto con le ASL e le AO, ovvero:
‐ suddividere in ASL la Regione, tale da ottenere un numero di ASL per ognuna delle quali corrisponde un presidio ospedaliero interno. All’ ASL viene riconosciuto il ruolo di erogazione diretta di prestazioni mediante i presidi/strutture operative proprie; ‐ portare gli ospedali fuori dalle ASL e creare le Aziende Ospedaliere che giuridicamente
sono considerate come le ASL, ovvero hanno personalità giuridica e autonomia imprenditoriale, quindi con propri organi (Direttore Generale, Direttore Amministrativo, Direttore Sanitario). All’ ASL viene riconosciuto solo il ruolo di committenza di prestazioni sanitarie e la loro retribuzione.
I modelli si possono suddividere in 3 tipi teorici14:
‐ ASL Regolatore (come la Regione Toscana o l’Emilia Romagna), definito “Modello Toscano”; ‐ ASL Pagatore (come la Regione Lombardia), definito “Modello Lombardo”; ‐ ASL Sponsor (simile a quello nella Regione Veneta).
13 Per un approfondimento sul tema delle politiche regionali relative alle reti ospedaliere si veda Lega, Mauri, Prenestini
(2010), L’ospedale tra presente e futuro, Egea, Milano.
14 Col D.L. 347 del 2001 “Tremonti”: Regionalizzazione delle sperimentazioni, la Regione può sperimentare diversi modelli
ATTIVITA’ SOVRAZIENDALI REGIONE Finanziamenti Diretti straordinari
=== === Quota capitaria FINANZIAMENTI DIRETTI PER FUNZIONI E COMPLESSITA’ Altri promoter extraregionali ========= Azienda Sanitaria Locale (Con presidi ospedalieri) ========= =========== MOBILITA’ ENTRATA/USCITA A TARIFFA RIMUNERAZI ONE A TARIFFA FINANZIAMENTI DIRETTI PER Progetti Obiettivo Aziendale PRIVATO
ACCREDITATO PRIVATO ACCREDITATO PRESELEZIONATO SPONSORIZZATO
=====
FIG. 1 IL MODELLO DEL VENETO (ASL SPONSOR)
In quest’ultimo tipo di Modello, l’ASL ha un ruolo molto attivo nella programmazione e nel controllo della spesa. Valuta e seleziona tra le strutture sanitarie accreditate quelle che forniscono il miglior rapporto prezzo/qualità e quindi vi stipula i contratti di fornitura con specifiche modalità di controllo. Qui non si parla di accreditamento, per le aziende che fanno attività sanitaria scelte dalle ASL, ma di Sponsor. Questo modello è sconsigliato, in quanto potrebbe andare a violare la libertà di scelta del cittadino, che è limitata solo all’interno delle strutture preselezionate dalle ASL, infatti se il cittadino si rivolgesse alle altre aziende non sponsorizzate, dovrebbe accollarsi parte della spesa sanitaria. Inoltre l’ASL deve avere alte capacità amministrative, per poter effettuare la migliore scelta e deve sostenere ingenti costi per poter costituire e gestire una fitta rete di informazioni, necessarie per il controllo dei fornitori selezionati. Progetti Regionali Gestiti Centralmente REGIONE Finanziamenti diretti straordinari Quota Capitaria Corretta Azienda Sanitaria Locale (senza presidi ospedalieri) Finanziamenti diretti per prestazioni non tariffabili Mobilità in uscita a tariffa PRIVATO
ACCREDITATO AZIENDA OSPEDALIERA
FIG. 2 IL MODELLO DI FINANZIAMENTO LOMBARDO (ASL FINANZIATORE)
Il Modello ASL Pagatore enfatizza la distinzione tra i ruoli di acquirente del servizio e fornitore, perché scorpora le aziende ospedali dalle ASL che non hanno presidi interni, ma ricevono dalla Regione i finanziamenti, i quali vengono usati per pagare i servizi prestati dalle Aziende Ospedaliere stesse. La funzione erogativa delle prestazioni delle ASL, è sensibilmente ridotta per esaltarne invece il ruolo di gestore del mercato, attuato attraverso l’acquisto dei servizi per conto degli assistiti, mentre il compito di erogare le prestazioni è assegnato alle Aziende Ospedaliere pubbliche ed alle altre strutture private accreditate, che ottengono quindi una remunerazione in funzione alle prestazioni erogate.
Qui la libertà di scelta del cittadino è ampia, e così anche la concorrenza tra le aziende pubbliche e private accreditate, con conseguente spinta all’efficienza ed a elevati standard qualitativi (chi effettua maggiori prestazioni, avrà maggiori entrate). Il modello privilegia sì il perseguimento delle punte di qualità, ma attirando i soggetti dalle altre Regioni, fa aumentare la complessità della gestione e della programmazione dell’offerta, oltre alla difficoltà nel controllare l’espansione del settore privato15. Le Aziende Sanitarie inoltre, cercheranno di
focalizzare l’offerta in attività dai guadagni più alti, nelle quali si avrà la massima specializzazione, mentre le attività di base con bassi rendimenti, saranno erogate da poche aziende. Perciò la stipulazione dei contratti che regolano i rapporti e le relazioni tra le ASL e le Aziende Sanitarie, riveste un ruolo dominante, perché con ciò si stabiliscono: i requisiti valutativi delle prestazioni erogate, i limiti alla concorrenza, le forme di controllo attuate dalle ASL. E per ovviare ai problemi suddetti, si è poi stabilito che, le Aziende Ospedaliere Pubbliche debbano necessariamente prestare le attività di base e che le Aziende specializzate debbano rispettare i tetti di spesa, ovvero solo fino ad un certo tot di prestazioni l’ASL le rimborserà totalmente, poi per le successive, il rimborso sarà solo parziale. Questo serve per porre un limite alla specializzazione in un solo campo, quello più redditizio, ed aumentare la varietà delle attività erogate. Ma altro elemento di criticità del sistema, è la difficoltà che l’ASL ha nella negoziazione contrattuale, perché deve rispettare ampi vincoli contrattuali imposti a livello regionale, che ingabbiano la contrattazione in ambiti ristretti16: la Regione è qui la
protagonista delle politiche di governo. In più risulta difficoltoso programmare e coordinare l’offerta proveniente dai diversi erogatori che nei fatti viene ancorata all’andamento ingovernabile della domanda, con ripercussioni sulle possibilità di controllo della spesa pubblica sanitaria17.
Questo modello Competitivo è adottato dalle Regioni: Lombardia, Puglia e Abruzzo. Pone le sue basi sulla competizione che si crea tra tutte le strutture che offrono i servizi sanitari, visto che tutti i soggetti accreditati erogano le prestazioni sanitarie. E lo scorporo dei presidi ospedalieri dalle ASL, e/o la loro costituzione in forme privatistiche come le Fondazioni, ricorrendo anche alle risorse private, serve per consentire la massima concorrenza.
E’ il modello che più si avvicina a quello definito dal D. lgs. 502 del ‘92, nella sua originaria formulazione18.
15 Afferma Reviglio: “Con questo modello l’azienda sanitaria gestisce, mentre gli ospedali pubblici o privati, e le strutture
erogano il servizio. La Regione stabilisce l’accreditamento degli erogatori del servizio, le tariffe delle prestazioni e i criteri della loro erogazione. Le Asl definiscono i contratti con margini di manovra limitati a causa della necessità di negoziazione con una vasta molteplicità di erogatori, senza poter programmare l’offerta che è ancillare alla domanda.” F. Reviglio, Sanità, Bologna, Il Mulino, 1999.
16 Ad esempio si pensi alla scelta degli erogatori, che deve avvenire all’interno del SSN mediante il meccanismo
dell’accreditamento, ai livelli tariffari che sono predeterminati, alle modalità di erogazione delle prestazioni prestabilite a monte, etc. Ansemi L. Percorsi aziendali per le pubbliche amministrazioni, Torino, Giappichelli, 2003.
17 Ansemi L. Percorsi aziendali per le pubbliche amministrazioni, Torino, Giappichelli, 2003.
18 Col D. lgs. 502/92 “De Lorenzo” si ricerca l’efficienza del SSN associata al contenimento della spesa attraverso:
‐ la regionalizzazione del SSN (estromissione dei comuni), la Regione si pone al centro, con potere di guida e di controllo, nell’erogazione del servizio sanitario, di cui è Titolare;
PROGETTI A GESTIONE REGIONALE DIRETTA ========= REGIONE ========== Eventuali Finanziamenti Diretti Straordinari Finanziamenti Diretti per Progetti Speciali ========= ========= AZIENDA SANITARIA LOCALE (Con presidi ospedalieri interni) =========== ALTRE A.S.L. Mobilità in uscita a tariffa PRIVATO
ACCREDITATO ====== ====== AZIENDA OSPEDALIERA FIG. 3 IL MODELLO DI FINANZIAMENTO TOSCANO (ASL REGOLATORE) L’ultimo modello da trattare è quello dell’ASL Programmatore/Regolatore, ovvero il modello Toscano, dove le ASL hanno duplice funzione: ‐ finanziatrici che annualmente negoziano i programmi di attività con i propri presidi, le AO e le altre strutture accreditate;
‐ erogatrici dei serviti assistenziali di primo livello, cioè le prestazioni ospedaliere di base erogate attraverso il presidio ospedaliero interno all’ASL.
Le prestazioni di secondo livello, ovvero le prestazioni ospedaliere d’eccellenza, vengono erogate dall’AO riconosciuta come centro di rilievo nazionale e di alta specializzazione, sulla base di specifici requisiti loro riconosciuti. Sono punti di riferimento per la domanda di prestazioni specialistiche a livello nazionale, con gli stessi requisiti ed organizzazione dell’ASL (azienda con personalità giuridica, autonomia economico‐finanziaria, con DG e competenze per la gestione).
Attraverso gli accordi di Area Vasta, regolati dalla Regione, si persegue la regolamentazione della concorrenza ed il controllo della spesa. L’Area Vasta è la dimensione operativa interaziendale attraverso la quale viene garantito il miglior coordinamento e la programmazione delle attività svolte dalle ASL e dalle AO19. ‐ la modifica da USL ad ASL con personalità giuridica ed autonomia imprenditoriale e lo scorporo di alcune ASL in alcuni grandi ospedali: le AO con proprie autonomie; ‐ la differenziazione tra gli organi di gestione regionali ed aziendali; ‐ la programmazione: PSN ‐ l’introduzione del sistema tariffario per finanziare il SSN; ‐ l’introduzione dell’autorizzazione per l’entrata nel mercato sanitario dei privati. 19 “Le aziende unità sanitarie locali e le Aziende Ospedaliere (AO) concorrono nella specificità del proprio ruolo e dei compiti di ciascuna, nel perseguimento degli obiettivi della programmazione sanitaria regionale. A questo fine la regione promuove iniziative di concertazione di area vasta attinenti alla programmazione, l’organizzazione e la gestione dei servizi.” Cfr. l. regionale n. 22 del 08/03/2000.
FIG. 4 TOSCANA: un modello integrato La Regione Toscana (con circa 3.705.884 residenti) è suddivisa in tre Aree Vaste: Nord‐ovest, Sud‐est, Centro, ognuna faceva riferimento ad un ESTAV 20(Entex: Servizi Tecnici
Amministrativi di Area Vasta) con la funzione di supporto delle funzioni tecniche, amministrative, alle ASL di loro competenza. Ma a decorrere dal 01/10/14, con LR n. 26, è stato istituito l’ESTAR, a cui fanno riferimento le Asl della regione.
Il Servizio Sanitario è interessato da una profonda riorganizzazione, e con LR n. 84 del 28/12/15, sono state costituite nella Regione, tre grandi nuove Aziende Asl, una per ciascuna Area Vasta, che accorpano le 12 ASL precedenti. Le 4 AO/Universitarie costituite nel 1994, si sono dotate di statuti che sanciscono la trasformazione nelle nuove Aziende Ospedaliere Universitarie. Con questo passaggio l’Università partecipa a pieno titolo al Sistema Sanitario Regionale. Le 3 Aziende Asl sono raggruppate in 3 Aree Vaste, ognuna dotata di un’Azienda Ospedaliero‐ Universitaria di riferimento; l’ospedale pediatrico Meyer ha funzioni di riferimento per tutta la regione.
20 Con L. R. 23/05/14 n. 26 è istituito a decorrere dal 01/10/14 l’ESTAR per l’esercizio delle funzioni tecniche,
amministrative e di supporto delle aziende sanitarie, degli enti del servizio sanitario regionale e delle società della salute. L’ESTAR subentra, a decorrere dal 01/01/15, per incorporazione con successione a titolo universale, in tutti i rapporti giuridici agli ESTAV. Con l’ESTAR, la Regione, attua le proprie strategie di intervento nel SSR. L’organizzazione prevede: un dipartimento di supporto tecnico‐amministrativo per la gestione interna dell’ente, i dipartimenti di livello Regionale per la gestione delle funzioni (i cui direttori assicurano l’attuazione dei programmi di attività per funzione), sezioni territoriali di Area Vasta a cui afferiscono le articolazioni territoriali dei diversi dipartimenti di livello regionale (i cui referenti del direttore generale garantiscono il coordinamento organizzativo delle funzioni). MODELLO INTEGRATO Le AA.SS.LL. remunerano su base tariffaria solamente Mobilità in uscita versole altre aziende sanitarie Mobilità in uscita verso le aziende ospedaliere e verso gli enti privati accreditati La Regione qinanzia le AA.SS.LL. sostanzialmente mediante quota capitaria
L’ESTAR è di riferimento alle 3 Aree Vaste, e pur operando su tutto il territorio regionale, si articola in tre sezioni territoriali di Area Vasta: Nord‐Ovest, Centro e Sud‐Est. Nell’Area Vasta Centro si ha l’Azienda Asl Toscana Centro (ex Asl 3 Pistoia, 4 Prato, 10 Firenze, 11 Empoli) e l’AO/Universitaria di Careggi, e l’ Ospedale Pediatrico Meyer Firenze. Nell’Area Vasta Nord‐Ovest si ha l’Azienda Asl Toscana Nord‐Ovest (ex Asl 1 Massa e Carrara, 2 Lucca, 5 Pisa, 6 Livorno, 12 Viareggio) e l’AO/Universitaria di Pisa
Nell’Area Vasta Sud‐Est si ha l’Azienda Asl Toscana Sud‐Est (ex Asl 7 Siena, 8 Arezzo, 9 Grosseto) e l’AO/Universitaria di Siena.
A Pisa, non essendoci il presidio ospedaliero interno all’ASL, anche le attività di base sono fatte dall’AO denominata Ospedali Riuniti di Pisa. In questo caso, l’ASL è finanziatrice verso l’AO sia per le prestazioni sanitarie di primo che di secondo grado. MODELLO COMPETITIVO REGOLAMENTATO FIG. 5 I meccanismi di coordinamento regionale AZ/UNIVERS OSPEDALIERE ASL AREA VASTA AZIENDA OSPEDALIERA ASL AREA VASTA AZ/UNIVERSI OSPEDALIERA ASL AREA VASTA ESTAR Azienda ASL Toscana Nord‐ Ovest (ex Asl Lucca, Massa e Carrara, Versilia, Pisa, Livorno) e Az. Ospedaliero‐ Universitaria Pisa ESTAR Aziende ASL Toscana Sud‐ Est (ex Asl Siena, Arezzo e Grosseto) e Az. Ospedaliero‐ Universitaria Siena ESTAR Aziende ASL Toscana Centro (ex Asl Firenze, Prato, Pistoia, Empoli) e Az. Osoedaliero‐Universitarie Careggi e Meyer Firenze Az/Universita ria‐ Ospedaliera Meyer
La Regione finanzia le diverse ASL del territorio regionale, attraverso la quota capitaria, ovvero in proporzione alla popolazione di appartenenza, e le ASL attingeranno dai finanziamenti regionali per prestare direttamente le attività di base attraverso il presidio ospedaliero, e coprire, attraverso il meccanismo dei tariffari21, le spese delle prestazioni
erogate dalle Aziende Sanitarie private accreditate e dalle AO. Devono anche coprire le prestazioni sanitarie di cui i propri cittadini hanno usufruito in altre ASL/AO, sia interne che esterne alla Regione. Ma ciò crea il problema legato alla percezione che il cittadino ha della qualità delle prestazioni offerte nelle diverse ASL, infatti se l’ASL è percepita “non buona”, allora i cittadini si rivolgeranno alle altre ASL, che come detto, saranno finanziate dall’ASL di appartenenza dei cittadini stessi, e quindi si avrà un’uscita di denaro, che a seconda dell’entità, farà diminuire in modo significativo la disponibilità delle risorse interne, che mancheranno per pagare i dipendenti, o le tecnologie, etc. Sì da peggiorare ulteriormente, i servizi di quell’ASL, mentre l’ASL percepita come “Buona”, attrarrà finanziamenti e quindi potrà migliorarsi ulteriormente. Si crea un circolo vizioso.
Il modello Programmato è attuato dalle Regioni: Emilia Romagna, Umbria e Toscana22. Pone la
programmazione delle prestazioni come base del metodo, infatti il fatto che l’ASL eroghi direttamente un’ampia serie di prestazioni e servizi (solo residuamente le connette all’esterno), consente un più efficace controllo della spesa, ma ciò può però limitare la libertà di scelta dei clienti. E’ il modello che più si avvicina a quello definito dal D. lgs. 229 del ‘99, dove l’accesso al mercato da parte delle Aziende private che vogliono erogare i servizi coperti dal SSN, è regolamentato con l’accreditamento. Col D. lgs. Bindi (229/99), si conferma il processo di aziendalizzazione, attraverso l’aumento dell’autonomia delle ASL, e un loro maggior coinvolgimento nella programmazione sanitaria regionale ed aziendale e nella verifica del raggiungimento degli obiettivi di salute. Mentre ai Comuni, spetta il ruolo di pianificazione, controllo e coordinamento della parte dedicata all’assistenza sociale (prima era limitato alla sola sua esecuzione). Si ha il passaggio dai LUA (livelli Uniformi Assistenziali con uguale standard di qualità, che definiscono le totali prestazioni, che le Regioni devono fare attraverso l’ASL) ai LEA (livelli Essenziali Assistenziali, cioè standard di qualità e livelli minimi per la tutela della salute).
Riguardo al rapporto di lavoro del personale Dirigenziale, stabilisce il regime della esclusività del rapporto d’impiego col SSN (intramoenia).
Definisce le nuove norme sull’Accreditamento, che da qui in poi è richiesto a tutte le strutture sanitarie (sia pubbliche che private) a garanzia del cittadino sulla qualità delle prestazioni offerte per l’omogeneità delle strutture pubbliche e private, mentre stabilisce che il contratto è lo strumento migliore per regolare i rapporti tra le ASL e le strutture erogatrici, al fine di coordinare l’offerta sanitaria e controllare la spesa pubblica23.
21 Col sistema della tariffazione, chi eroga sa già quanto gli verrà rimborsato, a prescindere da quanto effettivamente ha
speso. La tariffa delle singole prestazioni è definita attraverso il Modello ROD (Raggruppamento Omogeneo Diagnosi) per il quale ad ogni tipo di prestazione, corrisponde una tariffa. D. lgs. 502 del 92. 22 Col la L. R. 28/12/15 n. 84 si ha il riordino dell’assetto istituzionale e organizzativo del SSR, la riorganizzazione istituisce tre nuove ASL a decorrere dal 01/01/16, una per ciascuna Area Vasta, che accorpano le 12 precedenti, subentrando a titolo universale in tutti i rapporti giuridici delle ASL soppresse, comprese nell’ambito territoriale di competenza. Azienda Usl Toscana Centro (ex ALS 3 di Pistoia, 4 di Prato, 10 di Firenze, 11 di Empoli) Azienda Usl Toscana Nord‐Ovest (ex ASL 1 di Massa‐Carrara, 2 di Lucca, 5 di Pisa, 6 di Livorno, 12 di Viareggio) Azienda Usl Toscana Sud‐Est (ex ASL 7 di Siena, 8 di Arezzo, 9 di Grosseto). 23 A tal proposito il decreto in questione stabilisce che “la realizzazione di strutture sanitarie e l’esercizio di attività sanitari,
l’esercizio di attività sanitarie per conto del SSN e l’esercizio di attività sanitarie a carico del SSN sono subordinate, rispettivamente, al rilascio delle autorizzazioni di cui all’art 8‐ter, all’accreditamento istituzionale di cui all’art. 8‐quater, nonché alla stipulazione degli accordi contrattuali di cui all’art. 8‐quinquies”. La normativa, pertanto, configura un sistema competitivo in cui si confrontano: soggetti autorizzati, soggetti accreditati, e soggetti accreditati titolari di contratti di
L’Accreditamento
Riguardo all’accreditamento, reintroduce gli elementi di Valutazione discrezionale da parte delle Regioni, infatti questa esamina prima il proprio SSR e rileva le esigenze che ha sul proprio territorio, poi definisce gli interventi necessari ed infine valuta se sono soddisfatti dal servizio sanitario pubblico, se sì, può non accreditare nessuna azienda privata, indipendentemente se abbia o no le caratteristiche tecniche necessarie, perché devono essere soddisfatte anche le caratteristiche legate alle scelte di politica sanitaria. (Prima con l’autorizzazione, tutte le aziende con le caratteristiche richieste e che lo richiedevano, venivano accreditate).
La Regione attraverso la propria programmazione (PSR) definisce un plafond (livello/qualità) delle prestazioni erogabili, e subordina l’accreditamento alle scelte di politica sanitaria, che la Regione vuole erogare. Il collegamento alla programmazione, fa si che le aziende private debbano seguire le scelte politiche Regionali. Oltre all’accreditamento, è necessario anche il rapporto contrattuale tra le aziende private e la Regione, in quanto solo l’accreditamento non dà il diritto all’erogazione delle prestazioni per conto del SSN.
Con l’Autorizzazione all’esercizio del servizio sanitario alle aziende private, si verifica l’esistenza dei requisiti minimi strumentali, tecnologici ed organizzativi (p. es. il numero del personale), che consentono di esercitare l’attività sanitaria. Ciò si ottiene col nullaosta Regionale: compatibilità strutturale con fabbisogno complessivo regionale e con le esigenze di localizzazione territoriale.
Con l’Accreditamento, che è il passo successivo, la Regione verifica: i requisiti qualitativi ulteriori richiesti dalla Regione, i risultati raggiunti, e la funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale. Ciò consente l’esercizio delle attività sanitarie all’azienda privata, per conto del SSN, ma non a suo carico.
Infine, attraverso l’Accordo Contrattuale, tra l’azienda privata e la Regione o l’ASL, si definiscono: il programma di attività, i volumi e le tipologie di prestazioni (il finanziamento), i requisiti del servizio, le tariffe, i controlli. Ciò consente l’esercizio delle attività sanitarie a carico del SSN.
La L. R. 8 del 1999 in Toscana, ha prodotto la certezza di un sistema di regole sulla qualità e sulla sicurezza dei servizi sanitari, sia pubblici che privati, sviluppando la cultura alla verifica ed attraverso il lavoro delle tre Commissioni di Accreditamento Istituzionali operanti per Area Vasta, ha consolidato un’azione diffusa di controllo sulle strutture pubbliche e private che erogano le prestazioni sanitarie.
L’obiettivo è la trasformazione del modello dell’accreditamento da un compito istituzionale, in una cultura generalizzata tra tutti gli attori del sistema, attraverso:
‐ la promozione della qualità professionale dei professionisti operanti per il SSN; ‐ la diffusione dell’accreditamento su tutto l’ambito del servizio territoriale;
‐ lo sviluppo dell’accreditamento d’eccellenza ad adesione volontaria, orientata al miglioramento continuo verso gli obiettivi predefiniti di qualità e sicurezza;
‐ lo sviluppo dell’accreditamento degli studi professionale che erogano le prestazioni per conto del SSR.
Attualmente siamo in una fase transitoria, nella quale le strutture pubbliche sono impegnate ad attestare il possesso dei requisiti d’esercizio e di accreditamento di tutte le strutture sanitarie esistenti, mentre le strutture private già accreditate, sono impegnate ad adeguarsi ai requisiti del nuovo sistema di accreditamento.
fornitura. Per approfondimenti sul tema si rimanda a L. Marinò, Dinamiche competitive ed equilibrio economico nelle aziende sanitarie, Milano, Giuffré, 2001, pagg. 128‐133.
La Programmazione Regionale Per quanto riguarda la Programmazione a livello regionale, il D. lgs. 502 del ’92 e successive modifiche, definisce che le Regioni si debbano impegnare ad emanare norme per la gestione economica‐finanziaria‐patrimoniale delle ASL e le AO attraverso: ‐ l’adozione del PSR che contenga le scelte e gli obiettivi da perseguire;
‐ l’adozione del Bilancio Pluriennale di previsione che, per ogni esercizio, definisca la previsione dei Costi/Ricavi di Gestione e gli Investimenti previsti, oltre al loro riflesso sui Costi/Ricavi di esercizio;
‐ l’adozione del Bilancio Preventivo Economico annuale in pareggio, secondo i Lea sanitari;
‐ la destinazione dell’utile e/o le modalità di copertura delle perdite ed introduce nel SSN il sistema di verifica a livello nazionale, basato sugli indicatori di risultato e di qualità delle prestazioni, al fine di garantire la qualità dell’assistenza.
Il D. lgs. 127 del ’92, in relazione al sistema informativo Contabile delle AO ed ASL, riprende il definito dal D. lgs. precedente e lo integra, prevedendo il supporto della tenuta della Contabilità Analitica per CdC, che consenta l’analisi comparativa dei Costi, dei Rendimenti e dei Risultati, con anche l’obbligo per le ASL ed AO, di rendere pubblici annualmente i risultati delle proprie analisi dei costi, dei rendimenti e dei risultati per CdC.
Per conferire poi, uniforme struttura alle voci di bilancio, pluriennali ed annuali, e dei conti consuntivi annuali, e quindi consentire all’Agenzia per i Servizi Sanitari la rilevazione comparativa dei Costi, dei Rendimenti, dei Risultati, è stato predisposto un apposito schema, con Decreto Interministeriale emanato dal Ministero del Tesoro e dal Ministero della Salute, previa intesa con la Conferenza Stato‐Regioni e Province Autonome.
Mentre il D. lgs. 517 del ’93 definisce che alle Regioni, nel rispetto dei principi stabiliti dalla legge Nazionale, spettino le funzioni legislative ed amministrative in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera. Le Regioni determinano:
‐ i Principi sull’Organizzazione dei Servizi, sull’attività destinata alla tutela della salute; ‐ i criteri di finanziamento dell’ASL e dell’AO;
‐ le attività d’indirizzo tecnico, la promozione ed il supporto nei confronti delle ASL ed AO, anche in relazione al controllo di Gestione ed alla Valutazione della qualità delle prestazioni sanitarie.
Quindi in relazione all’Organizzazione, la Regione definisce solo i Principi, mentre, in relazione all’Attività di Indirizzo, la Regione effettua il controllo di gestione e valuta la qualità dei servizi.
Il Piano Sanitario Regionale è la base della Programmazione a livello di ogni Regione. Questo strumento deve essere adottato entro 150 gg. dall’entrata in vigore del Piano Sanitario Nazionale, è predisposto dalla Giunta Regionale e approvato con delibera del Consiglio Regionale che è l’organo di massima rappresentanza della Regione. Mentre la Conferenza Permanente per la Programmazione sanitaria e socio‐sanitaria, ha qui un ruolo consultivo, deve cioè dare il proprio parere sul PSR. Fanno parte di quest’organo: i sindaci o i presidenti della Conferenza dei Sindaci, oltre ad altri rappresentanti delle Associazioni Regionali delle Autonomie Locali.
Se il PSR non dovesse essere adottato entro un anno, la Regione viene diffidata ad adempiere dal Ministero, entro il termine di almeno 3 mesi. Durante questo periodo, la Regione non può fare gli accreditamenti verso le aziende private (nuove strutture), e può essere oggetto di
commissariamento ad acta, ovvero il ministro adotta un commissario che si sostituisce alla Regione per attuare il PSN, infatti anche se la Regione non adempie, comunque si applicano sempre le disposizioni nazionali riguardanti i LEA.
Nel PSR si ha:
‐ l’analisi dei bisogni e della situazione attuale e futura della comunità di riferimento regionale;
‐ la disposizione delle scelte sugli obiettivi di salute compatibili con il rispetto dei Lea; ‐ la definizione delle scelte organizzative sulle proprie ASL (vedi i tre modelli descritti); ‐ l’individuazione delle risorse attraverso le proprie entrate regionali;
quindi si crea il raccordo con le pianificazioni locali ed Aziendali (che sono subordinate a questo) e nei 3‐5 anni si effettua il monitoraggio di queste ultime per controllare l’adeguamento al Piano. La Programmazione della Regione Toscana
Per la Regione Toscana, i principi di Organizzazione, le procedure di Programmazione Sanitaria ed i criteri di Finanziamento dei servizi territoriali (ASL ed AO), sono definiti dalla L.R. 24/02/05 n. 40 Disciplina del SSR, poi modificata dalla L. R. 60 del 2008, dalla L. R. 65 del 2009 e dalla successiva L.R. 28/12/15 n. 8424.
Per la programmazione, la Regione ha deciso di suddividere il Territorio in Aree Vaste25:
insieme di più province, usate al fine della programmazione, perché per le dimensioni delle provincie di alcune Regioni, questo risulta il modo più efficiente di sfruttare le proprie risorse. E’ un meccanismo sovra‐aziendale di coordinamento che fa incontrare l’insieme delle ASL, per poter prendere le decisioni omogenee valevoli per quell’area, che devono essere successivamente avallate dalla Regione. E’ l’ambito territoriale privilegiato in cui la programmazione può dare le risposte appropriate alla complessità ed ai bisogni di alta specializzazione, utilizzando opportunamente le risorse che vengono dal trasferimento dell’innovazione e dalla ricerca. Per ogni Area Vasta si aveva l’ESTAV26 (lo strumento di supporto logistico‐amministrativo e di servizi per la rete delle aziende sanitarie), sostituito da un unico ESTAR regionale, non solo 24 La L. R. 28/12/15 n. 84 modifica la L. R. n. 49/2005 con il riordino dell’assetto istituzionale ed organizzativo del sistema sanitario regionale. 25 L. R. 24/02/05 n. 40 definisce Area Vasta come la dimensione operativa a scala internazionale, individuata come livello
ottimale per la programmazione integrata dei servizi e per la gestione in forma unitaria di specifiche attività tecnico‐ amministrative delle aziende sanitarie. La L. R. 28/12/15 n. 84 sostituisce la definizione di Area Vasta, come l’ambito di attuazione della programmazione strategica regionale nel quale sono integrate le programmazioni dell’ASL e dell’AO/U.
26 L. R. 23/05/14 n. 26 istituisce l’ESTAR competente in materia di: approvvigionamento di beni e servizi, magazzini e
logistica distributiva, tecnologie dell’informazione e della comunicazione, tecnologie sanitarie, procedure concorsuali e selettive del personale, processi per il pagamento delle competenze economiche del personale afferente al SSR, gestione delle procedure d gara per la manutenzione, alienazione, concessione e locazione del patrimonio immobiliare delle aziende sanitarie. L’ESTAR garantisce: ‐ la coerenza della programmazione delle proprie attività con la programmazione delle aziende sanitarie e degli enti del SSR a livello di Area Vasta; ‐ l’unitarietà a livello regionale della gestione dei processi relativi alle sue funzioni; ‐ l’ottimizzazione delle risorse all’interno dei dipartimenti sviluppando le localizzazioni territoriali necessarie per ciascuna sua funzione; ‐ i livelli territoriali di intervento che si rendano necessari per la funzionalità operativa; ‐ lo sviluppo di modelli organizzativi per l’individuazione di strutture ad alta specializzazione; ‐ la partecipazione ai processi valutativi regionali per le innovazioni tecnologiche;
per favorire evidenti economie di scala, ma anche per favorire adeguati livelli di specializzazione delle competenze tecniche, declinando così il concetto di appropriatezza nella piena valorizzazione delle risorse impiegate. Questo Ente del Servizio Sanitario Regionale è dotato di personalità giuridica pubblica e di autonomia amministrativa, organizzativa, contabile, gestionale, tecnica.
L’ ESTAR rappresenta il ruolo strategico nel sistema Toscano, perché è uno snodo, in quanto assicura che le richieste aziendali dei beni strumentali, risorse umane, etc. siano sintetizzate e riportate alla valutazione dell’Area Vasta, in coerenza con gli obiettivi generali. In qualità di erogatore dei servizi, uniforma i servizi resi, per ottenere una contrazione dei costi del sistema. Si caratterizza per un’elevata autonomia nella gestione delle funzioni trasferitegli con delibera della Giunta Regionale 1021/2005, 617/2006, 317/2008, che si concretizza nell’attività di porre in essere le scelte di Area Vasta, sulla base delle richieste delle aziende e secondo le logiche di omogeneità ed economicità. L’ ESTAR ha la funzione di supporto/fornitore dei servizi alle aziende partner alle quali competono invece gli aspetti gestionali (individuazione dei fabbisogni, programmazione e monitoraggio dei servizi ricevuti). Mentre ogni Area Vasta ha la funzione strategica di pianificazione interaziendale, in coerenza con gli indirizzi del Piano Sanitario27.
Rappresenta un più qualificato supporto alle aziende sanitarie nell’attività di programmazione integrata, resa coerente con quella dell’Area Vasta. Perché l’ Estar è un centro di competenza, detentore delle conoscenze tecniche e dei professionisti specializzati nelle funzioni trasferite, con il ruolo di System integrator.
Può essere definito osservatore permanente per valutare:
‐ le politiche di distribuzione dei prodotti sanitari alle aziende sanitarie, orientandole al controllo della spesa dei farmaci e dei presidi sanitari;
‐ le politiche di approvvigionamento dei beni e dei servizi, ispirate alla specializzazione ed alla strategia di acquisto basata sulla concorrenza tra i fornitori dei materiali sanitari e non. ‐ su richiesta delle ASL può svolgere procedure di gara per l’affidamento dei servizi socio‐sanitari, previa intesa fra le ASL e gli EELL interessati. L’ESTAR concorre alla definizione delle strategie di acquisto dei beni e dei servizi occorrenti alle aziende sanitarie, con cui determina i fabbisogni in coerenza con le indicazioni regionali orientate all’appropriatezza d’uso e compatibilità economica. Organizza la programmazione annuale dell’attività contrattuale al fine di razionalizzare gli acquisti ed ottimizzarne i costi, attraverso i processi coerenti con la tipologia del bene o servizio e garantendo i livelli regionali di aggregazione del fabbisogno (questa può individuare aree di intervento nelle quali il livello ottimale di aggregazione sia più ristretto come per settori merceologici diversi dai farmaci, dispositivi medici e beni economali).
Opera per conto delle ASL e delle AO/U ed è quindi soggetto alle disposizioni nazionali e regionali che disciplinano gli acquisti delle aziende stesse. E’ la Giunta Regionale che disciplina con regolamento l’esercizio dell’attività contrattuale dell’ESTAR quale centrale di committenza del SSR, con riferimento: ai requisiti di professionalità e modalità di nomina del Responsabile Unico del procedimento e del Direttore dell’esecuzione, alle funzioni di competenza del Responsabile Unico e del Responsabile del procedimento per la fase di esecuzione dei contratti, alle modalità di costituzione dei Collegi Tecnici e delle Commissioni di Gara, ed a quelle di esecuzione e competenza in relazione agli adempimenti di comunicazione all’Osservatorio Regionale sui contratti Pubblici. Sono Organi dell’ESTAR: il Direttore Generale con i poteri di gestione e di rappresentanza legale dell’ESTAR (predispone i programmi di attività e gli atti di bilancio, adotta i provvedimenti in materia di personale e di utilizzo delle risorse finanziarie, il regolamento generale e gli atri regolamenti di legge curandone l’attuazione); il Consiglio Direttivo composto dai direttori generali delle ASL che approva il programma annuale e pluriennale di attività, la relazione annuale sull’attività svolta, esprime i pareri sugli atti di bilancio, sui regolamenti e sugli altri atti di gestione individuati con delibera della Giunta; il Collegio Sindacale composto da tre membri iscritti nel registro dei revisori contabili, che esercita funzioni di controllo e di verifica contabile con i poteri di sindaci revisori delle Aziende Sanitarie. Per lo svolgimento dell’attività utilizza: i finanziamenti assegnati dalla Regione a carico del Fondo Sanitario Regionale, per la copertura dei costi del personale dipendente, del funzionamento dell’ente e delle funzioni, i corrispettivi per cessione di beni e servizi resi alle aziende e agli enti del SSR. Questi finanziamenti sono determinati annualmente dalla Giunta Regionale sulla base di un programma operativo predisposto dall’ESTAR.
27 Fabbri L. (2009), Politiche sanitarie: il modello toscano per l’amministrazione attraverso gli ESTAV, Sanità pubblica e
In relazione alle funzioni trasferite, l’ ESTAR si identifica come: ‐ area di specializzazione per l’acquisto dei beni e dei servizi, che consente l’applicazione delle strategie regionali attraverso l’uso di gare regionali. Mentre limita gli acquisti in economia solo a particolari esigenze assistenziali, la cui risposta non è rinvenibile con analoghi prodotti aggiudicati in gara; ‐ titolare dell’intero processo che va, dalla selezione del fornitore, alla consegna dei beni (farmaci, dispositivi medici e diagnostici) agli utilizzatori, creando il valore aggiunto attraverso la riduzione delle scorte, delle risorse umane, strumentali ed orientando/monitorizzando i consumi. Si sviluppa un’efficiente catena logistica su scala regionale;
‐ gestore delle procedure concorsuali, selettive, per monitorare in continuo ed ottenere una visione globale dell’entità e dell’allocazione delle risorse umane dell’Area Vasta, garantendo la coerenza con la programmazione regionale;
‐ gestore degli stipendi, perché è detentore dei dati economici del personale dell’Area Vasta; ‐ gestore del totale ciclo delle tecnologie sanitarie: dalla programmazione dell’acquisto, alla manutenzione e dismissione; ‐ gestore delle tecnologie informatiche, al fine di definire un modello comune d’uso per i processi sanitari e amministrativi, per omogeneizzare le aziende sanitarie a livello di Area Vasta. Per l’approvvigionamento dei beni e dei servizi, per conto delle ASL e dell’ AO/Universitaria, è soggetto alle disposizioni nazionali e regionali che disciplinano gli acquisti. Mentre la gestione è effettuata per: i magazzini, la logistica, le reti informative e tecnologiche (p. es. si occupa dell’integrazione e dell’organizzazione delle prenotazioni CUP), il patrimonio per la manutenzione, gli appalti e le alienazioni. Promuove la società dell’informazione e della conoscenza nel sistema regionale, anche attraverso l’organizzazione formativa del personale. E’ la Giunta Regionale che assicura il coordinamento dell’ ESTAR per garantire l’uniformità dei comportamenti, attua il monitoraggio delle attività e può prevedere il conferimento di ulteriori funzioni tecnico‐amministrative delle aziende sanitarie. Il Modello Toscano si caratterizza per la Pluralità di Istituti Autonomi, in un contesto in cui vi sono poteri che si influenzano reciprocamente e dov’è necessaria la costituzione della fiducia reciproca e della ricerca delle sinergie28. Per tali motivi, ruolo importante hanno la tempistica ed i documenti programmatici, la definizione degli indicatori, la metodologia di calcolo per la valutazione del grado di raggiungimento degli obiettivi a livello interaziendale29. La regione
Toscana deve infatti fare i conti con realtà sanitarie aziendali molto diversificate che richiedono la ricerca di soluzioni gestionali che tengano conto delle diversità strutturali e territoriali fra gli ambiti delle tre Aree Vaste (Nord Ovest, Centro, Sud Est). 28 Longo F. (2005), Governance dei network di pubblico interesse, Egea, Milano.
29 Barretta A., Busco C., (2004), Competizione e cooperazione nel sistema sanitario: il ruolo della programmazione e del
FIG. 6 La macro‐struttura dell’Estar DIRETTORE GENERALE DIRETTORE AMMINISTRATIVO DIPARTIMENTO MAGAZZINI E LOGISTICA magazzino economale magazzino farmaceutico AREA TECNICA E PATRIMONIO DIPARTIMENTO GESTIONE AMMINISTRAZIONE DEL PERSONALE E ORGANIZZAZIONE DIPARTIMENTO SIST. INFORMATIVI E TECNOLOGIE INFORMATICHE U.O. Gestione Tecnologie Informatiche U.O. Gestione Reti Informative Centro Uniqicato di Prenotazione
U.O. INGEGNERIA CLINICA ACQUISIZIONE BENI E DIPARTIMENTO SERVIZI U.O ABS AUSL 4 Prato (Dirigente) Attrezzature sanitarie e forniture di arredi Uff. ABS AUSL 3 Pistoia Beni economali, di consumo, mobili e app. varie U.O. ABS AOUS Careggi (Dirigente) Presidi medico chirurgici e materiale sanitario vario U.O. ABS AUSL 10 Firenze A (Dirigente) Specialità farmaceutiche prodotti integrativi e materiale diagnostico U.O. ABS AUSL 10 Firenze B (Dirigente) Servizi di natura sanitaria ed economale Prodotti e generi alimentari U.O. ABS AUSL 10 Firenze C (Dirigente) Gare telematiche Attrezzature e servizi economali Attrezzature e materiale informatico U.O. ABS AOUS Meyer (Dirigente) Progetti speciali Comunicaz. Regionale, RIS PACS, Logistica Centro Uniqicato Prenotazioni FORMAZIONE CONTINUA E AGGIORNAMENTO Segreteria Direzionale Nucleo di Valutazione Medico Competente Controllo Interno U.O. Prevenzione e
Protezione Staff della Direzione Generale
Modello Società Salute
In Toscana è utilizzato il modello Società della Salute30, ovvero è stato costituito un consorzio
di volontari tra i Comuni della zona‐distretto31 e l’azienda sanitaria, con il fine di esercitare
l’attività sanitaria territoriale, socio‐sanitaria e sociali integrate. Consentendo la piena integrazione delle attività sanitarie e socio‐sanitarie con quelle assistenziali di competenza degli enti, assicura il governo dei servizi territoriali e le soluzioni organizzative adeguate per assicurare la continuità del percorso diagnostico, terapeutico, assistenziale e la presa in carico integrata del paziente, in rispetto alla richiesta del PSN.
Svolgono:
‐ funzioni di indirizzo e di programmazione strategica consortile, per perseguire gli obiettivi strategici di lungo periodo, oltre alla programmazione operativa ed attuativa annuale;
‐ l’organizzazione e la gestione delle attività socio‐sanitarie e delle attività di assistenza sociale individuate dal PSR, il quale configura la SdS come baricentro per reperire i bisogni delle comunità e programmare le azioni di promozione alla salute ed agli stili di vita, coinvolgendo le tematiche: ambiente, educazione, infrastrutture…;
‐ il controllo, il monitoraggio e la valutazione degli obiettivi raggiunti.
Le SdS sviluppano l'attività ed il controllo sui determinanti di salute e sul contrasto delle disugualianze, anche con la promozione dell'attività di prevenzione. Sono i soggetti che coordinano l'intero asse della programmazione socio‐sanitaria territoriale secondo le indicazioni regionali, di Area Vasta ed aziendali, anche attraverso i Piani Integrati di Salute. I PIS sono lo strumento di programmazione integrata di durata analoga al ciclo di programmazione sociale e sanitari integrata regionale, delle politiche socio‐sanitarie a livello zonale della SdS che definiscono: ‐ il profilo epidemiologico delle comunità locali, con l'attenzione alle condizioni dei gruppi di popolazione a maggior rischio per le caratteristiche socio‐economico‐culturali; ‐ gli obiettivi di salute e di benessere ed i relativi standard qualitativi e quantitativi zonali, in linea con gli indirizzi regionali, e considerando il profilo di salute ed i bisogni socio‐sanitari delle comunità locali;
‐ la rete dei servizi e degli interventi attivati sul territorio ed il fabbisogno di strutture residenziali e semiresidenziali, e la distribuzione sul territorio dei relativi presidi;
‐ gli strumenti di valutazione del risultato relativi agli obiettivi specifici di zona.
La SdS vuole quindi rendere la programmazione delle attività territoriali coerente con i bisogni di salute della popolazione, per promuovere l'innovazione organizzativa, tecnica, e gestionale, nel settore dei servizi territoriali di zona. Sviluppare l'attività ed il controllo sui determinanti di salute e sul contrasto delle disugualianze, anche con l'attività di prevenzione, e infine, favorire le politiche di salute in tutti gli atti di programmazione degli enti locali. L'assistenza Sanitaria Territoriale è esercitata dall'ASL in attuazione della programmazione delle SdS consortile ed è basata sui Modelli Organizzativi che privilegiano il lavoro associato e multi professionale, per il coordinamento delle funzioni finalizzate ad assicurare la continuità
30 L. R. 24/02/05 n. 40 definisce la Società della Salute la modalità organizzativa di ambito territoriale di zona‐distretto,
costituita in forma di consorzio tra l’azienda Unità Sanitaria locale ed i comuni per l’esercizio associato delle attività sanitarie territoriali, socio‐sanitarie e sociali integrate. 31 L. R. 28/12/15 n. 84 definisce la Zona‐Distretto come l’articolazione territoriale dell’ASL, è l’ambito territoriale ottimale di valutazione dei bisogni sanitari e sociali delle comunità, nonché di organizzazione ed erogazione dei servizi inerenti alle reti territoriali sanitarie, socio‐sanitarie e sociali integrate. Nel suo ambito l’integrazione socio sanitaria è realizzata attraverso la Società della Salute.
