UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TORINO FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA ASOU SAN GIOVANNI BATTISTA TORINO
ISTITUTO DI RADIOLOGIA DIAGNOSTICA ED INTERVENTISTICA DIRETTORE: PROF. GIOVANNI GANDINI
La radiologia nella terapia La radiologia nella terapia
Torino 8 Marzo 2011
G. Mariscotti, M. Durando, G. Gandini
La radiologia nella terapia La radiologia nella terapia
neodiuvante
neodiuvante
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE (CTNA)
• riduzione delle dimensioni del tumore
Obiettivi CTNA
Indicazioni Tumori localmente avanzati T3 – T4
(recentemente estesa anche tumori operabili T2 con diametro maggiore di 2,5 – 3cm)
con o senza metastasi linfonodali
• riduzione delle dimensioni del tumore primitivo, tale da consentire una chirurgia conservativa
• il controllo della malattia sistemica sia attraverso l’eradicazione della diffusione tumorale micrometastatica, sia attraverso la prevenzione della recidiva;
• la diminuzione del rischio di selezione di cloni farmaco resistenti.
• Accurato staging del tumore mammario (dimensioni, coinvolgimento linfonodale) fondamentale nella decisione di intraprendere il trattamento con CTNA
RUOLO DELL’IMAGING RUOLO DELL’IMAGING
SENOLOGICO SENOLOGICO
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE (CTNA)
• Monitoraggio della risposta al trattamento in corso di terapia
• Valutazione della malattia residua al termine della CTNA per un corretto planning chirurgico
Yeh E et al. AJR 2005 Prospective comparison of mammography, sonography, and MRI in patients undergoing neoadjuvant chemotherapy for palpable breast cancer.
Ollivier L et al. Cancer Imaging 2005 Imaging in evaluation of response to neoadjuvant breast cancer treatment.
DIAGNOSTICA SENOLOGICA
ESAME CLINICO
MAMMOGRAFIA
TOMOSINTESI
ECOGRAFIA
Prati R et al. Cancer 2009. Accuracy of Clinical Evaluation of Locally Advanced Breast Cancer in Patients Receiving Neoadjuvant chemotherapy
Segel MC et al. Radiology 1988.Advanced Primary Breast Cancer: Assessment at Mammography of Response to Induction Chemotherapy’
II °°°°°°°°
L L II V V E E L
L ECOGRAFIA
ELASTOSONOGRAFIA
Marilyn A et al. J Ultrasound Med 2005.Sonographic Evaluation of Early- Stage Breast Cancers That Undergo Neoadjuvant Chemotherapy
L L L L O O
RM
Bhattacharyya M et al. British Journal of Cancer 2008. Using MRI to plan breast- conserving surgery following neoadjuvant chemotherapy for early breast cancer
II °°°° LIVELLO
MAMMOGRAFIA MAMMOGRAFIA
• Elevata panoramicità
• Può valutare la riduzione della densità e delle dimensioni della lesione
• Valutazione delle microcalcificazioni
Ma…
Ma…
Ma…
Ma…
Yeh E et al. AJR 2005 Prospective comparison of mammography, sonography, and MRI in patients undergoing neoadjuvant chemotherapy for palpable breast cancer.
Concordanza con l’istologia definitiva: 26%
Accuratezza nella valutazione della Risposta Completa all’istologico: 89%
Coeff. di correlazione con le dimensioni del tumore residuo all’istologico definitivo: 0.42
Schott AF et al.Breast Cancer Res Treat. 2005 Clinical and radiologic assessments to predict breast cancer pathologic complete response to neoadjuvant chemotherapy.
Chagpar AB et al. Ann Surg. 2006 Accuracy of physical examination, ultrasonography, and mammography in predicting residual pathologic tumor size in patients treated with neoadjuvant chemotherapy.
LA DENSITÀ MAMMARIA PUÒ OSTACOLARE LA
DETERMINAZIONE DELLE REALI DIMENSIONI DEL TUMORE.
Segel MC et al. Radiology 1988. Advanced Primary Breast Cancer: Assessment at Mammography of Response to Induction Chemotherapy’
MAMMOGRAFIA MAMMOGRAFIA
TOMOSINTESI
Tecnica in fase sperimentale che permette la visualizzazione della mammella per strati e non come un unico insieme di strutture sovrapposte (visualizza separatamente oggetti posti a profondità diverse)
imaging tridimensionale (3D)
Vengono effettuate 15 acquisizioni da -7 a +7 gradi.
Vengono retroricostruite immagini assiali della mammella dello spessore di 1 mm
MX 2D PRE-CTNA MX 3D PRE-CTNA
MX 2D PRE-CTNA MX 3D PRE-CTNA
ECOGRAFIA ECOGRAFIA
• Operatore dipendente
• Scarsa panoramicità
• Difficoltà di valutazione nei casi di patologia multifocal/multicentrica o di frazionamento della lesione
Marilyn A et al. J Ultrasound Med 2005. Sonographic Evaluation of Early-Stage Breast Cancers That Undergo Neoadjuvant Chemotherapy
Ollivier L et al. Cancer Imaging 2005 Imaging in evaluation of response to neoadjuvant breast cancer treatment.
MX PRE-CTNA: in Q1-Q2-Q5 a destra opacità a margini irregolari del diametro di 4 cm con distorsione strutturale
US PRE-CTNA: formazione ipoecogena disomogenea a margini irregolari, con importante vascolarizzazione al color Doppler.
US PRE-CTNA. Formazionie ipoecogena disomogenea satellite
ECOGRAFIA ECOGRAFIA
• Operatore dipendente
• Scarsa panoramicità
• Difficoltà di valutazione nei casi di patologia multifocal/multicentrica o di frazionamento della lesione
Marilyn A et al. J Ultrasound Med 2005. Sonographic Evaluation of Early-Stage Breast Cancers That Undergo Neoadjuvant Chemotherapy
Buona sensibilità (compresa tra il 72%–84%) e specificità elevata (>97%) nella valutazione dei linfonodi del cavo ascellare
Ollivier L et al. Cancer Imaging 2005 Imaging in evaluation of response to neoadjuvant breast cancer treatment.
Ma…
Ma… Ma…
Ma…
US CAVO ASCELLARE PRE-CTNA
“..In conclusione, nessuna delle metodiche tradizionali (esame clinico, mammografia, ecografia) sono in grado di delineare adeguatamente la reale estensione di malattia residua dopo chemioterapia neoadiuvante…
Le nuove metodiche diagnostiche in associazione con l’imaging tradizionale sono dunque necessarie…..”
Valutazione della Risposta a CTNA
Concordanza con l’istologia definitiva:
31 pazienti, età media 45 anni (intervallo 31-65 anni) Concordanza con l’istologia definitiva:
Esame clinico 19%
Mammografia 26%
Ecografia 35%
RM 71%
Sovrastima: 6%
Sottostima: 23%
Superiore correlazione con l’istologia definitiva (p<0.002)
... ma non perfetta
Valutazione della Risposta a CTNA
Protocollo codificato, secondo indicazioni AIS 2007
− 1a RM Diagnostica (inizio terapia dopo non oltre 2 settimane)
− 2a RM Metà ciclo (entro 2 settimane dal termine)
− 3a RM Fine ciclo (entro 2 settimane dal termine)
Obiettivi:
Precoce individuazione dei NON Responders Cambiamento dello schema del trattamento CTNA
Cambiamento del Piano Chirurgico Conservativa/Radicale
Periodo Libero da Malattia - Sopravvivenza globale
Test di “chemiosensibilità in vivo”
Parametri RM – Criteri RECIST
Valutazione della Risposta a CTNA
- risposta completa: non più aree visualizzabili;
- risposta parziale: diminuzione di più del 30% del diam.
massimo iniziale;
(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors - Criteri di valutazione di risposta nei tumori solidi)
massimo iniziale;
- stabilità: diminuzione di meno del 30%
o aumento di meno del 20% del diam.
massimo iniziale;
- progressione: aumento di più del 20% del diametro massimo iniziale
Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J et al. New response evaluation criteria in solid tumours:
Revised RECIST guideline (version 1.1) EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 45 (2009) 228 –247
Imaging in Diffusione
RM Funzionale
Principio della libera diffusione delle Principio della libera diffusione delle molecole dell’acqua nei tessuti sani
Nei tessuti patologici le molecole dell’acqua sono meno libere di diffondere: ipercellularità
Relativo “intrappolamento”
Imaging in Diffusione
RM Funzionale
Non richiede mdc paramagnetico Sequenze opportunamente pesate
“in diffusione” misurano il segnale dei protoni legati alle molecole
d’acqua nei tessuti
Creazione di “mappe di diffusione”
Possibilità di selezionare una o più regioni di interesse (ROI)
Misurazione del coefficiente apparente di diffusione (ADC)
ADC: 0,6-0,7 (10-3 mm/sec2)
Imaging in Diffusione
RM Funzionale
1,3 (1.25) ±±±±0.2 x 10-3 mm/sec2
lesioni maligne valori inferiori o uguali a 1,1 - 1,5
Valore medio di ADC più frequente considerato di riferimento come cut-off per la diagnosi differenziale tra lesioni benigne- maligne :
Roka Namoto Matsubayashi, Teruhiko Fujii, Kotaro Yasumori et al. Apparent Diffusion Coefficient in Invasive Ductal Breast Carcinoma: Correlation with Detailed Histologic Features and the Enhancement Ratio on Dynamic Contrast- Enhanced MR Images. Journal of Oncology Volume 2010, Article ID 821048, 6 pages doi:10.1155/2010/821048
lesioni benigne valori maggiori di 1,8-2
accuratezza del 95% nella D/D tra lesioni maligne-benigne
Risposta alla Chemioterapia Neoadiuvante
RM Funzionale
Effetti della risposta alla chemioterapia neoadiuvante e valori di ADC valori di ADC
Valutazione della Risposta a CTNA
Correlazione significativa con densità cellulare, stromale ed il rapporto tra Enhancement precoce/tardivo (neoangiogenesi)
Tumori mass-like hanno ADC inferiori rispetto a non mass-like Correlazione con le dimensioni del tumore non significativa
Valutazione della Risposta a CTNA
Pre CTNA Post CTNA
Risposta completa: non più aree di enhancment visualizzabili
Valutazione della Risposta a CTNA
Pre CTNA
Risposta parziale: residuano alcune aree di enhancement
Post CTNA
Risposta parziale: residuano alcune aree di enhancement
Ma… all’istologia definitiva: RISPOSTA COMPLETA Focolai di adenosi sclerosante;
area nodulare di sclerosi di 2cm
?
Valutazione della Risposta a CTNA
Pre CTNA
ADC: 1,2 Metà ciclo di CTNA
ADC: 1,2
ADC: 1 Stabilità: NON RISPOSTA
- dimensioni - enhancement
- rete vascolare tributaria
- ADC maggiore restrizione della diffusione di H2O
Risposta alla Chemioterapia Neoadiuvante
RM Funzionale
Pazienti con bassi valori di ADC pretrattamento tendono a rispondere meglio alla CTN
Il miglior valore di ADC per differenziare i responders dai non responders è stato di 1.17 x 10-3 mm/sec2
Sensibilità: 94% - specificità: 71% (95% CI: 81%-99%)
Pre CTNA Metà ciclo CTNA
Valutazione della Risposta a CTNA
Stabilità: dimensioni ridotte < 30% del diametro iniziale Enhancement minore
ADC lievemente aumentato
ADC: 1,1 ADC: 0,8
ADC lievemente aumentato
microistologico: non evidenza di fenomeni regressivi
CONCLUSIONI
Oncologo Oncologo
Radiologo Radiologo
Chirurgo Chirurgo
Problematiche complesse, collaborazione interdisciplinare...
Ma l’ultima parola...
Problematiche complesse, collaborazione interdisciplinare...
Ma l’ultima parola...
