Effetto della durata del tempo di iniezione sottocutanea di eparina (somministrata nel normale ambito di cura) sulla formazione di ecchimosi: studio randomizzato e controllato

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CENTRO DI STUDIO E RICERCA SULL’INVECCHIAMENTO

Eparine-Ecchimosi

Effetto della durata del tempo di iniezione sottocutanea di eparina (somministrata nel normale ambito di cura) sulla formazione di ecchimosi: studio randomizzato e controllato

Autore (i): Paolo Chiari

Documento Protocollo

Versione: Finale

Data di rilascio: 11/01/2016 Numero di pagine: 22

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Protocollo Eparine-Ecchimosi Versione finale 11/01/2016

PAGINA DELLE FIRME DEL PROTOCOLLO

Codice del protocollo: Eparine–Ecchimosi

(Autore 1) Paolo Chiari firma Data

11/01/2016

(Autore 2) Domenica Gazineo firma Data

11/01/2016

(Statistico) Maria Letizia Bacchi Reggiani

firma Data

11/01/2016

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DICHIARAZIONE DELLO SPERIMENTATORE:

Codice del protocollo: Eparine-Ecchimosi

Dichiaro di aver letto il protocollo ed acconsento a condurre questo studio clinico in accordo a tutti i requisiti del protocollo e secondo le Linee Guida di Buona Pratica Clinica ed i principi della Dichiarazione di Helsinki.

(Sperimentatore) Paolo Chiari firma Data

11/01/2016

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INDICE DEI CONTENUTI

1. Introduzione... ... ... ... 6

2. Obiettivi dello studio ... ... ... ... 9

3. Piano dello studio ... ... ... ... 9

3.1 Disegno dello studio ... ... ... 9

3.2 Allocazione ... ... ... ... 11

3.3 Popolazione dello studio... ... ... 9

3.4 Trattamenti... ... ... ... 10

3.5 Valutazioni dei risultati... ... ... 13

3.6 Valutazioni di sicurezza... ... ... 13

4. Gestione dei dati ed analisi statistica ... ... ... 13

4.1 Gestione dei dati ... ... ... .... 14

4.2 Metodi statistici ... ... ... ... 14

5. Procedure amministrative ... ... ... .. 15

6. Bibliografia... ... ... ... 16

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LISTA DI ABBREVIAZIONI

C CRF Case Report Form-Scheda Raccolta Dati

CRO Contract Research Organization

GCP Good Clinical Practice-Norme di Buona Pratica Clinica EBPM Eparina a Basso Peso Molecolare

EC Eparina Calcica

SC Sottocutanea

PLT Platelet - Piastrine

MPV Mean Platelet Volume -Volume piastrinico medio

PDW Platelet Distribution Width - Coefficiente di Variazione di volume delle piastrine

PCT PlateletCriT - Piastrinocrito

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1. Introduzione

La somministrazione sicura e accurata dei farmaci è una delle responsabilità più importanti degli infermieri (Hogan, 2000; Hall, 2004). Sebbene la somministrazione sottocutanea di eparina sia un intervento infermieristico eseguito quotidianamente, provoca frequentemente problemi come lividi, ematomi, indurimenti e dolore nella sede d’ iniezione (Kuzu, 1999).

L'eparina è un farmaco anticoagulante prescritto per il trattamento e la prevenzione di disordini tromboembolici impedendo la formazione di coaguli o prevenendo lo sviluppo di un trombo esistente. Ne esistono forme diverse: eparina non frazionata (UFH), somministrabile sia per via sottocutanea che endovenosa; eparina a basso peso molecolare (EBPM), ovvero un tipo di eparina che viene somministrato esclusivamente per via sottocutanea (Wooldridge, 1988). I preparati di eparina sottocutanea spesso sono causa di problemi come la porpora, l’ecchimosi, il dolore, l’ematoma, la melena, l’ematuria, l’osteoporosi e la trombocitopenia (Ross, 1995; Hadley, 1996; Chan, 2001; Kuzu, 2001) .

La somministrazione per via sottocutanea prevede che il farmaco venga iniettato nel tessuto adiposo e connettivo sottostante il derma, dove il flusso sanguino è minore e di conseguenza il tasso di assorbimento risulta più lento. I siti idonei sono il tessuto sottocutaneo della regione addominale antero-laterale e postero-laterale, la parte alta delle braccia e delle cosce (Hunter, 2008). La somministrazione e le tecniche utilizzate per l'iniezione sottocutanea di eparina possono dunque provocare esiti avversi, quali lividi, ematomi e dolore al sito d’iniezione (Kuzu, 1999; Chan, 2001). La contusione si verifica quando una forza induce i vasi sanguigni a rompersi provocando perdita di sangue nelle aree sotto la pelle con conseguente dolore, gonfiore e decolorazione. La tecnica d’iniezione sottocutanea standard prevede l’inserzione dell'ago nella plica cutanea, realizzata prendendo la pelle tra pollice e indice, con un angolo di 90° e la somministrazione non preceduta da aspirazione.

La letteratura riporta un'alta incidenza (fino al 90%) di lividi causati da tecniche d’iniezione sottocutanea di eparina (Hadley, 1996). Il picco dei lividi si determina dopo 48 ore dall’iniezione e l'inizio della guarigione a 72 ore (VanBree, 1984). Questa evidenza suggerisce che la tecnica utilizzata per la somministrazione sottocutanea di eparina ha un rilevante impatto sull'intensità del dolore e sulla formazione di ecchimosi nella zona circostante il sito d’iniezione.

L’obiettivo, dunque, di minimizzare il trauma dei tessuti al sito d’iniezione è stato al centro di numerose ricerche. La letteratura indica che la manipolazione di una o più variabili di somministrazione può determinare una riduzione dell’intensità di dolore e una minore formazione di ecchimosi al sito. Sebbene diversi metodi per prevenire lividi e dolore sono stati ampiamente studiati e descritti, l'effetto della durata dell'iniezione sulla comparsa di lividi e dolore è ancora poco documentato. Il dolore come complicazione dell’iniezione di eparina può causare disagio fisico e mentale. I lividi e il dolore possono limitare i siti d’iniezione, aumentare l'ansia dei pazienti, ridurre la loro fiducia nell’efficienza degli infermieri e quindi portare al rifiuto di successive iniezioni (Kuzu, 2001; Balci Akpinar, 2008).

La ricerca di Chan (2001) ha coinvolto 34 pazienti con ictus e trattati con eparina a basso peso

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molecolare. Per ogni paziente sono state utilizzate due diverse tecniche d’iniezione a distanza di 12 ore. La prima prevedeva la durata del tempo di somministrazione di 10 secondi, la seconda di 30 secondi. Il dolore è stato misurato tramite una scala visuale analogica (VAS).

Le ecchimosi nel sito d’iniezione sono state misurate a 48 e 60 ore dopo ogni tecnica di iniezione. L’incidenza di ecchimosi nel sito con tempo d’iniezione di 10 secondi era maggiore che nell’altra tecnica di iniezione. I risultati della ricerca hanno dimostrato che somministrando eparina sottocutanea con durata del tempo d’iniezione di 30 secondi si riduce significativamente l’incidenza di ecchimosi. (p <0,05). Nonostante le sue limitazioni, in particolare la numerosità campionaria, lo studio fornisce dati significativi per la pratica infermieristica clinica ma dovrebbero essere effettuate ricerche future con un campione più grande e diversi gruppi di pazienti.

Nel 2008, nello studio di Zayback il metodo di iniezione di durata di 30 secondi ha comportato la comparsa di ecchimosi in numero e in dimensioni minori rispetto al metodo di iniezione di 10 secondi (42% VS 64%; p < 0,05). Il campione utilizzato era di 50 pazienti ricoverati in reparti di neurologia, ortopedia e cardiologia a cui era stata prescritta l’eparina sottocutanea a basso peso molecolare. Si suggerisce di ripetere lo studio su di un campione più ampio.

Sono stati condotti studi anche sul tempo di attesa prima dell'estrazione dell'ago dopo l’iniezione di eparina. Balci Akpinar (2008) ha studiato l'effetto di tre diversi metodi d’iniezione di eparina su 36 pazienti affetti da BPCO ricoverati in un ospedale turco: la tecnica A con durata di iniezione di 10 secondi; la tecnica B con durata di iniezione di 30 secondi; la tecnica C con durata di iniezione di 10 secondi e 10 secondi di attesa prima di estrarre l'ago. E’ emerso che la tecnica B e la tecnica C mostravano un numero significativamente più basso di ecchimosi rispetto alla tecnica A. Tuttavia lo studio è metodologicamente debole e non costituisce evidenza sul tema.

Ad agosto 2014 è stata pubblicata dalla Cochrane una Revisione sistematica (Akbari, 2014) con l’obiettivo di fare chiarezza sul tema, ma ha considerato metodologicamente valido un unico studio che rispondeva ai criteri di inclusione. Lo studio di Zayback, già citato in precedenza, è stato condotto con 50 partecipanti che ricevono due somministrazioni a distanza di 12 ore l’una dall’altra. In un lato dell’addome l’eparina verrà somministrata con un tempo di iniezione di 10 secondi, nell’altro lato di 30 secondi. Per entrambi i parametri in osservazione, il grado di dolore e le dimensioni dell’ecchimosi, si ha una riduzione statisticamente rilevante (p = 0,01 e p = 0.033) già al follow-up delle 48 ore. I limiti dello studio consistono nell’impossibilità di eseguire la ricerca in doppio cieco, la non conoscibilità del metodo di randomizzazione e le dimensioni ridotte del campione.

L’unico studio successivo alla revisione è di Pourghaznein (2013) che ha comparato gli effetti

di quattro metodi d’iniezione sottocutanea di eparina sul dolore e sulla formazione di

ecchimosi nell’addome e nelle cosce. Lo studio è stato condotto su 90 pazienti affetti da

BPCO ricoverati in due reparti di terapia intensiva di due ospedali iraniani con la

somministrazione di 4.000 UI di eparina per via sottocutanea ogni 12 ore. Ogni paziente ha

ricevuto quattro iniezioni nell’addome e nelle cosce, utilizzando quattro diversi metodi. Il

numero e la dimensione delle ecchimosi al sito d’iniezione sono state misurate 48 ore dopo

ogni iniezione. L’intensità del dolore, invece, è stata misurata attraverso la scala analogico-

visiva immediatamente dopo ogni iniezione. I risultati indicano di usare una durata

d’iniezione di 15 secondi e attendere per 5 secondi prima di estrarre l'ago (53% VS

rispettivamente 84%, 71% e 75% negli altri 3 metodi). Per quanto riguarda il dolore, quello

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di pazienti. Altre limitazioni sono state il disegno quasi-sperimentale e un programma di campionamento casuale semplice che non dovrebbero essere utilizzati in studi futuri.

Dall’analisi della letteratura emerge che sono necessari ulteriori studi con campioni più numerosi per meglio indagare questa problematica.

La panoramica delle metodiche indagate è la seguente:

- A con iniezione di durata di 10 secondi;

- B con iniezione di durata di 10 secondi e tempo di attesa per estrarre l’ago di altri 10 secondi;

- C con iniezione di durata di 15 secondi e tempo di attesa per estrarre l’ago di altri 5 secondi;

- D con iniezione di durata di 5 secondi e tempo di attesa per estrarre l’ago di altri 15 secondi;

- E con iniezione di durata di 30 secondi.

Le tecniche fino ad ora studiate sono difficilmente applicabili nella pratica clinica quotidiana, da un lato per la difficoltà di controllare il tempo di iniezione e di rimozione dell’ago in modo preciso e dall’altro per i ritmi del lavoro odierno che rendono impraticabile applicare tempi di iniezione troppo lunghi. Per mantenere un’impostazione pragmatica ci si propone con il presente studio di indagare l’associazione tra il tempo d’iniezione dell’eparina calcica o a basso peso molecola, come da normale percorso terapeutico ed indipendente dalla conduzione dello studio, e la comparsa di ecchimosi e dolore con due metodiche. Le due tecniche sono:

gruppo A - iniezione rapida con unico bolo e gruppo B - iniezione più lenta con un tempo

compreso fra i 10 e 15 secondi calcolati verbalmente e senza strumenti oggettivi.

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2. Obiettivi dello studio

L’obiettivo primario dello studio è di misurare il numero e l’estensione delle ecchimosi ed ematomi localizzati alla sede di somministrazione provocati dall’iniezione sottocutanea di eparina (somministrata nel normale percorso di cura ed indipendentemente dalla partecipazione allo studio) rispetto al tempo di iniezione rapido con unico bolo e iniezione più lenta con un tempo compreso fra i 10 e 15 secondi. L’obiettivo secondario dello studio è di misurare l’intensità del dolore (NRS) provocato dall’iniezione sottocutanea di eparina con i due tempi di iniezione sopra riportati.

3. Piano dello studio

3.1 Disegno dello studio

Studio interventistico multicentrico randomizzato e controllato con controllo attivo in pazienti ricoverati in reparti ospedalieri a cui viene somministrata eparina a basso peso molecolare o calcica sottocutanea, come da normale percorso di cura e in modo del tutto indipendente dallo studio, con due diverse durate del tempo di iniezione:

- gruppo A, iniezione rapida in bolo;

- gruppo B, iniezione lenta con un tempo compreso fra i 10 e 15 secondi.

Non è possibile rendere ciechi i partecipanti ed i professionisti che eseguono l’iniezione ma è definita la cecità dei valutatori che verificano se il partecipante ha raggiunto l’outcome e degli statistici che analizzano il dato per quanto riguarda la valutazione delle ecchimosi. Sono oggetto di studio le prime due iniezioni eseguite al paziente a distanza di 24 ore una dall’altra.

Il follow-up per la valutazione dell’outcome primario è a 48-60 ore.

3.2 Popolazione dello studio

La popolazione in studio sarà costituita da pazienti, ricoverati in reparti di chirurgia generale, ortopedia, nefrologia, urologia e medicina interna a cui viene somministrata eparina una volta al giorno come da normale percorso di cura ed indipendentemente dallo studio .

Criteri di inclusione



Pazienti che devono iniziare la terapia con eparina come da normale percorso di cura ogni 24 ore.



Pazienti che forniscono il consenso informato alla partecipazione allo studio .



Pazienti maggiorenni.



Pazienti in grado di rispondere alle domande e determinare il tasso di dolore .



Pazienti con valori delle piastrine entro i limiti della norma: PLT Conteggio piastrine 160 – 370 x10^

⁹

/L.; MPV – Vol. Piastr. Medio 8.5 – 11.5 fL.; PDW – Distr. Vol.

Piastr. 38.0 – 65.0%.

Criteri di esclusione



Pazienti che hanno già iniziato la terapia con eparina.



Donne in stato di gravidanza.



Pazienti che presentano coagulopatie o malattie ematologiche.

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3.3 Trattamenti

Tutte le iniezioni di eparina sottocutanea sono somministrate secondo la tecnica di iniezione sottocutanea standard (NIH, 2015), che non è oggetto di studio.

Protocollo di iniezione sottocutanea per tutti i pazienti e per ambedue i metodi

Dose: UI variabili

Volumi: variabili Calibro ago: 27 Gauge

Aspirazione: non effettuare alcuna aspirazione e mantenere bolla d’aria nella siringa Angolo di inserimento: 45-90°

Plica: durante tutta la durata dell’iniezione

Sito: parete addominale bassa in un raggio di 50 mm dall’ombelico o deltoide o coscia superiore (vedi immagini)

Dopo l’iniezione: applicare una leggera pressione al sito di iniezione ma non massaggiare

Trattamento/i in studio

E’ oggetto di studio solo il tempo di esecuzione dell’iniezione sottocutanea che non è precisato in alcuna scheda tecnica o protocollo di terapia.

Durata dell’iniezione

- gruppo A, iniezione rapida in bolo;

- gruppo B, iniezione lenta con un tempo compreso fra i 10 e 15 secondi.

Misurazione del tempo di iniezione

La durata del tempo di iniezione nel secondo caso è calcolata contando verbalmente da

milleuno a un valore compreso fra milledieci e millequindici.

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3.4 Allocazione

Sulla base della randomizzazione, ogni partecipante che rientra nei criteri di inclusione, che non possiede motivi di esclusione ed ha fornito il consenso a partecipare allo studio è assegnato solo al gruppo A o gruppo B e quindi ciascuno è assegnato solo all’intervento sperimentale o solo al gruppo di controllo per le prime due iniezioni eseguite come da normale percorso di cura e in modo del tutto indipendente da llo studio.

Per ogni individuo la tecnica A o B da utilizzare è identificata casualmente usando una sequenza randomizzata nascosta. Il metodo di generazione della sequenza è ottenuto tramite computer e l’occultamento è effettuato utilizzando buste opache che contengono l’indicazione del tipo di iniezione per quel paziente.

La sequenza di randomizzazione è generata per ottenere due gruppi equilibrati.

Si predisporranno una sequenza di buste opache con all’interno una scritta “Iniezione in bolo”

ed una etichetta adesiva con indicato un numero univoco oppure “Iniezione lenta di almeno 10” ed una etichetta adesiva con indicato un numero univoco, secondo la successione indicata dalla lista generata. La lista dei numeri univoci è definite dal ricercatore responsabile dello studio e conservata in file secretato fino alla fine dello studio. L’etichetta adesiva verrà applicata nel frontespizio della scheda per la raccolta dei dati mentre la scritta viene riportata in terapia o conservata in cartella per consentire di eseguire la seconda iniezione e successivamente eliminata.

Le buste verranno sigillate presso il Centro Ricerca e la lista di randomizzazione custodita secretata. Le buste saranno ordinate con numero progressivo e consegnate al personale dei centri e reparti di ricerca.

L’infermiere che esegue la terapia apre la prima busta disponibile al momento della prima iniezione e la esegue sul lato destro dell’addome o sul deltoide o sulla coscia di destra. Per la seconda iniezioni si fa riferimento a quanto indicato nella scheda di terapia o in cartella e la esegue sul lato sinistro dell’addome o sul deltoide o sulla coscia di sinistra .

L’outcome “dolore” è rilevato con la NRS (Williamson, 2005) e viene valutato dall’infermiere che ha effettuato la terapia o comunque della stessa équipe immediatamente dopo l’iniezione.

Il valutatore che misura l’outcome “ecchimosi” è esterno all’équipe che esegue le terapie per mantenere la cecità al momento delle valutazioni. Questi utilizza solo la scheda raccolta dati per riportare i dati dell’otcome primario.

I giorni di arruolamento sono solo il lunedì e il martedì e rientrano nello studio solo le prime

2 iniezioni effettuate a distanza di 24 ore per ogni paziente arruolato. I giorni di valutazione

dell’outcome primario sono dal mercoledì al venerdì per la valutazione a 48 ore sia della

prima che della seconda iniezione per ogni paziente.

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Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Valutazione

criteri

X

Raccolta consenso

X

Esecuzione trattamento

1°

iniezione a dx.

2° iniezione a sx.

Iniezione n Iniezione n Iniezione n

P az ie n te 1

Valutazione outcome

1° outcome a dx.

2° outcome a sx.

Valutazione criteri

X

Raccolta consenso

X

Esecuzione trattamento

1° iniezione a dx.

2°

iniezione a sx.

Iniezione n Iniezione n

P az ie n te 2

Valutazione outcome

1° outcome a dx.

2° outcome a sx.

I pazienti in cui si riesce ad effettuare solo la valutazione della prima iniezione sono inclusi nello studio limitatamente ad essa.

Terapie concomitanti

I pazienti durante lo studio continueranno i trattamento farmacologici come da loro percorso di cura.

Sono esclusi dallo studio i pazienti in trattamento con farmaci anticoagulanti p er os.

Interruzione del trattamento

Ogni paziente ha piena facoltà di interrompere la sua partecipazione allo studio in qualsiasi momento; inoltre, qualora si ritenga che sia di beneficio alla sua salute, la partecipazione del paziente allo studio potrà essere interrotta.

Aderenza al trattamento

L’aderenza al trattamento è considerata rispetto alla scheda di terapia di ogni paziente arruolato nello studio, ove viene riportata la terapia prescritta e la terapia somministrata ai rispettivi orari.

Non è prevista l’autogestione della somministrazione dell’eparina da parte del paziente.

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3.5 Valutazioni dei risultati

Ecchimosi

L’outcome primario prevede la valutazione delle ecchimosi sia come quantità che come dimensione. Le ecchimosi sono causate dalla fuoriuscita di sangue dai vasi sanguigni danneggiati. Nei casi in cui si verifica l’ecchimosi, al di sopra della zona di iniezione viene applicato un film trasparente in poliuretano impermeabile. Su questa pellicola viene tracciato, con un pennarello indelebile, il perimetro dell’area dell’ematoma e ne vengono misurati i diametri in mm con una riga. Successivamente viene calcolata l’area in mm

²

, la maggior parte delle forme delle ecchimosi sono regolari, ma nel caso fossero irregolari viene considerato il diametro maggiore.

I pazienti arruolati nello studio per la valutazione dell’outcome primario vengono osservati a 48 ore dalla prima e dalla seconda iniezione (24 ore di differenza fra la prima e la seconda) .

Dolore

L’outcome secondario prevede la misurazione dell’intensità del dolore. La valutazione del dolore viene effettuata immediatamente dopo ogni iniezione utilizzando una numeric rating

scale (NRS) da 0 a 10, dove 0 rappresentato nessun dolore e 10 rappresenta il dolore estremo.

Subito dopo ciascuna iniezione ai pazienti viene chiesto di valutare l’intensità del dolore provato al momento dell’iniezione. L’intensità è espressa indicando il valore della NRS.

Altre variabili che saranno considerate nello studio sono:

- il genere;

- l’età (valutata attraverso la data di nascita);

- la presenza di diabete mellito;

- la costituzione fisica espressa come giudizio clinico di: molto magro, normale, obeso ; - il farmaco (EBPM o EC);

- la dose in UI del farmaco;

- il sito di iniezione sottocutanea (se parete addominale, deltoide o coscia).

3.6 Valutazioni di sicurezza

Lo studio è a carattere interventistico in quanto valuta una modalità di esecuzione di una tecnica di iniezione, ma senza interferire con la prescrizione del farmaco e senza interferire con le indicazioni dei protocolli di somministrazione sulle terapie sottocutanee. I pazienti saranno trattati secondo quanto previsto dalla pratica clinica in accordo al giudizio del Medico ed alle informazioni riportate nella Scheda Tecnica di ogni singolo Prodotto delle terapie concomitanti eventualmente somministrate secondo pratica clinica.

La valutazione della sicurezza consisterà nel monitoraggio e nella registrazione delle Reazione Avverse e delle Reazione Avverse Serie.

4. Gestione dei dati ed analisi statistica

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Il personale designato dallo Sperimentatore dovrà riportare le informazioni richieste dal protocollo sulla Scheda Raccolta Dati (CRF).

I dati della CRF verranno inseriti centralmente da personale designato dallo Sperimentatore mediante singolo data entry con verifica elettronica dei dati.

I dati inseriti verranno successivamente controllati mediante programmi di validazione e controllo dei listati. Gli errori ovvi, verranno corretti direttamente dal personale di data management, altri errori od omissioni verranno invece discussi con lo Sperimentatore per la risoluzione.

Il database verrà chiuso una volta dichiarato completo ed accurato.

4.2 Metodi statistici

L'obiettivo di questo studio è valutare l’effetto della durata dell’iniezione sottocutanea di eparina (somministrata nel normale percorso di cura ed indipendentemente dalla partecipazione allo studio) sull’insorgenza di ecchimosi ed ematomi localizzati causati dalla sua somministrazione. I dati raccolti verranno raggruppati e riassunti rispetto alle variabili demografiche, alle caratteristiche basali ed alle valutazioni di efficacia e sicurezza. Le analisi esploratorie saranno effettuate utilizzando statistiche descrittive. I dati saranno presentati per la popolazione intention-to-treat (ossia tutti i pazienti che hanno effettuato almeno una iniezione).

Le valutazioni di sicurezza saranno basate principalmente sulla frequenza degli eventi avversi, includendo tutti gli eventi avversi seri.

Verranno inoltre prodotte liste analitiche che riportano informazioni dettagliate relativamente a:

 pazienti che hanno interrotto lo studio e relativi motivi;

 pazienti che hanno interrotto lo studio per eventi avversi e che hanno avuto eventi avversi seri.

Valutazione della variabile primaria

La variabile primaria è l’insorgenza e l’estensione delle ecchimosi provocate dalla somministrazione sottocutanea di eparina (somministrata nel normale percorso di cura ed indipendentemente dalla partecipazione allo studio).

La popolazione su cui verrà effettuata l’analisi primaria di efficacia è ITT (Intention to treat) ed è costituita da tutti i pazienti randomizzati che abbiano ricevuto almeno uno dei due trattamenti in studio.

La valutazione verrà espressa in percentuale per la frequenza dell’insorgenza delle ecchimosi nei due trattamenti in studio e verrà calcolata la media e la DS dell’estensione delle ecchimosi espresse in mm

²

accettando una differenza statisticamente significativa <0,05.

Valutazione della variabile secondaria

La variabile secondaria è la percezione del dolore in seguito alla somministrazione

sottocutanea di eparina (somministrata nel normale percorso di cura ed indipendentemente

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dalla partecipazione allo studio). Verrà calcolata la media e la DS del punteggio sulla NRS nel gruppo di controllo ed in quello sperimentale.

Verrà valutato anche l’effetto di fattori concomitanti come il genere sull’insorgenza delle ecchimosi e sul dolore percepito. Sarà calcolato usando il test di Wilcoxon -Mann-Whitney.

Verrà calcolato il coefficiente di correlazione di Pearson per esaminare la relazione tra le altre variabili come l’età, il diabete, la costituzione e la dimensione delle ecchimosi e l’intensità del dolore.

Dimensione del campione

È stato calcolato che per avere una probabilità di almeno 80% di trovare, con un livello di significatività del 5% (due code), una differenza tra i trattamenti del 5% (inferiore per sicurezza relativamente al dato di letteratura: 42% VS 53%) un totale di 357 iniezioni devono essere effettuate per ogni dei due gruppi. Siccome per ogni paziente vengono misurate le prime due iniezioni si decide di arruolare 400 pazienti considerando una possibile perdita del 10%.

5. Procedure amministrative

Norme di Buona Pratica Clinica

Questo studio verrà condotto in accordo ai principi della Good Clinical Practice [ICH Harmonized Tripartite Guidelines for Good Clinical Practice 1996 Directive 91/507/EEC;

D.M. 15.7.1997], alla dichiarazione di Helsinki ed alle normative nazionali in materia di conduzione delle sperimentazioni cliniche. Lo sperimentatore, firmando il protocollo, acconsente ad aderire alle procedure ed alle istruzioni in esso contenute ed a svolgere lo studio secondo GCP, la Dichiarazione di Helsinki e le normative nazionali che disciplinano le sperimentazioni cliniche.

Emendamenti al protocollo o ogni altra modifica alla conduzione dello studio

Qualunque modifica al protocollo sarà apportata sotto forma di emendamento. Non sono permesse modifiche al protocollo durante il periodo di studio.

Comitato etico e consenso informato

Il protocollo di studio, ogni emendamento del protocollo, il consenso informato ed ogni altra informazione per i pazienti dovranno essere approvati dal Comitato Etico.

Per quanto concerne gli emendamenti, lo Sperimentatore può subito applicarli previa comunicazione scritta al Comitato Etico, senza aspettare l'approvazione del Comitato Etico, qualora sia in gioco la sicurezza dei pazienti partecipanti allo studio. Inoltre, se lo Sperimentatore ritiene che per ragioni di sicurezza dei pazienti sia necessario apportare immediatamente una modifica al protocollo, deve metterne a conoscenza il Comitato Etico del centro entro 10 giorni lavorativi.

Per partecipare allo studio ogni paziente dovrà fornire il consenso informato scritto (vedi

anche paragrafo 3.3 - Popolazione dello studio).

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dello studio, prima, durante la conduzione e dopo il completamento o l’interruzione dello studio stesso, in accordo a quanto/e per il tempo previsto dalla normativa vigente e dalle GCP.

I dati raccolti sulla CRF saranno in forma rigorosamente anonima ed il soggetto verrà unicamente identificato con un numero e con le iniziali.

Lo Sperimentatore dovrà conservare i dati originali del paziente (ad es. informazioni demografiche e mediche, etc.) ed una copia del consenso informato scritto firmato. Per alcuni dati può essere stabilito, prima che lo studio inizi, che vengano scritti direttamente sulla CRF, che quindi in questo caso fungerà da dato originale.

Ispezioni/Verifiche

Potranno essere condotte delle verifiche per assicurarsi che lo studio venga condotto in accordo al protocollo ed alle disposizioni normative applicabili (durante il suo svolgimento oppure dopo che lo studio si è completato). Se un'Autorità Regolatoria richiede un'ispezione, lo Sperimentatore dovrà subito informare il Comitato Etico.

Pubblicazione dei risultati

I risultai dello studio verranno resi noti entro 12 mesi dalla conclusione della sperimentazione.

Riservatezza e Confidenzialità

I documenti dello studio dovranno essere conservati in luogo sicuro per assicurare il mantenimento della confidenzialità e riservatezza e non potranno essere divulgati ad altri senza autorizzazione scritta da parte del Promotore tranne che nella misura necessaria per ottenere il consenso del paziente alla partecipazione allo studio.

Interruzione dello studio

Il Promotore si riserva la facoltà di interrompere lo studio nel rispetto del benessere dei pazienti.

6. Bibliografia

- Hall, A.M., 2004. Administration of injections. In: Elkin, M.K. Perry, A.G., Potter, P.A. (Eds.), Nursing interventions and clinical skills. St. Louis Missouri.

pp. 471–474.

- Hogan, M.A., 2000. Administering an subcutaneous injection. In : Harkreader, H.

(Ed.), Fundamentals of Nursing:Caring and Clinical Judgment. Saunders, Philadelphia,pp. 567–569

- Kuzu N. Subcutaneous Heparin Injections: How to prevent the occurrence of pain, ecchymosis and hematoma? Journal of Cumhuriyet University Schoo l of

Nursing: 1999;3(2): 40–46.

- Ross S & Soltes D (1995) Heparin and haematoma: does ice make a difference?

Journal of Advanced Nursing 21, 434–439.

- Hadley S, Chang M & Rogers K (1996) Effect of syringe size on bruising

following subcutaneous heparin injection. American Journal of Critical Care 5,

271–276.

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- Chan H (2001) Effects of injection duration on site pain intensity and bruising associated with subcutaneous heparin. Journal of Advanced Nursing 35, 882 –892.

- Kuzu N & Ucar H (2001) The effect of cold on the occurrence of bruising, Haematoma and pain at the injection site in subcutaneous low molecular weight heparin. International Journal Of Nursing Studies 38, 51 –59.

- Wooldridge JB, Jackson JG. Evaluation of Bruises and Areas of Induration after Two Techniques of Subcutaneous Heparin Injection, Heart & Lung 1988; 5(17):

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