G. Grassi
1, M. Aragona
2, M. Bonomo
3, D. Bruttomesso
4, V. Cherubini
5,
E. De Feo
6, P. Di Bartolo
7, G. Lepore
8, D. Pitocco
9, R. Schiaffini
101SCDU Endocrinologia, Diabetologia e Metabolismo, AO Città della Salute e della Scienza, Torino; 2Dipartimento di Area Medica, UO Malattie Metaboliche e Diabetologia, AOU Pisana, Pisa; 3SSD di Diabetologia, Ospedale Niguarda Ca’
Granda, Milano; 4UO Malattie del Metabolismo, AO di Padova, Padova; 5SOD Diabetologia Pediatrica, AOU Ospedali Riuniti, Ancona; 6UO Diabetologia, AO Cardarelli, Napoli;
7Dipartimento di Malattie Digestive e Metaboliche, PO di Ravenna; 8UO Diabetologia, AO Ospedali Riuniti di Bergamo;
9Servizio di Diabetologia, Policlinico Gemelli di Roma;
10UO Endocrinologia e Diabetologia, Dipartimento Medicina Pediatrica, IRCCS Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma
Corrispondenza: dott. Giorgio Grassi, SCDU Endocrino- logia, Diabetologia e Metabolismo, AO Città della Salute e della Scienze, corso Bramante 88, 10126 Torino e-mail: giorgio.grassi@gmail.com
G It Diabetol Metab 2014;34:5-13 Pervenuto in Redazione il 31-01-2014 Accettato per la pubblicazione il 02-02-2014
Parole chiave: diabete, diabete di tipo 1, CGM real-time, indicazioni, popolazione target
Key words: diabetes, type 1 diabetes, CGM real-time, indications, target population
Per consultazione
Consensus di un gruppo di esperti sulla selezione dei pazienti eleggibili al monitoraggio continuo
della glicemia real-time
RIASSUNTO
La letteratura e la pratica clinica dimostrano che perché il monito- raggio in continuo “real time” della glicemia (real-time continuous glucose monitoring, RT-CGM) abbia successo, sono cruciali le caratteristiche dei pazienti cui viene applicato. Sono quindi indi- spensabili precise indicazioni in merito all’uso di questa tecnolo- gia, soprattutto al giorno d’oggi in cui la crescente attenzione da parte del governo alla spesa sanitaria potrebbe limitarne la diffu- sione. Attraverso un approccio evidence-based, basato sulla re- visione di studi clinici, di linee guida di società scientifiche nazionali e internazionali e di indicazioni di rimborso nei Paesi eu- ropei, nonché sulla base della propria esperienza clinica, gli au- tori di questo articolo hanno cercato di identificare le categorie di pazienti maggiormente candidabili per il RT-CGM. Questo “con- sensus” ha lo scopo di fornire indicazioni utili alla selezione del paziente da avviare al RT-CGM, in modo da massimizzarne il be- neficio clinico, garantendo al contempo un utilizzo sempre più appropriato delle risorse sanitarie.
SUMMARY
Consensus of an expert panel on the selection of patients eligible for real-time continuous glucose monitoring Clinical studies and real-life practice all indicate that the efficacy of real-time continuous glucose control (RT-CGM) closely de- pends on the selection of patients. Moreover, in these days of healthcare cost containment, the lack of clear identification of pa- tients eligible for RT-CGM could limit its adoption and diffusion.
Taking an evidence-based approach, with their daily practical ex- perience, the authors have reviewed clinical studies, clinical gui- delines and reimbursement indications in order to identify the categories of patients who are most likely to benefit from this re- cent technology. This consensus panel aims to identify criteria for patient selection in order to maximize the clinical benefit while, at the same time, ensuring the most appropriate use of healthcare resources.
Introduzione
Il monitoraggio continuo del glucosio (continuous glucose mo- nitoring, CGM) è una tecnologia innovativa che può trovare diverse applicazioni diagnostiche e terapeutiche sia in campo diabetologico sia in altre condizioni di alterata omeostasi glu- cidica.
Un sensore sottocutaneo rileva, continuativamente nell’arco delle 24 ore, la concentrazione del glucosio interstiziale, of- frendo al diabetologo e al paziente una visione completa delle dinamiche glicemiche, dei trend e delle eventuali fluttuazioni, informazioni non diversamente ottenibili.
Nonostante le innumerevoli potenzialità di questa tecnologia e la continua produzione di evidenze di efficacia clinica, l’ado- zione del real-time CGM (RT-CGM) in Italia rimane limitata ed eterogenea tra le diverese regioni e all’interno della stessa re- gione tra i diversi Servizi di diabetologia. Le ragioni di ciò pos- sono essere ricondotte a molteplici fattori tra cui il tempo necessario alla completa implementazione del trattamento (per es. educazione e training del paziente, scarico e analisi dei dati acquisiti, follow-up), la mancanza di budget dedicati e di criteri definiti e condivisi di identificazione e selezione dei pazienti candidabili al trattamento.
Riguardo a quest’ultimo aspetto, la letteratura ha mostrato come il beneficio clinico ottenibile con il RT-CGM sia tanto maggiore quanto migliore è l’aderenza al protocollo terapeu- tico (compliance); esso risulta, inoltre, fortemente dipendente dalle caratteristiche cliniche dei pazienti al momento dell’av- vio del trattamento, in particolare il beneficio è tanto maggiore quanto maggiore è l’età, la frequenza di automonitoraggio (SMBG) pre-CGM, la frequenza di utilizzo del CGM nel primo mese di utilizzo dello stesso, la percentuale di valori glicemici nel range 70-180 mg/dl e la bassa percentuale di valori
> 180 mg/dl sempre nel primo mese di utilizzo(1,2).
In un’ottica di sempre maggiore attenzione all’ottimizzazione delle risorse economiche e organizzative, trattandosi di una metodica che può risultare costosa e time-consuming, la mancata individuazione di indicazioni precise e adeguata- mente circostanziate sul suo utilizzo potrebbe generare ulte- riori ostacoli alla diffusione da parte degli organi di governo sanitari.
Al fine di superare queste barriere, negli ultimi anni numerose società scientifiche sia nazionali sia internazionali hanno adot- tato approcci evidence-based mirati alla elaborazione di indi- cazioni all’utilizzo e/o di linee guida che garantiscano un utilizzo efficace ed efficiente del RT-CGM.
L’Associazione Italiana Medici Diabetologi (AMD) e la Società Italiana di Diabetologia (SID) hanno identificato e raccomandato tre aree di applicazione del CGM(3) e, successivamente, il Gruppo di Studio Intersocietario SID-AMD-SIEDP “Tecnologie e Diabete” (Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica) ha analizzato l’ef- ficacia clinica in tutti gli ambiti di utilizzo del RT-CGM e con- cluso che il RT-CGM può contribuire alla gestione del diabete mellito di tipo 1 (DMT1), alla prevenzione e tratta- mento dell’ipoglicemia e alla gestione del preconcepimento e della gravidanza(4).
Poiché in Italia esistono vari documenti a valenza locale o re-
gionale circa le possibili applicazioni del RT-CGM, lo scopo di questo articolo è quello di fornire una guida verso l’utilizzo più efficace del RT-CGM, grazie all’identificazione delle categorie di pazienti che dovrebbero beneficiare in massima misura di questa tecnologia. A tal fine è stata condotta un’ampia revi- sione della letteratura specifica (studi clinici, linee guida, health technology assessments e indicazioni di rimborso nel conte- sto europeo) ed è stata anche presa in considerazione l’espe- rienza clinica di ciascun autore.
Analisi degli studi clinici sull’efficacia del RT-CGM
La Cochrane Collaboration ha recentemente pubblicato una revisione degli studi clinici condotti fino al 2011(5). Le con- siderazioni emerse possono essere sintetizzate come segue.
– Bambini: rispetto al SMBG (self-monitoring of blood glu- cose), il RT-CGM consente a un maggior numero di pa- zienti di ridurre l’emoglobina glicata (HbA1c) di almeno 0,5% già dopo i primi tre mesi di utilizzo. L’entità della ri- duzione è tanto più importante quanto maggiore è la com- pliance al monitoraggio continuo, cioè quanto più tempo viene utilizzato il sensore. Dopo 12 mesi di avvio al RT- CGM, i pazienti più complianti ottengono un migliora- mento dell’HbA1c maggiore rispetto ai pazienti che utilizzano il sensore in modo intermittente.
– Adolescenti: in pazienti che utilizzano il microinfusore per insulina, il RT-CGM consente dopo 12 mesi di ridurre l’HbA1cdello 0,4% in più rispetto al SMBG.
– Adulti: rispetto al SMBG il RT-CGM dimostra un migliora- mento della HbA1csignificativamente maggiore sia nel breve sia nel lungo periodo. Anche in questo caso il risul- tato è correlato alla compliance.
Gli autori hanno concluso che, in pazienti scarsamente con- trollati, il sistema integrato microinfusore e sensore per la let- tura in continuo della glicemia (sensor augmented pump o SAP therapy) è più efficace della sola terapia con microinfu- sore (continuous subcutaneous insulin infusion, CSII) nel de- terminare un miglioramento della HbA1c(5).
La metanalisi di Yeh et al. del 2012(6)ha successivamente confermato la maggiore efficacia del RT-CGM rispetto al SMBG nella riduzione dell’HbA1c, che risulta tanto più marcata quando la frequenza di utilizzo del sensore supera il 60% del tempo. Lo stesso studio ha evidenziato la mag- giore efficacia del RT-CGM, rispetto al SMBG nel ridurre il tempo trascorso in iperglicemia e la paura per l’ipoglice- mia(6).
Con particolare riferimeno a bambini e adolescenti, in un re- cente documento di consenso si asserisce che il RT-CGM ri- duce non solo l’HbA1c ma anche la variabilità glicemica (mean amplitude of glycaemic excursions, MAGE) e il rischio di ipoglicemia, e che l’efficacia è direttamente correlata al tempo di utilizzo del sensore per la lettura in continuo della glicemia(7).
In tabella 1 sono elencati i principali studi clinici che hanno
Tabella 1 Studi clinici sull’efficacia del RT-CGM. (continua) Studio Criteri di inclusione Durata Endpoint primari Risultati
DMT1 Riduzione HbA1c Riduzione di 0,5% della HbA1c
Danne et al., 2009(8)
> 18 anni 2 mesi
Variabilità glicemica Riduzione della variabilità glicemica (MAGE, HBGI, GRADE) Aumento del tempo passato in euglicemia
DMT1 Riduzione del tempo passato con BG < 70 mg/dl
JDRF CGM Bambini/adolescenti Tempo passato ≤ 70 mg/dl (54 vs 91 min/giorno) (non significativo) Study Group, 2010(9) e adulti 6 mesi Riduzione HbA1c Riduzione del tempo passato con BG < 60 mg/dl
MDI o CSII (18 vs 35 min/giorno) (significativo)
HbA1c> 7,0% Differenza di 0,34% nella HbA1cdopo 6 mesi
Weinzimer et al., DMT1
Riduzione HbA1c
2009(10) Bambini 6 mesi
Tollerabilità del device Riduzione di 0,3% della HbA1cdopo 3 mesi CSII o MDI
DMT1
JDRF CGM Bambini/adolescenti
Riduzione HbA1c Study Group, 2008(11) e adulti 6 mesi
Parametri del CGM Riduzione di 0,5% della HbA1cnegli adulti (> 25 anni) MDI o CSII
7 < HbA1c< 10%
DirectNet Study Group DMT1
Riduzione HbA1c Weinzimer et al., Bambini/adolescenti 3 mesi
Parametri del CGM Riduzione di 0,6% della HbA1c
2008(12) MDI
Garg et al., 2007(13) T1 e T2
Adulti 3 mesi Riduzione HbA1c Riduzione di 0,4% della HbA1c CSII or MDI
DirectNet Study Group DMT1
Riduzione HbA1c Riduzione di 0,3% della HbA1c Buckingham et al., Bambini/adolescenti 3 mesi
Parametri del CGM Aumento del tempo speso in euglicemia
2007(14) CSII
DMT1 Riduzione HbA1c
Halvorson et al., 2007(15) Bambini 1 mese
Parametri del CGM Riduzione di 0,3% della HbA1c CSII
DMT1 e DMT2
Bailey et al., 2007(16) Adulti 3 mesi Riduzione HbA1c Riduzione di 0,4% della HbA1c Terapia insulinica o orale
Mastrototaro et al., DMT1
2006(17) Adulti 3 mesi Riduzione HbA1c Riduzione di 1,1% della HbA1c
CSII o MDI DMT1
Guardcontrol Bambini/adolescenti
Deiss et al., 2006(18) e adulti 3 mesi Riduzione HbA1c Riduzione di 0,6% della HbA1c
MDI or CSII (compliance al sensore: 100%)
HbA1c> 8,1%
DMT1 e DMT2
Aumento del 26% del tempo speso in euglicemia Garg et al., 2006(19) Adulti
9 giorni Tempo speso in iper-
Diminuzione del 21% del tempo speso in ipoglicemia
MDI o CSII e ipoglicemia
Diminuzione del 23% del tempo speso in iperglicemia 7,6% < HbA1c< 8,0%
DMT1 Bode et al., 2004(20) Adulti
12 giorni Tempo speso in iper- Riduzione di 28 min del tempo speso in ipoglicemia Terapia insulinica e ipoglicemia nel gruppo con CGM vs 4,5 minuti del gruppo di controllo 7,5% < HbA1c< 7,6%
INTERPRET DMT1
Riduzione significativa (–0,43%) della HbA1c
NØrgaard et al., Adulti e bambini 12 mesi
nei pazienti con valori al baseline ≥ 8%
2013(21) CSII
Riduzione della HbA1c Aumento dei pazienti con HbA1c< 7,5% in modo direttamente PROs proporzionale alla percentuale di utilizzo del sensore
Riduzione del tempo speso in ipoglicemia
Miglioramento dei parametri di soddisfazione dei pazienti Studi in cui è stato considerato il CGM stand-aloneValutata l’efficacia della sensor augmented pump
valutato l’efficacia del RT-CGM, con i relativi criteri di inclu- sione, durata dello studio e risultati principali.
In sintesi gli studi clinici portano alle seguenti conclusioni:
– in pazienti con DMT1, il RT-CGM migliora il controllo me- tabolico riducendo l’HbA1ce il tempo trascorso in iper- e ipoglicemia;
– la riduzione dell’HbA1cnon si associa a un aumento del rischio di ipoglicemia: i pazienti in RT-CGM hanno la stessa frequenza di episodi ipoglicemici moderati e severi rispetto ai controlli in SMBG, ma con un’HbA1csignificati- vamente più bassa;
– la riduzione dell’HbA1csi verifica sia quando il valore di partenza è superiore sia quando è inferiore al 7%;
– la riduzione dell’HbA1cdipende dalla compliance all’uso del sensore, ovvero al tempo di utilizzo;
– l’efficacia è mantenuta nel tempo.
Analisi delle linee guida
e raccomandazioni nei Paesi europei
Lo scopo di questa sezione è stato quello di esaminare le linee guida e le raccomandazioni di utilizzo presenti nel contesto europeo al fine di identificare criteri condivisibili di selezione dei pazienti. La tabella 2 sintetizza le indicazioni all’utilizzo del RT-CGM secondo quanto emerso dall’analisi di questi docu- menti. La tabella 3 sintetizza le indicazioni all’utilizzo del RT-CGM secondo quanto emerge dai report HTA (health technology assessment) sempre nel contesto europeo.
Per quanto riguarda i documenti delle società scientifiche ita- liane, sono state prese in considerazione quattro fonti: Stan- dard Italiani di Cura del Diabete Mellito(3), gruppo di studio intersocietario SID-AMD-SIEDP “Tecnologie e Diabete”, Tabella 1 Studi clinici sull’efficacia del RT-CGM.
Studio Criteri di inclusione Durata Endpoint primari Risultati
SWITCH DMT1
Riduzione di 0,43% della HbA1c Battelino et al., 2012(22) Adulti e bambini
6 mesi Riduzione HbA1c Riduzione del tempo speso in iper- e ipoglicemia
CSII Aumento del tempo speso in euglicemia
7,5% < HbA1c< 9,5%
EURYTHMICS DMT1 1,1% di differenza nella HbA1cnel gruppo in SAP
Hermanides et al., Adulti
12 mesi Riduzione HbA1c rispetto a quello in MDI + SMBG
2011(23) MDI Il 34% dei pazienti in SAP ha raggiunto il target di
HbA1c> 8,2% HbA1c< 7,0% vs 0% nel gruppo di controllo
DMT1 Differenza di 0,6% nella HbA1cin pazienti adulti
STAR3 Bambini e adulti
con SAP vs MDI + SMBG Bergenstal et al., Nessuna precedente 12 mesi Riduzione HbA1c
Differenza di 0,4% nella HbA1cin pazienti pediatrici 2010(24) esperienza con la CSII
con SAP vs MDI + SMBG 7,4 < HbA1c< 9,5%
JDRF CGM DMT1
Study Group Bambini/adolescenti
1 anno follow-up, e adulti 12 mesi Riduzione HbA1c Riduzione di 0,4% della HbA1crispetto
2009(25) MDI o CSII Parametri del CGM al baseline nel gruppo > 25 anni
7 < HbA1c< 10%
RealTrend DMT1
Raccah et al., 2009(26) Bambini/adolescenti Riduzione di 0,4% della HbA1cnei pazienti e adulti 6 mesi Riduzione HbA1c con compliance al sensore > 70%
MDI HbA1c> 8,0%
DMT1 Differenza di 0,4% nella HbA1calla fine dello studio
ASAP
Adolescenti e adulti Tempo speso nel range Riduzione di 0,5% della HbA1cin pazienti O’Connell et al.,
CSII 3 mesi del buon controllo con compliance al sensore ≥ 70% vs < 70%
2009(27)
HbA1c≤ 8,5% Riduzione HbA1c Nessuna differenza nel tempo speso nel range di controllo
STAR2 DMT1
Patient Reported Adulti
4 mesi Outcomes (PROs) Miglioramento dei parametri PROs Peyrot et al., 2009(28) MDI
Riduzione HbA1c Riduzione della HbA1cnon significativa HbA1c: 8,87/8,36%
DMT1
STAR1 Adulti
6 mesi Riduzione HbA1c Riduzione della HbA1cnon significativa Hirsch et al., 2008(29) CSII Parametri del CGM Riduzione della AUC in ipoglicemia
HbA1c> 7,5%
Valutata l’efficacia della sensor augmented pump
(segue)
Tabella 2 Pazienti identificati come target del RT-CGM nelle linee guida e raccomandazioni di utilizzo nei Paesi europei.
Svezia(32,33) Austria(34) Germania(35) Olanda(36) Gran Bretagna(37) Spagna(38) Francia(39)
Controllo metabolico: Controllo metabolico: Controllo metabolico: Controllo metabolico: Controllo metabolico:
HbA1c> 9% HbA1c> 7,5% insufficiente scarso controllo glicemico a HbA1coltre limite stabilito
lungo termine (frequenti ipo- dalla Haute Autorité de
e iperglicemie) nonostante Santé (≥ 8,1%) nonostante
educazione intensiva, buona una buona gestione della
aderenza alla IIT e almeno IIT, incluse CSII o MDI
4 SMBG/giorno negli ultimi 3 mesi
Ipoglicemia: Ipoglicemia: Ipoglicemia: Ipoglicemia: Ipoglicemia:
≥ 2 episodi severi/anno episodi severi, ipoglicemia frequente, severa o inavvertita (sulla base – ipoglicemie lievi inavvertite
che richiedano l’aiuto di notturna, ipoglicemia notturna, inavvertita dei test SMBG) o frequenti ipoglicemie,
una terza persona inavvertita particolarmente
Controllo metabolico: Controllo metabolico: gli episodi notturni HbA1c> 7,5% discrepanze tra HbA1c– ipoglicemie severe frequenti
e i test SMBG
Altre indicazioni: sviluppo Ipoglicemia: Ipoglicemia:
rapido della chetoacidosi ricorrente disabilitante, inavvertita, notturna o con necessità regolare inavvertita o disabilitante e in pazienti di ospedalizzazione o paura dell’ipoglicemia non diabetici (> 2 nel precedente anno);
fluttuazioni glicemiche documentate e inspiegabili
> 10 SMBG/giorno, Scarsa percezione Nessuna indicazione Di età inferiore a 6 anni Controllo metabolico:
non clinicamente dell’ipoglicemia HbA1coltre limite stabilito
giustificabili, nel tentativo Bambini con elevata dalla Haute Autorité de
di ottenere valori sensibilità all’apporto Santé
accettabili di HbA1ced glucidico e che spesso non
evitare episodi di sono in grado di esprimersi Ipoglicemia:
ipoglicemia severa o reagire autonomamente – ipoglicemie lievi inavvertite
o frequenti ipoglicemie, particolarmente gli episodi notturni
– ipoglicemie severe
Nessuna indicazione Nessuna indicazione Gravidanze con glicemie Preconcepimento (DMT1,2): In gravidanza o
non soddisfacenti e HbA1cnon in target, episodi preconcepimento in caso
necessità di più di frequenti e/o severi di di mancato raggiungimento
10 SMBG/giorno ipoglicemia, ipoglicemia del target stabilito
inavvertita, fluttuazioni di HbA1co HbA1c
marcate e imprevedibili in controllo ma con
delle glicemie conseguenti frequenti
ipoglicemie lievi In gravidanza (DMT1,2): HbA1c> 6,1% Diabete gestazionale
– fluttuazioni delle glicemie, e preparazione
frequenti episodi iperglicemici, alla gravidanza
ipoglicemia frequente e/o severa (almeno 1 episodio) o ipoglicemia inavvertita – macrosomia con scarsa
regolazione glucidica
Diabete gestazionale: in caso di indicazione specifica
Adulti Nessuna distinzione sulla base dell’età Nessuna distinzione sulla base dell’età
BambiniGravidanza e preconcepimento
“Documento di consenso sulla prescrizione e gestione della terapia con microinfusori della regione Lazio redatto dalle So- cietà scientifiche di diabetologia AMD/SID/SIEDP”(30)e le Con- sensus Guidelines sull’automonitoraggio del gruppo di studio Diabete della SIEDP(31).
Sintesi delle indicazioni di rimborso del RT-CGM nei Paesi europei dove la tecnologia è formalmente rimborsata
Linee guida cliniche e documenti di consenso redatti dalle società scientifiche hanno un impatto non solo sulla pratica clinica ma anche sulle decisioni di politica sanitaria. La loro corretta implementazione assicurerebbe percorsi di cura omogenei e standard qualitativi elevati fornendo, in questo modo, supporto a decisioni informate di rimborso formale.
Le indicazioni fornite da alcuni Paesi europei per il rimborso per il CGM sono variabili da Paese a Paese. In quasi tutti i Paesi sono differenziate tra adulto e bambino, non vi è uni- formità per quanto riguarda la soglia di HbA1ce l’ipoglicemia viene in genere citata come indicazione al rimborso se pre- sente in forma severa. A tal proposito, in tabella 4 sono sin- tetizzate le indicazioni dei Paesi europei in cui il CGM è formalmente rimborsato.
Caratteristiche dei pazienti eleggibili al RT-CGM secondo gli autori dell’articolo
Alla luce dei diversi pattern metabolici, schemi di trattamento, stili di vita ed evidenze cliniche disponibili, i criteri di identifi- cazione dei pazienti eleggibili al trattamento con RT-CGM, sono state suddivise in tre macro-categorie: pazienti pedia- trici/adolescenti, pazienti adulti e donne in gravidanza o nel preconcepimento.
Nell’individuazione di questi criteri, oltre che dalle evidenze cli- niche, si è attinto anche dalla pratica clinica quotidiana dei diabetologi.
Pazienti con DMT1 < 18 anni:
– in terapia con microinfusore;
– con ipoglicemia:
• severa → RT-CGM fortemente raccomandato;
• frequente, ricorrente, inavvertita → RT-CGM racco- mandato;
– con più di 10 SMBG al giorno;
– con elevata variabilità glicemica, indipendentemente dal valore di HbA1c;
– con HbA1c< 7% (< 53 mmol/mol) in cui si renda neces- sario minimizzare il rischio di ipoglicemia.
Adulti con DMT1:
– in terapia con microinfusore e HbA1c> 8% (> 64 mmol/mol), o Tabella 3 Pazienti identificati come target del RT-CGM in Health Technology Assessment report nei Paesi europei.
Francia
Spagna(43) Gran Bretagna(44) RT-CGM stand-alone(40,41) Sensor augmented pump(42)
DMT1 DMT1 DMT1 DMT1
Nessuna distinzione Nessuna distinzione Adulti Bambini e giovani adulti
in base all’età in base all’età
Controllo metabolico: Controllo metabolico: Controllo metabolico: Ipoglicemia:
HbA1c≥ 8,1% nonostante HbA1c> 8% HbA1c≥ 8,1% inavvertita o ripetuta o
una buona gestione della IIT, nonostante la IIT iperglicemia
incluse CSII o MDI
Adulti
Ipoglicemia: Ipoglicemia:
– almeno un episodio di ripetuti episodi di ipo-
ipoglicemia severa (per e iperglicemia allo stesso
cui si è resa necessaria tempo, ipoglicemia inavvertita,
l’assistenza di una terza non responsiva agli
persona) o coma nei aggiustamenti delle dosi
precedenti 6 mesi di insulina
– almeno una media di 4 ipoglicemie moderate (< 70 mg/dl) alla settimana nei precedenti 6 mesi
– con ipoglicemia:
• severa → RT-CGM fortemente raccomandato;
• frequente, ricorrente, inavvertita → RT-CGM racco- mandato;
– con diabete instabile per cui si rendono necessari fre- quenti accessi al pronto soccorso e ospedalizzazioni;
– in presenza di discrepanza tra i valori glicemici riscontrati con SMBG e il valore di HbA1c.
Donne in programmazione di gravidanza con HbA1c> 7,0%
(> 53 mmol/mol) e donne in gravidanza con HbA1c> 6,0%
(> 42 mmol/mol). (Indicazione per cui l’evidenza clinica è an- cora in sviluppo e per cui risulta più determinante il parere del gruppo di esperti).
Conclusioni
L’individuazione delle caratteristiche dei pazienti eleggibili al- l’utilizzo di sistemi RT-CGM ha la finalità di contribuire alla pro- duzione di raccomandazioni efficaci, affiancandosi alle risposte derivanti da studi “osservazionali” su larga scala e condotti in tempi lunghi.
Come noto, la selezione del paziente è uno dei fattori deter- minanti il successo della terapia con RT-CGM. Nonostante questo, solo in pochi casi sono stati chiaramente definiti i cri- teri utili a tale selezione. Lo scopo di questo documento è
stato quello di offrire una revisione della letteratura e di con- dividere le esperienze degli autori al fine di fornire maggiore chiarezza in merito.
Soprattutto in un momento in cui la spesa sanitaria è costan- temente sotto controllo da parte degli enti amministrativi com- petenti e le pressioni per il contenimento della stessa sono crescenti, la scarsa definizione della popolazione candidabile al RT-CGM rischia di essere un fattore limitante l’adozione e l’appropriata diffusione di questa tecnologia innovative nono- stante la letteratura ne confermi l’efficacia nella gestione del paziente con DMT1.
Per meglio definire la popolazione target del RT-CGM, sa- rebbe stato opportuno fare una valutazione epidemiologica delle categorie di pazienti identificate, ma si è scelto di non corredare il documento di stime che sarebbero probabilmente non del tutto realistiche. Infatti, a tutt’oggi esiste una marcata eterogeneità nelle stime epidemiologiche della popolazione con diabete in Italia specialmente per quanto riguarda il DMT1. Ciò è indubbiamente riconducibile alle caratteristiche della popolazione esaminata e alle modalità di rilevazione del dato.
Infine, le popolazioni identificate in questo documento non sono mutualmente esclusive, pertanto si incorreva nel rischio di sovrastimare il numero totale di potenziali target del tratta- mento.
Si auspica che questo consensus contribuisca fattivamente a ridurre l’incertezza attorno alla selezione del paziente da indi- Tabella 4 Sintesi delle indicazioni di rimborso vigenti nei Paesi europei dove il RT-CGM è formalmente rimbor- sato(45).
Svezia Olanda Slovenia Estonia Slovacchia Svizzera Irlanda
Controllo metabolico: Controllo metabolico: Rimborsato
HbA1c> 8,5% HbA1c> 8% senza particolari
restrizioni
Ipoglicemia: Ipoglicemia:
≥ 2 episodi inavvertita, severa
severi/anno Nessuna distinzione
in base all’età
> 10 SMBG/giorno DMT1 DMT1 0-4 anni: DMT1
≤ 7 anni di età 48 sensori/anno < 15 anni di età Controllo metabolico:
in CSII HbA1c≥ 8%
5-18 anni:
12 sensori/anno Controllo metabolico: Ipoglicemia:
se HbA1c≥ 10% HbA1c> 8% severa Ipoglicemia: Altre indicazioni:
severa diabete gravemente instabile con necessità
DMT1 e DMT2 DMT1 e DMT2 di visite urgenti o
ospedalizzazioni Trattamento
insulinico intensivo
AdultiBambiniGravidanza e preconcepimento
rizzare al RT-CGM, favorendone l’utilizzo clinicamente appro- priato ed economicamente più sostenibile per il sistema.
Conflitto di interessi
Nessuno.
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