... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... per l’e lezio ne di ret ta d el S in da co e de l C ons iglio com una le d i ..

E18210 Grafiche E. Gaspari

EL E Z IONE D IR E T T A D E L S IND A C O E D E L C ON SIGLIO C OM UN A L E (C omuni oltre 15. 00 0 abitanti) AT T O S EPAR A T O DI SOT TOSC RIZ ION E PRESEN T A ZIONE DE LLA LIST A DEI CAN DIDAT I ALLE ELEZION I C OMUNALI

ELENCO

n. … ……… …. d e i sottosc ritt ori d ella lis ta recante il

CONTRASSEGNO

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... per l’e lezio ne di ret ta d el S in da co e de l C ons iglio com una le d i ..

.........................................

La li sta dei sotto nota ti ca n d idat i è coll eg ata co n la

candidatura a Sindaco

de l/d ella Si g ./a ... ... ... ... nato/ a a ... ... il ... pe r l’el ez ion e d iret ta del S in da co e del C ons iglio com una le ch e avrà luo go d om eni ca … ……… ……… …… …… e l un e dì ………… ……… ……… …

CANDIDATI ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE (1

)

Num. d’ord.NOMECOGNOMEN A S C I T A LUOGO DATA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 (1) Si richiama l’attenzione sulla legge 23 novembre 2012, n. 215, concernente le rappresentanze di genere nella formazione delle liste dei candidati degli organi elettivi degli enti locali.

contrassegno della lista di candidati ← 3 cm → E18210 Grafiche E. Gaspari

N. progressivoNOME, COGNOME, LUOGO E DATA DI NASCITAFirmaComune di iscrizione nelle liste elettorali 12 ... ... ... ... ... Documento di identificazione: ... 13 ... ... ... ... ... Documento di identificazione: ... 14 ... ... ... ... ... Documento di identificazione: ... 15 ... ... ... ... ... Documento di identificazione: ... 16 ... ... ... ... ... Documento di identificazione: ... 17 ... ... ... ... ... Documento di identificazione: ... 18 ... ... ... ... ... Documento di identificazione: ... La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 6, 7 e 9 del Regolamento (UE) 2016 / 679 del 27 aprile 2016 ai soli fini sopraindicati. AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI

Io s ottosc ritt o /a ... ... ... nel la mia qu alità di ... ... ... prev ia i dent ifi cazi o ne de i sottosc rittor i, a norm a de ll’ a rt ic ol o 2 1, comm a 2, d el d .P .R. 2 8 di ce m bre 2 000 n . 445, con il doc ume nto s egn ato a m arg ine di c iasc uno, certif ic o ve re e au ten tic he n. ... ...

(indicare il numero in cifre e in lettere)

fir m e appos te in mia pr es e n za .

……………………………………, data …………….………

…….… ……… ……… ……… … ……… ……… ………

Firma leggibile (nome e cognome per esteso) del pubblico ufficiale che procede all'autenticazione Timbro

E18210 Grafiche E. Gaspari

N. progressivoNOME, COGNOME, LUOGO E DATA DI NASCITAFirmaComune di iscrizione nelle liste elettorali 2 ... ... ... ... ... Documento di identificazione: ... 3 ... ... ... ... ... Documento di identificazione: ... 4 ... ... ... ... ... Documento di identificazione: ... 5 ... ... ... ... ... Documento di identificazione: ... 6 ... ... ... ... ... Documento di identificazione: ... 7 ... ... ... ... ... Documento di identificazione: ... 8 ... ... ... ... ... Documento di identificazione: ... 9 ... ... ... ... ... Documento di identificazione: ... 10 ... ... ... ... ... Documento di identificazione: ... 11 ... ... ... ... ... Documento di identificazione: ... La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 6, 7 e 9 del Regolamento (UE) 2016 / 679 del 27 aprile 2016 ai soli fini sopraindicati. E18210 Grafiche E. Gaspari

Num. d’ord.NOMECOGNOMEN A S C I T A LUOGO DATA 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 FIRME DEI SOTTOSCRITTORI

Ai sens i d ell'arti co lo 1 3 d el rego la ment o ge nera le sul la pr otez io ne d ei d ati [Rego la m en to (UE) 20 16/ 679 de l Parl ame nto e urope o e del C ons ig lio del l'Un io ne euro pe a d el 2 7 a pri le 20 16] i so tt osc ritti e lettor i s o no inf orma ti che il tito lare/ i tito lari de l tra tt am ento sono il prom otore/ i pro m ot ori d ella so tt osc riz ion e e ci oè ... ... ... ... ... ... ,

(indicare la denominazione del partito o gruppo politico oppure i nomi delle persone che promuovono la sottoscrizione)

co n sede in ... ... ... Son o, altresì, in forma ti che i d ati c om pres i n ella pres e nt e di ch iaraz io ne, di c ui è fac ol ta tiv o il co nf erim ento , s on o trattat i conforme me nte all a n or mat iva d i se ttore, p er m oti vi d i i nteress e pub bli co r ileva nte in mat eria d i e le ttorat o, a so st egno d e lla lis ta d i ca nd id a ti so ttos cr itt a ai fini d el l’es er ci zi o de ll’e le ttora to pas si vo . I d ati s aranno co m un ic ati a lla Comm is si on e el et toral e circ on dari al e . G li in te re ss at i p ot ran no es e rc itar e i d ir itt i p re vi st i d agl i a rti co li da 15 a 2 2 d el pred ett o Reg olame nto n e i c onfr ont i d e l/d ei soprai n di cat o/i tit olare/i d e l t rattam ent o no nch é prop orr e recla m o al G ar ante p er la protezi one d e i d ati pers on a li in c as o d i ritenu ta v io lazion e (arti co lo 77).

N. progressivoNOME, COGNOME, LUOGO E DATA DI NASCITAFirmaComune di iscrizione nelle liste elettorali 1 ... ... ... ... ... Documento di identificazione: ... La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 6, 7 e 9 del Regolamento (UE) 2016 / 679 del 27 aprile 2016 ai soli fini sopraindicati.