(in carta da bollo)
AL DIRIGENTE DELL’UFFICIO TECNICO del Comune di ... (indirizzo)
Oggetto: denuncia stato di pericolo per l’immobile di proprietà del Sig. (o altro) ..., sito in ..., Circoscrizione ...
Il Sottoscritto ... , nato a ..., il ... , residente in ..., C.F. ...
DENUNCIA
lo stato di pericolo dell’immobile in oggetto per (descrizione lesioni)
...
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Data ... Firma del proprietario
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N.B. Indicare il domicilio ove inviare comunicazioni.