Associazione Nazionale Carabinieri Ispettorato Regionale per la Campania

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Ufficio Regionale del Volontariato e della Protezione Civile – C/O Sezione ANC di Teverola (CE) Via Roma 194 – 81030 – Teverola (CE) Tel. – Fax 081/19243275 – Cell. 334/7980584 – email: [email protected]

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CENSIMENTO DEI GRUPPI DI FATTO E NUCLEI DI P.C.

1) La vostra Sezione svolge attività di volontariato come:

a) Gruppo di Fatto

b) Nucleo di Protezione Civile c) Nessun tipo di volontariato

2) Di quanti Volontari dispone il vostro Gruppo o il vostro Nucleo?

a) 1 – 10 b) 11 – 20 c) 21 – 30 d) Più di 30

3) Indicare il nome della compagnia con la quale avete stipulato una polizza RC e Infortuni, obbligatoria del Volontariato, in conformità delle disposizione del D.M. (14/02/92 e16/11/92) Legge 266/91.

a) Individuale b) Cumulativa

Compagnia di assicurazione _____________________________________________________

Nr. Di Polizza ______________________________ Scadenza __________________________

4) Indicare la disponibilità di autoveicoli e/o automezzi intestati all’Associazione a) Motoveicoli

b) Autoveicoli (trasporto dei volontari) c) Autocarri (Trasporto attrezzature)

d) Autoveicoli di soccorso (ambulanza, mezzi antincendio, polivalente ecc.) e) Autoveicoli uso speciale

(Compilare l’Allegato 1 – Scheda di censimento veicoli)

5) All’interno del Gruppo e/o del Nucleo ci sono volontari che hanno partecipato a corsi di qualifica/specializzazione?

a) Si b) No

(Compilare l’Allegato 2 – Scheda dei Volontari Certificati)

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6) Le uniformi in dotazione ai volontari sono quelle previste dalle direttive della Presidenza Nazionale? (Vedi circolare pubblicata sul nr. 2 del 2010 di Fiamme d’Argento)

a) Si b) No

Se la risposta è no, prego indicare come sono composte le Vostre uniformi.

_________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7) Si possiedono attrezzature di emergenza e soccorso? (Indicare il quantitativo) a) Defibrillatore ________________

b) Pompa idrovora ________________

c) Gruppo Elettrogeno ________________

d) Zaino di primo soccorso ________________

e) Torre faro ________________

f) Tende ________________ marca e modello ____________________

g) Quadro elettrico tende ________________

h) Motosega ________________

i) Compressore ________________

j) Altro ___________________________________________________

8) Disponete di apparecchiature radio? (Indicare il quantitivo)

a) Apparati fissi e/o veicolari _______________ VHF UHF CB LPD/PMR b) Apparati portatili _______________ VHF UHF CB LPD/PMR c) Ponte ripetitore _______________ VHF UHF CB LPD/PMR

9) Si dispone di concessione Ministeriale per l’utilizzo di Frequenze dedicate? (Indicare eventuali estremi delle concessioni)

a) Si b) No

Concessione nr. ________________ del_____________ rilasciata dal compartimento di ____________________________ con scadenza _____________________

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Frequenza assegnata: RX ____________________ TX ___________________

Tono s.a. _________ Digitale o Analogica

10) Il vostro Gruppo o il vostro Nucleo, svolge servizio di prevenzione incendi?

a) Si b) No

Se si svolgono indicare per quale Ente___________________________________________

11) Di quale tipo di dotazione antincendio si dispone? (Indicarne anche i quantitativi)

a) Nessuno ___________________

b) Tute ignifughe ___________________

c) Caschi di protezione Antincendio ___________________

d) Guanti ignifughi ___________________

e) Maschere di protezione ___________________

f) Stivali ___________________

g) Estintori in polvere ___________________

h) Estintore CO2 ___________________

12) Si è a conoscenza delle normative previste dal D.L. 59 del 15/05/2012 e dal D.L. 100 del 12/07/2012 (Disposizioni urgenti per il riordino della Protezione Civile)

a) Si b) No

13) La vostra Organizzazione è registrata all’Albo Regionale del Volontariato?

a) Si b) No

Indicare il nr. di Registro_________________ presso ufficio di ___________________________

In data___________________ Ultima revisione del_____________________

14) La collaborazione con i vari Enti è prevista in ambito:

a) Comunale b) Provinciale c) Regionale

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15) Si è sottoscritta una convenzione / Protocollo d’Intesa con gli Enti richiedenti la collaborazione?

a) Si b) No

(Allegare copia/e della/e Convenzione / Protocollo d’Intesa)

16) Si è a conoscenza delle direttive previste dal DL 81 del 09/04/2008? (Attuazione dell’art. 1 della legge 3 agosto 2007 n. 123 in materia di tutela della salute e della sicurezza sui luoghi di lavoro) a) Si

b) No

17) Si ha personale qualificato tra i Volontari come responsabile della sicurezza come previsto dal DL 81 del 09/04/2008

a) Si b) No

Indicare le generalità del responsabile 81/08 _________________________________________

18) Descrivere quale tipologia di servizio viene svolta dai volontari e per conto di quale Ente:

__________________________________________________________________________

19) Specificare nel 2011 – 2012 a quali servizi su attivazione di P.C. si sono svolti e in quale data __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

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20) Compilare i dati relativi alla Sezione /Nucleo di PC

a) Sezione di: ______________________________________________

b) Ubicazione Sede: ______________________________________________

c) Città e Provincia: ______________________________________________

d) Recapiti telefonici: ______________________________________________

e) Indirizzo Mail: ______________________________________________

f) Presidente: ______________________________________________

g) Vice Presidente: ______________________________________________

h) Segretario: ______________________________________________

Luogo e data: _______________________

Timbro e firma del Presidente:

____________________________________

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CENSIMENTO DEI GRUPPI DI FATTO E NUCLEI DI P.C.

ALLEGATO 1 Scheda di censimento veicoli

1) Marca e Modello _____________________________________

Targa _____________________________________

Tipologia veicolo (*) _____________________________________

Allestimento (**) _____________________________________

Anno di Immatricolazione _____________________________________

Compagnia di Assicurazione _____________________________________

Nr. Polizza _____________________________________

Scadenza _____________________________________

2) Marca e Modello _____________________________________

Targa _____________________________________

Allestimento (**) _____________________________________

Nr. Polizza _____________________________________

Scadenza _____________________________________

3) Marca e Modello _____________________________________

Targa _____________________________________

Allestimento (**) _____________________________________

Nr. Polizza _____________________________________

Scadenza _____________________________________

4) Marca e Modello _____________________________________

Targa _____________________________________

Allestimento (**) _____________________________________

Nr. Polizza _____________________________________

Scadenza _____________________________________

(*) Es. Autoveicolo, Motociclo, di soccorso, trasporto, ecc. (**) Es. Antincendio, Ambulanza

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CENSIMENTO DEI GRUPPI DI FATTO E NUCLEI DI P.C.

ALLEGATO 2

Scheda dei Volontari Cerificati

1) Nome e cognome ____________________________________

Data e luogo di Nascita ____________________________________

Codice Fiscale ____________________________________

Indicare le certificazioni possedute, data e luogo di rilascio, Ente certificatore:

_____________________________________________________________________

2) Nome e cognome ____________________________________

Codice Fiscale ____________________________________

_____________________________________________________________________

3) Nome e cognome ____________________________________

Codice Fiscale ____________________________________

_____________________________________________________________________

All’occorrenza, fotocopiare la presente pagina per indicare tutti i volontari da dichiarare modificando il numero progressivo