Allegato “D”
Al Signor Sindaco del Comune di
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Al Sig./Sig.ra
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La Commissione sanitaria provinciale dell’Area Vasta n. ____ dopo aver verificato la congruità della documentazione prodotta ai fini del riconoscimento della condizione di “disabilità gravissima”, tenuto conto di quanto disposto dal D.M. del 26/09/2016, riconosce:
il/la Sig./Sig.ra _____________________________ _______________________________________
COGNOME NOME
nato/a a _______________________________________________________ il _____________________
residente a _________________________________ Via ______________________ n. ___ CAP _______
soggetto in condizione di “disabilità gravissima”:
rientrante nella categoria prevista alla lett. ______ dell’art. 3 c. 2 del D.M. 26/09/2016.
motivazione del diniego: _______________________________________________________________
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SI NO
LA COMMISSIONE
Presidente
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Componente
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Componente
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Operatore sociale
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Segretaria
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Data ________________
(seduta)
N.B. Qualora la Commissione attesti il riconoscimento della “disabilità gravissima” - il disabile, la sua famiglia (o altro soggetto deputato alla tutela) prendono contatto con il proprio Comune di residenza per i successivi adempimenti.
