Modello (pdf)

(1)

1 Modello di dichiarazione A

Oggetto: affidamento incarico di DPO

Il sottoscritto__________________________________________________________

nato a___________________________(____) il_____________________________

nella sua qualità di_____________________________________________________

con sede in___________________________ via___________________________

codice fiscale_________________________p.iva____________________________

tel___________________e-mail_________________________________________

PEC________________________________________________________________

*

In qualità di (persona fisica, soggetto appartenente alla persona giuridica, altro)______________________________________________________________

ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, pienamente consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del citato DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA ED ATTESTA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

 che l’indirizzo PEC al quale far prevenire le future comunicazioni in merito alla presente procedura è____________________________________________;

 di non incorrere in alcuna causa determinante l’esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di lavori, servizi e forniture di cui all’art. 80 del D.Lgs 50/2016;

 di non trovarsi in alcuna situazione anche potenziale di conflitto di interessi (es. non rappresentare il titolare o il responsabile del trattamento dei dati in un giudizio avente ad oggetto problematiche in materia di protezione dei dati;

piena indipendenza nei confronti del titolare e/o del responsabile, ecc.)

 di evidenziare, ai fini dell’affidamento, le seguenti esperienze di collaborazione in materia di privacy con enti od organismi del sistema camerale:

_____________________________________________________________________

(2)

2 _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

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_____________________________________________________________________

 di evidenziare le seguenti esperienze di collaborazione in materia di privacy con Amministrazioni pubbliche e/o con società partecipate da enti pubblici e/o con enti o associazioni gestori di pubbliche risorse dell’Emilia-Romagna:

____________________________________________________________________

 di avere svolto i seguenti incarichi in qualità di DPO per Amministrazioni pubbliche e/o per società partecipate da enti pubblici:

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Si allega a tal fine il Curriculum vitae in formato europeo

***

Inoltre, tenendo presente il compenso massimo stimato da Unioncamere E.R.

nell’avviso pubblico per il compenso professionale

(3)

3 presenta la seguente proposta economica:

€______________________oneri fiscali e previdenziali esclusi Data__________________

Firma__________________