Lucio Armenio pdf

UNIVERSITA’ di BARI

DIPARTIMENTO di BIOMEDICINA

dell’ETA’ EVOLUTIVA - CLINICA PEDIATRICA “S. MAGGIORE”

LUCIO ARMENIO

UNIVERSITA’ di BARI

DIPARTIMENTO di BIOMEDICINA

dell’ETA’ EVOLUTIVA - CLINICA PEDIATRICA “S. MAGGIORE”

Dottore, ma mio figlio sarà

asmatico ?

LUCIO ARMENIO

TO DIAGNOSE “ASTHMA” IN INFANTS THINK OF THE “3R”

• There should be an identifiable trigger usually a viral infection

• Airways obstruction is reversible spontaneously or with

bronchodilators

• Usually more than 3 episodes Reactivity

Reversibility

Recurrence

Finder Curr. Probl. Pediatr. 1999; 29: 65

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DIAGNOSI DIFFERENZIALE

9 Asma (wheezing ≥3 episodi età prescolare) 9 Bronchiolite

9 Fibrosi cistica 9 GERD

9 Displasia broncopolmonare 9 Discinesie ciliari

9 Bronchiolite obliterante 9 Inalazione corpo estraneo 9 Immunodeficienze

9 Malformazioni congenite 9 Anomalie vascolari

9 Neoplasie

ISAAC 1.6-36.8%

SIDRIA (I fase) 9%

SIDRIA (II fase) 9.5% a 6-7 anni

10.4% a 13-14 anni

Prevalenza

WHEEZING

WHEEZING

Quale è il destino del bambino con wheezing in età

prescolare ??

Asthma and wheezing in the first six years of life

Martinez NEJM 1995; 332: 133

1246 newborns were followed prospectively for 6 years

of the children who were wheezing during the first 3 year *

60% become

symptoms-free by 6 yr

Proportion of patients (%)

60 - 50 - 40 - 30 - 20 - 10 -

0

51.5 %

19.3 %

15 % 13.7 %

*

No w he ez e

Tr an sie nt

wh ee ze : 0 -3 y

Lat e on set

wh eez e: 3 -6 y

Pe rs ist en t

wh ee ze : 1 -6 y

*

Picco ipotetico di prevalenza per età dei 3 “fenotipi” di wheezing

Martinez FD Pediatrics 2002;109:362-367

Picco ipotetico di prevalenza per età dei 3 “fenotipi” di wheezing

Taussig LM JACI 2003;111:661-675

Concomita soprattutto con infezioni respiratorie, ma scompare prima dell’età scolare

Familiarità atopica solo talora presente

Non presente associazione con malattie atopiche

Incidenza in bambini < 3° anni

= 60 %.

Maggior incidenza 2^-3^ infan_

zia adolescenza-età adulta

Forte associazione con atopia:

◊ personale (DA, rinite, IgE, eosinof. ,prick+)

◊ familiare (atopia o asma specie materne)

Incidenza in bambini < 3 anni

= 20%

Maggior incidenza da 2 mesi a 4-6 anni (talora oltre, talora

più precocemente) Variabile associazione con atopia:

◊ personale

◊ familiare (atopia o asma specie materne ~ 60% casi)

C omincia dopo infezione

soprattutto da VRS,altri

virus

Funzionalit

Funzionalit à à polmonare polmonare dalla dalla nascita nascita a 6 a 6 anni anni in in bambini con wheezing

bambini con wheezing

Martinez. J Allergy Clin Immunol 2003

Funzionalit

Funzionalit à à polmonare polmonare dalla dalla nascita nascita a 6 a 6 anni anni in in bambini con wheezing

bambini con wheezing

Genetica per atopia

Immunità ambiente Genetica per

atopia

Immunità ambiente

Martinez. J Allergy Clin Immunol 2003

Funzionalit

Funzionalit à à polmonare polmonare dalla dalla nascita nascita a 6 a 6 anni anni in in bambini con wheezing

bambini con wheezing

Genetica per atopia

Immunità ambiente Genetica per

atopia

Immunità ambiente

Martinez. J Allergy Clin Immunol 2003

Funzionalit

Funzionalit à à polmonare polmonare dalla dalla nascita nascita a 6 a 6 anni anni in in bambini con wheezing

bambini con wheezing

Martinez. J Allergy Clin Immunol 2003

Funzionalit

Funzionalit à à polmonare polmonare dalla dalla nascita nascita a 6 a 6 anni anni in in bambini con wheezing

bambini con wheezing

Prematurità

Immaturità Prematurità

Immaturità

Martinez. J Allergy Clin Immunol 2003

Funzionalit

Funzionalit à à polmonare polmonare dalla dalla nascita nascita a 6 a 6 anni anni in in bambini con wheezing

bambini con wheezing

Martinez. J Allergy Clin Immunol 2003

Funzionalit

Funzionalit à à polmonare polmonare dalla dalla nascita nascita a 6 a 6 anni anni in in bambini con wheezing

bambini con wheezing

Martinez. J Allergy Clin Immunol 2003 Ridotta regolazione

tono broncomotore

◊ congenita

◊ acquisita

Infezione RSV

Ridotta regolazione tono broncomotore

◊ congenita

◊ acquisita

Infezione RSV

Funzionalit

Funzionalit à à polmonare polmonare dalla dalla nascita nascita a 6 a 6 anni anni in in bambini con wheezing

bambini con wheezing

Martinez. J Allergy Clin Immunol 2003 Ridotta regolazione

tono broncomotore

◊ congenita

◊ acquisita

Infezione RSV

Ridotta regolazione tono broncomotore

◊ congenita

◊ acquisita

Infezione RSV

Clin. Clin. PedPed. I Bari. I Bari

Picco ipotetico di prevalenza per età dei 3 “fenotipi” di wheezing

Taussig LM JACI 2003;111:661-675

Picco ipotetico di prevalenza per età dei 3 “fenotipi” di wheezing

Taussig LM JACI 2003;111:661-675

INFEZIONE??!!

Picco ipotetico di prevalenza per età dei 3 “fenotipi” di wheezing

Taussig LM JACI 2003;111:661-675

INFEZIONE??!!

ATOPIA??!!

Virus

Virus Respiratori Respiratori

• • respiratory respiratory syncytial syncytial virus virus

• • rhinoviruses rhinoviruses

• • influenza viruses A & B influenza viruses A & B

• • metapneumovirus metapneumovirus

• • parainfluenza parainfluenza viruses viruses

• • coronaviruses coronaviruses

• • adenoviruses adenoviruses

Clin. Clin. PedPed. I Bari. I Bari

RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS

70%LRI – 30%URI

VRS E CONSEGUENZE DANNO EPITELIALE

Silvestri M. Pediatr.Resp.Rev., 2004;5(suppl.A):S 81-87

Stages of lung development

GERN JE, JACI 2005;115:668-674

Stages of lung development

GERN JE, JACI 2005;115:668-674

Stages of lung development

GERN JE, JACI 2005;115:668-674

Stages of lung development

GERN JE, JACI 2005;115:668-674

◊ alveoliz_

zazione

◊ remodeling

Danno epiteliale e sistema immunitario

ASMA ALLERGICO

ASMA ALLERGICO ASMA ASMA

INTRINSECO INTRINSECO

Th Th _{2 2} T ? T ?

B B

Fibroblasto Fibroblasto

FASE ACUTA

FASE ACUTA DANNO EPITELIALE E FLOGOSI CRONICA DANNO EPITELIALE E FLOGOSI CRONICA

M M Ø Ø

Eosinofilo Eosinofilo

HH PGPG LTBLTB₄₄ PAF PAF

IL IL

IL IL

ILIL₄₄

IL IL

IL IL

IgE

IgE

IgE IgE

IL

IL_{3 3} ( HRF)( HRF)

TNFTNFαα GROWTH

FACTORS GROWTH

FACTORS RANTES RANTES

SOST. P SOST. P

MBP MBP

ICAM ICAM --II GM-GM-CSFCSF

RANTES RANTES

GM-GM-CSFCSF

PAF, PAF,

GMGM--CSFCSF

GM GM--CSFCSF IL

IL₁₁ TNFTNFαα

IL IL

TNF TNF α α , , IL IL

11 VCAM -VCAM - II

FCE FCE - - R II R II

IL

IL

, TNF , TNF α α , TGF , TGF β β IL IL

, IL , IL

, , INFγ INF γ

ILIL₅₅, ECF, PAF, ECF, PAF

IL IL

IL IL

55

, GM , GM - - CSF CSF

Mastocito

Mastocito

Dicotomia funzionale Th1

Dicotomia funzionale Th1 - - Th2 Th2

Th1 Th1 Th2 Th2

IFN IFN γ γ , , IL2 IL2 IL4, IL13 IL4, IL13

Regolazione dei T

Regolazione dei T helper helper

IL12 IL12

IFN IFN γ γ

IL4 IL4

IL10

IL10 TGF TGF β β

Th0 Th0 APC APC

Th1 Th1 Th2 Th2 Treg Treg

Azione Immunomodulante

S.I.

S.I. Innato Innato S.I. S.I. Adattativo Adattativo

Clin

Clin. . PedPed. I Bari. I Bari

Toll-like receptors

and recognition of pathogens

◊ immaturità

◊ iperreattività

◊ alveoliz_

zazione

◊ remodeling

◊ immaturità

◊ iperreattività

◊ alveoliz_

zazione

◊ remodeling

◊ immaturità

◊ iperreattività

◊ alveoliz_

zazione

◊ remodeling

◊ immaturità

◊ iperreattività

◊ attività anti_

virale

◊ controllo

flogosi tiss.

◊ alveoliz_

zazione

◊ remodeling

◊ immaturità

◊ iperreattività

◊ attività anti_

virale

◊ controllo flogosi tiss.

◊ “reprogram_

ming” epite_

liale

AMBIENTE

SIDRIA-2 (ISAAC-III) ANNO 2002

(Studio epidemiologico multicentrico cross-sectional)

ƒ Centri partecipanti n° 13

ƒ Questionari

9 bambini 6-7 anni n° 20.016

9 adolescenti 13-14 anni n° 16.175 9 genitori n° 13.616

ƒ % partecipanti/popolazione campionata 9 scuole elementari 89%

9 adolescenti 93%

9 genitori 83%

SIDRIA-2 Epidemiol. Prev. 2005; 29(2suppl.): 1-96

0 1 2 3

Prem

aturità<37 sett.

Età m at.>35 a.

Fumo in g rav

.

Ricov

. Neon. Mala t. R

espir.

Allat. Ma t.

Early Persistent Late-Onset

1,50

1,43 0,98

0,82 0,86

0,85

1,39

1,41 1,01

2,17 2,54

1,04

1,03 0,98

1,37

O.R. O.R .

FATTORI RISCHIO WHEEZING PRESCOLARE FATTORI RISCHIO WHEEZING PRESCOLARE

SIDRIA-2 Epidemiol. Prev. 2005; 29(2suppl.): 1-96

0 1 2 3 4

Fr at el li

A si lo

A nt ib <12 m.

Pa ra cet am

<1 2 m .

D or me a ltr i b.

<

M uff e<1 2m.

A ni m ali c asa

Early Persistent Late-Onset

1,39

1,22

2,52

0,80 1,33 1,13 1,40

2,04

1,58 2,10

1,62 1,02

1,03 0,99

O.R. O.R .

1,13

0,87

1,37 1,02

0,94

4,17

3,39

FATTORI RISCHIO WHEEZING PRESCOLARE

FATTORI RISCHIO WHEEZING PRESCOLARE

0 1 2 3

Prem

aturità<37 sett.

Età m at.>35 a.

Fumo in g rav

.

Ricov

. Neon. Mala t. R

espir.

Allat. Ma t.

Early Persistent Late-Onset

1,50

1,43 0,98

0,82 0,86

0,85

1,39

1,41 1,01

2,17 2,54

1,04

1,03 0,98

1,37

O.R. O.R .

FATTORI RISCHIO WHEEZING PRESCOLARE FATTORI RISCHIO WHEEZING PRESCOLARE

SIDRIA-2 Epidemiol. Prev. 2005; 29(2suppl.): 1-96

* *

*

☻

0 1 2 3 4

Fr at el li

A si lo

A nt ib <12 m.

Pa ra cet am

<1 2 m .

D or me a ltr i b.

<

M uff e<1 2m.

A ni m ali c asa

Early Persistent Late-Onset

1,39

1,22

2,52

0,80 1,33 1,13 1,40

2,04

1,58 2,10

1,62 1,02

1,03 0,99

O.R. O.R .

1,13

0,87

1,37 1,02

0,94

4,17

3,39

FATTORI RISCHIO WHEEZING PRESCOLARE FATTORI RISCHIO WHEEZING PRESCOLARE

* *

*

*

* *

0 1 2 3

Prem

aturità<37 sett.

Età m at.>35 a.

Fumo in g rav

.

Ricov

. Neon. Mala t. R

espir.

Allat. Ma t.

Early Persistent Late-Onset

1,50

1,43 0,98

0,82 0,86

0,85

1,39

1,41 1,01

2,17 2,54

1,04

1,03 0,98

1,37

O.R. O.R .

FATTORI RISCHIO WHEEZING PRESCOLARE FATTORI RISCHIO WHEEZING PRESCOLARE

SIDRIA-2 Epidemiol. Prev. 2005; 29(2suppl.): 1-96

* *

*

☻ ☻

0 1 2 3 4

Fr at el li

A si lo

A nt ib <12 m.

Pa ra cet am

<1 2 m .

D or me a ltr i b.

<

M uff e<1 2m.

A ni m ali c asa

Early Persistent Late-Onset

1,39

1,22

2,52

0,80 1,33 1,13 1,40

2,04

1,58 2,10

1,62 1,02

1,03 0,99

O.R. O.R .

1,13

0,87

1,37 1,02

0,94

4,17

3,39

FATTORI RISCHIO WHEEZING PRESCOLARE FATTORI RISCHIO WHEEZING PRESCOLARE

*

*

* *

*

0 1 2 3

Prem

aturità<37 sett.

Età m at.>35 a.

Fumo in g rav

.

Ricov

. Neon. Mala t. R

espir.

Allat. Ma t.

Early Persistent Late-Onset

1,50

1,43 0,98

0,82 0,86

0,85

1,39

1,41 1,01

2,17 2,54

1,04

1,03 0,98

1,37

O.R. O.R .

FATTORI RISCHIO WHEEZING PRESCOLARE FATTORI RISCHIO WHEEZING PRESCOLARE

SIDRIA-2 Epidemiol. Prev. 2005; 29(2suppl.): 1-96

☻ *

0 1 2 3 4

Fr at el li

A si lo

A nt ib <12 m.

Pa ra cet am

<1 2 m .

D or me a ltr i b.

<

M uff e<1 2m.

A ni m ali c asa

Early Persistent Late-Onset

1,39

1,22

2,52

0,80 1,33 1,13 1,40

2,04

1,58 2,10

1,62 1,02

1,03 0,99

O.R. O.R .

1,13

0,87

1,37 1,02

0,94

4,17

3,39

FATTORI RISCHIO WHEEZING PRESCOLARE FATTORI RISCHIO WHEEZING PRESCOLARE

* * *

☻ ☻ ☻ ☻

INDICE PREDITTIVO DI INDICE PREDITTIVO DI PERSISTENZA DELL’ ASMA PERSISTENZA DELL’ ASMA

Criteri minori ^:

9 Rinorrea non associata a raffreddore

9 Respiro sibilante non associato ad “influenza”

9 Conta eosinofili > 4%

Criteri maggiori Criteri maggiori ^:

9 Storia familiare di asma 9 Dermatite atopica

wheezing precoce wheezing precoce ricorrente

1 criterio maggiore oppure 2 criteri minori

+

59% asma in età adulta 75%

Criteri di previsione di asma in età adulta Criteri di previsione di asma in età adulta

modificati

modificati ^{G uilbert uilbert TW TW} , IACI 2004;114:1282 ^, IACI 2004;114:1282- -7 7

Criteri minori ^:

9 Sensibilizzazione a latte, uovo o arachidi 9 Rinite allergica diagnosticata dal medico 9 Rinorrea non associata a raffreddore

9 Respiro sibilante non associato ad “influenza”

9 Conta eosinofili > 4%

Criteri maggiori:

9 Storia familiare di asma 9 Dermatite atopica

9 Sensibilizzazione ≥ 1 aeroallergene

asma in età adulta

Il b. deve avere una storia di ≥ 4 episodi di wheezing con almeno

1 diagnosticato/confermato da un medico.

ASMA = CONDIZIONE ETEROGENEA

DIFFERENTI DIFFERENTI

“FENOTIPI” = ESPRESSIONI CLINICHE

GENETICA AMBIENTE

SESSO

ETA’

Definire quali bambini sono a rischio di asma

persistente può consentire una migliore gestione

ed una riduzione della

morbilità della malattia

Grazie per

l’attenzione !!!