MODELLO DOMANDA E DICHIARAZIONI
Spett.le Unione dei Comuni Valli del Reno, Lavino e Samoggia Servizio Tecnico Valorizzazione del Territorio e aree montane PEC: unione.renolavinosamoggia@cert.cittametropolitana.bo.it
Oggetto: Bando per la concessione di contributi per piccole opere ed attività di riassetto idrogeologico - Annualità 2021, di cui alla deliberazione della Giunta dell’Unione n. _______ del ____________. Domanda di contributo e dichiarazioni.
Il/la sottoscritto/a ___________________________________ nato/a a _________________________________
provincia di ________________________ il ___________________ e residente a ________________________
cap. __________ provincia di _____________________ in via ________________________________ n. ______
codice fiscale __________________________ telefono n. _______________ cellulare n. __________________
in qualità di titolare/legale rappresentante dell'Azienda Agricola (esatta e completa denominazione e ragione sociale) ____________________________________________________________________________________
con sede legale in ____________________________________________________ cap. ___________________
provincia di ____________________________ in via _______________________________________ n. ______
codice fiscale ________________________________ partita IVA ______________________________________
posta elettronica certificata (PEC): _______________________________________________________________
e-mail: ____________________________________________________________________________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole dell’esclusione dalla procedura, della decadenza dalla partecipazione e dall’eventuale finanziamento ai sensi dell’articolo 75 dello stesso D.P.R.
nonché delle responsabilità penali previste dall'articolo 76 dello stesso D.P.R. per le ipotesi di dichiarazioni mendaci e atti falsi ivi indicate, sotto la propria responsabilità dichiara che tutti i dati sopra riportati sono esatti ed inoltre:
dichiara di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione previste dall'art. 80 del decreto legislativo 18/04/2016 n. 50;
dichiara che la suddetta Azienda Agricola è iscritta all’Anagrafe delle Aziende Agricole della Regione Emilia Romagna al numero _____________________ con fascicolo aziendale validato;
dichiara di possedere il titolo di imprenditore agricolo professionale ai sensi della normativa vigente (barrare solo se in possesso del titolo)
dichiara di possedere il titolo di imprenditore agricolo professionale ai sensi della normativa vigente (barrare solo se in possesso del titolo)
dichiara che la suddetta Azienda Agricola:
è iscritta nel registro imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura di __________
_____________________ con numero di iscrizione _____________________________ ;
non è iscritta nel registro imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura in quanto esente ai sensi delle vigenti normative (indicare il motivo di esenzione) _____________________________
_______________________________________________________________________________________
CHIEDE
la concessione del contributo previsto dal bando in oggetto per (barrare la tipologia di intervento):
sistemazione di piccoli movimenti franosi attivi
regimazione delle acque superficiali mediante apertura di fossi manutenzione e pulizia di canalizzazioni preesistenti
consolidamenti spondali mediante realizzazione di piccole briglie, coperture diffuse e altre opere di difesa idraulica nei corsi d’acqua non demaniali
consolidamento di pendici instabili e di versanti soggetti ad erosione superficiale inerbimenti, impianti di cespugli ed arbusti e rimboschimenti
dichiara che intende realizzare il suddetto intervento sulle seguenti aree identificate catastalmente come segue:
Comune Municipalità
(solo per Comune di Valsamoggia)
Foglio Particella/e Forma di possesso (proprietà, affitto,
usufrutto)
aree, tutte, che dichiara essere comprese all’interno dell’azienda agricola sopra citata, così come risulta anche nell’Anagrafe delle Aziende Agricole.
Il costo dell’intervento, escluso I.V.A., di complessivi ________________________ euro, è così suddiviso:
Descrizione Importo
Lavori (compresi oneri di sicurezza)
Spese tecniche : progettazione, direzione lavori, contabilità, ecc. (importo massimo ammissibile non superiore al 10 % dell’importo dei lavori) Costo totale intervento escluso I.V.A. (l’importo deve essere compreso tra un minimo di 2.582,29 euro e un massimo di 10.329,14 euro)
Per l’intervento sopra descritto, dichiara:
l’uso di tecniche di ingegneria naturalistica con utilizzo di legname certificato CFC o di provenienza locale e semi e piante di varietà autoctone e di materiali alternativi a quelli di cava o di fiume (barrare solo in caso di utilizzo)
l’uso di tecniche di ingegneria naturalistica (barrare solo in caso di utilizzo)
Dichiara infine:
• che l’intervento sopra descritto non ha beneficiato e non beneficia di altri provvedimenti di contribuzione pubblica;
• di essere a conoscenza che la partecipazione al bando comporta il pieno riconoscimento e accettazione di tutte le modalità, indicazioni e prescrizioni contenute nel bando in oggetto e suoi allegati;
• di essere a conoscenza che tutta la corrispondenza in uscita, dall’Unione al richiedente/beneficiario, verrà inviata solo ed esclusivamente all’indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) che il richiedente indicherà in domanda;
• di essere a conoscenza che tutta la corrispondenza in entrata, dal richiedente/beneficiario (o dal tecnico) all’Unione, dovrà essere trasmessa solo ed esclusivamente all’indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) unione.renolavinosamoggia@cert.cittametropolitana.bo.it;
• di essere a conoscenza che in caso di finanziamento rimane in carico al beneficiario l’adempimento e l’onere di chiedere ed ottenere le eventuali autorizzazioni, nulla osta, pareri, ecc. previste per l’esecuzione dell’intervento;
• di essere a conoscenza che in caso di finanziamento rimane in carico al beneficiario ogni responsabilità per eventuali danni arrecati a cose o persone nel corso dell’esecuzione dei lavori e nell’uso e funzionamento futuro dell’opera.
Comunica che in caso di finanziamento il contributo dovrà essere versato presso:
Istituto Bancario ___________________________________________________
IBAN ____________________________________________________________
Intestato a ________________________________________________________
Allega progetto di massima dell’intervento, sottoscritto da tecnico abilitato regolarmente iscritto all’albo, contenente:
• relazione tecnico illustrativa con descrizione dello stato di fatto, degli interventi che si intendono realizzare e delle loro finalità nonché i criteri di scelta delle soluzioni tecniche adottate;
• planimetria catastale e carta tecnica regionale, in scala non inferiore a 1:5.000, dell’area con localizzazione e delimitazione puntuale dell’intervento da realizzare;
• stima economica di massima delle lavorazioni ottenuta mediante le voci dei seguenti prezzari della Regione Emilia Romagna: Prezzario regionale per opere e interventi in agricoltura o Elenco regionale dei prezzi per lavori in materia di difesa del suolo o Elenco dei prezzi per opere forestali di iniziativa pubblica;
• quadro economico di massima, I.V.A. esclusa.
Ai sensi del "Regolamento Ue 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016” e del decreto legislativo 30/06/2003 n. 196, relativi alla protezione dei dati personali, autorizza l’Unione dei Comuni Valli del Reno, Lavino e Samoggia all’utilizzazione dei dati di cui alla presente domanda ai fini della partecipazione al bando e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione ai funzionari e agli incaricati dell’Unione, nonché agli eventuali controinteressati che ne facciano legittima e motivata richiesta. In ogni caso ha preso pienamente atto delle informazioni circa la tutela dei dati riportate all’articolo 20 del bando.
Ai sensi degli articoli 38 e 47, comma 1, del d.P.R. n. 445 del 2000, il sottoscritto allega fotocopia di un proprio documento di riconoscimento in corso di validità.
La presente dichiarazione può essere sottoposta a verifica ai sensi dell’articolo 71 del d.P.R. n. 445 del 2000; a tale scopo si autorizza espressamente l’Unione ad acquisire presso le pubbliche amministrazioni i dati necessari per le predette verifiche, qualora tali dati siano in possesso delle predette pubbliche amministrazioni.
(firma del richiedente)
__________________________________
Se non firmata digitalmente, si allega copia fotostatica, non autenticata, di un documento identità del sottoscrittore
