DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (O SCHEDA D ADESIONE) INTERVENTO

(1)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (O SCHEDA D’ADESIONE) INTERVENTO

Sezione 1: Informazioni sull’intervento e sull’ente attuatore

A cura dell’Amministrazione titolare del Programma all’interno del quale è finanziato l’intervento o della Provincia (nel caso in cui la Regione Marche abbia attribuito deleghe o trasferito funzioni alle Province in materia di politiche attive del lavoro e di politiche formative). E’ precompilata un’unica volta per ogni singolo intervento dalla Regione o dalla Provincia e inviata all’ente attuatore

REGIONE/PROVINCIA AUTONOMA/MINISTERO TITOLARE DEL PROGRAMMA .

Provincia di Ancona

PROVINCIA

Ancona

UFFICIO ...

SEDE ……….

ANNO |_2|_0|_0|_8| OBIETTIVO |_A| ASSE I Adattabilità NUMERO BANDO ADATT08-OB_A-EF

in alternativa, specificare se l’intervento risulta da assegnazione diretta |__|

DENOMINAZIONE INTERVENTO METODOLOGIE DI INSTALLAZIONE DOMOTICA CODICE (CUP) INTERVENTO |_1|_1|_1|_8|_4|_8|

TIPOLOGIA DI PROGETTO/INTERVENTO |__|

CATEGORIE DI DESTINATARI CUI E’ RIVOLTO ESCLUSIVAMENTE/PREVALENTEMENTE L’INTERVENTO:

1 Persone disabili/Portatori di handicap fisici e/o mentali |__|

2 Migranti

a Extracomunitari |__|

b Nomadi |__|

c Altri migranti |__|

3 Minoranze (linguistiche, etniche, religiose, ….) |__|

4 Altri soggetti svantaggiati

a Persone inquadrabili nei fenomeni di nuova povertà (leggi di settore) |__|

b Tossicodipendenti |__|

Provincia di Ancona

Centro Italiano Diffusione Informatica

(2)

c Ex-tossicodipendenti |__|

d Detenuti |__|

e Ex-detenuti |__|

f Altro |__|

5 Nessuna delle precedenti tipologie |_X_|

SOGGETTO PROPONENTE ...

SOGGETTO ATTUATORE .C.I.D.I. s.a.s. di Catozzi E. & C. strada della Marina 9/3 Senigallia

CODICE DI ACCREDITAMENTO REGIONALE/PROVINCIALE DEL SOGGETTO ATTUATORE

|__|__||__|__|

Sezione 2: Criteri di selezione

A cura del Soggetto attuatore. Va compilata un’unica volta per ogni intervento

Criterio utilizzato nell’individuazione dei partecipanti o nella selezione dei partecipanti all’intervento (indicare una sola modalità):

1 Selezioni psico-attitudinali |__|

2 Prove di selezione volte a valutare le competenze individuali dei candidati |_X_|

3 Prove volte valutare le competenze individuali dei candidati e selezioni psico-attitudinali |__|

4 Ordine di arrivo delle domande di partecipazione |__|

5 Altro (specificare) ____________________________________________ |__|

Sezione 3

A cura dell’ente attuatore o dell’ente appositamente incaricato dall’amministrazione titolare del programma o, in alternativa, della persona che chiede di partecipare all’intervento. Va compilata subito per ogni singolo richiedente

(3)

3.1. Richiesta di partecipazione e dati anagrafici

...l... sottoscritto/a ... (Cognome Nome).

Sesso M |__| F |__|

nato/a a... (Comune) ... (Provincia) ………..(Stato)

il |__|__|__|__|__|__|__|__| (gg/mm/anno)

Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

fa domanda di partecipazione all’intervento (segue titolo intervento) METODOLOGIE DI INSTALLAZIONE DOMOTICA

Al riguardo dichiara:

- di avere la cittadinanza (una sola risposta):

italiana

di altro paese ……. (indicare la nazione per esteso)

(se a compilare la scheda è l’ente attuatore o l’ente delegato dall’amministrazione titolare del programma possibile in alternativa indicare Codice Istat…………)

Nel caso si possieda una seconda nazionalità oltre a quella italiana indicare per esteso ………….

(se a compilare la scheda è l’ente attuatore o l’ente delegato dall’amministrazione titolare del programma possibile in alternativa indicare Codice Istat…………)

- di risiedere in:

Via/Piazza ... n° ...

Località ...…...

Comune ...

C.A.P. ... Provincia ...

Tel. Abitazione .../...Telefono cellulare ……./…….…… Eventuale altro recapito telefonico

……/…….)

E-mail ………..

- di avere il domicilio in (solo nel caso in cui la residenza non coincida con il domicilio):

Località ...……...

Comune ...……...

C.A.P. ... Provincia...Tel. Abitazione.../...Eventuale altro recapito telefonico

…/……….)

- di essere iscritto al Centro per l’impiego di ………

dal |||/||||| (mm/anno)

- di non essere iscritto a nessun Centro per l’impiego |__|

3. 2. Questionario

1. Qual è il suo titolo di studio più elevato?

1 Nessun titolo 2 Licenza elementare 3 Licenza media inferiore

4 Diploma di scuola superiore di 2-3 anni che non consente l’iscrizione all’università 5 Diploma di scuola superiore di 4-5 che consente l’iscrizione all’università

(4)

6 Accademia di Belle Arti, Istituto Superiore Industrie Artistiche, Accademia di Arte Drammatica, perfezionamento Accademia di Danza, Perfezionamento Conservatorio, perfezionamento Istituto di Musica Pareggiato, Scuola di Interpreti e Traduttori, Scuola di Archivistica, Paleografia e Diplomatica

7 Diploma universitario o di scuola diretta fini speciali (vecchio ordinamento) 8 Laurea triennale (nuovo ordinamento)

9 Master post laurea triennale (o master di I livello)

10 Laurea di durata superiore ai tre anni (diploma di laurea vecchio ordinamento ovvero laurea specialistica nuovo ordinamento)

11 Master post laurea specialistica o post laurea vecchio ordinamento (o master di secondo livello) 12 Specializzazione post laurea (specialistica)

13 Dottorato di ricerca

2. Ricorda l’anno di conseguimento del titolo?

Anno : |__|__|__|__| Non ricorda

3. Oltre al titolo precedente possiede qualcuno dei seguenti titoli?

(possibili più risposte)

1 Qualifica professionale di primo livello, eventualmente conseguita anche tramite apprendistato 2 Qualifica professionale di secondo livello, eventualmente conseguita anche tramite apprendistato 3 Certificato di Tecnico superiore (Ifts)

4 Diploma di specializzazione 5 Abilitazione professionale 6 Patente di mestiere 7 Nessuno dei precedenti

4. Qual è la Sua attuale condizione occupazionale prevalente? Ovvero lei si considera (indicare una sola risposta)

1

In cerca di prima occupazione

(andare alla domanda 6)

2

Occupato (compreso chi è in CIG)

3

Disoccupato alla ricerca di nuova occupazione (compreso chi è iscritto alle liste di mobilità) (andare alla domanda 6)

4

^Studente

5

Inattivo diverso da studente (casalinga/o, ritirato/a dal lavoro, inabile al lavoro, in servizio civile, in altra condizione)

Se alla domanda 4 ha dato la risposta 4 (e cioè per chi si è dichiarato studente)

5. Può indicare il tipo e l’anno scolastico o universitario in corso:

1 Corso di scuola primaria |__|

2 Corso di scuola secondaria |__|

3 Corso Ifts |__|

4 Corso universitario o equipollente compreso Isef e Conservatorio) |__|

5 Corso post universitario |__|

Alle domande 6-10 risponde solo chi alla domanda

4

ha dato risposta

1, 3, 4 o 5 (e cioè se ci si è

dichiarati

studenti,inattivi diversi da studenti, persone in cerca di prima occupazione e disoccupati )

(5)

6. Nelle quattro settimane scorse ha effettuato azioni di ricerca di lavoro (come ad esempio, presentazione domande di assunzione, richiesta ad

amici/parenti informazioni su possibili lavori, contatti con servizi pubblici o privati di collocamento, ecc.)?

1. Sì 2. No

7. Attualmente, cerca un lavoro?

1. Sì 2. No

8. La scorsa settimana ha svolto almeno un’ora di lavoro? Consideri il lavoro da cui ha ricavato o ricaverà un guadagno o il lavoro non pagato solo se effettuato abitualmente presso la ditta di un familiare

1. Sì 2. No

9. Sarebbe immediatamente disponibile a lavorare?

1. Sì, entro 2 settimane

2. Sì, dopo 2 settimane

3. No

10. Qual è il guadagno minimo mensile (netto) per il quale sarebbe disposto a lavorare?

Euro ……

Non sa

Se alla domanda 4 si è risposto 1, 4 o 5 (ovvero se ci si è dichiarati in cerca di prima occupazione, studente o inattivo diverso da studente) andare alla domanda 24

Se alla domanda 4 si è risposto 3 (cioè se ci si è dichiarati disoccupato o iscritto alle liste di mobilità) andare alla domanda 21

Se alla domanda 4 si è risposto 2 (cioè se ci si è dichiarati occupati) rispondere alle domande dalla 11 alla 20

11. Di che tipo di lavoro si tratta?

Riferirsi all’attività prevalente se si svolgono più attività 1. Alle dipendenze

2. Autonomo

(6)

12 Che tipo di contratto ha?

1. Contratto a tempo indeterminato 2. Contratto a tempo determinato:

a) a carattere non stagionale

b) a carattere stagionale

3. Contratto di formazione e lavoro

4. Contratto di inserimento

5. Contratto di apprendistato

6. Contratto di collaborazione coordinata e continuativa 7. Contratto di lavoro a progetto 8. Contratto di collaborazione occasionale 9. Contratto di associazione in partecipazione 10. Nessun contratto perché lavoratore autonomo 11. Nessun contratto perché coadiuvante in un’impresa famigliare 12. Nessun contratto ma solo un accordo informale con il datore di lavoro

13. Sta svolgendo un tirocinio 13. E’ in Cassa integrazione guadagni (CIG) 14. Altro (specificare)

13. Svolge il suo lavoro:

1. A tempo pieno (full-time) 2. A tempo parziale (part-time)

14. Presso un’impresa o un ente 1. Privato

2. Pubblico

3. Afferente alla Pubblica amministrazione

15. Denominazione ...

16. Partita Iva |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

17. Codice fiscale (laddove differente dalla partita Iva) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

18. Sede unità produttiva

Località ...…...

Comune ...

C.A.P. ... Provincia ...

19. Dimensione d’impresa (classe numero di addetti) 1. 1 - 9

2. 10 - 49 3. 50 - 249 4. 250 - 499 5. oltre 500

(7)

20. Qual è il settore di attività economica in cui opera?

(per modalità di risposta vedere l’allegato 3 – Codice Istat/Ateco 2007) |__|__|__|__|

DEFINIRE NUMERO DIGIT Agricoltura

Industria Terziario

Se alla domanda 4 si è risposto 3 (cioè se ci si è dichiarati disoccupati o iscritti alle liste di mobilità) rispondere alle domande dalla 21 alla 23

21. In relazione all'ultimo lavoro svolto, di che tipo di lavoro si trattava?

(Fare riferimento all’esperienza di lavoro precedente alla condizione di disoccupazione)

a. Alle dipendenze b. Autonomo

22. Che tipo di contratto aveva?

1. Contratto a tempo indeterminato 2. Contratto a tempo determinato:

a) a carattere non stagionale b) a carattere stagionale

3. Contratto di formazione e lavoro

4. Contratto di inserimento 5. Contratto di apprendistato 6. Contratto di collaborazione coordinata e continuativa 7. Contratto di lavoro a progetto 8. Contratto di collaborazione occasionale 9. Contratto di associazione in partecipazione 10. Nessun contratto perché lavoratore autonomo 11. Nessun contratto perché coadiuvante in un’impresa famigliare 12. Nessun contratto ma solo un accordo informale con il datore di lavoro

13. Sta svolgendo un tirocinio 13. E’ in Cassa integrazione guadagni (CIG) 14. Altro (specificare)

23. Svolgeva il suo lavoro:

1. A tempo pieno (full-time) 2. A tempo parziale (part-time)

Tutti

24 Come è giunto a conoscenza dell’intervento?

(indicare una sola risposta)

1 Dalla lettura di manifesti o depliant di pubblicità dell’intervento 2 Attraverso la navigazione su internet

3 Dalla lettura della stampa quotidiana

4 Da spot radio/televisivi di pubblicità dell’intervento 5 Recandosi presso il Centro Informagiovani

6 Recandosi presso il Centro pubblico per l’impiego

7 Recandosi presso agenzie private per il lavoro (agenzie interinali, agenzia di ricerca e selezione, agenzie di intermediazione, agenzie di outplacement)

8 E’ stato informato telefonicamente o per lettera dalla struttura che ha organizzato l’intervento

(8)

9 Da informazioni acquisite presso la Regione/Provincia/Comune (uffici informazioni, call center, numero verde, fiere, etc. ..)

10 Dall’Agenzia del lavoro regionale

11 Dagli insegnanti della scuola o dai docenti dell’università 12 Da amici e conoscenti

13 Da parenti

14 Dall’azienda presso cui lavora/va

15 Da sindacati e associazioni di categoria 16 Dal suo consolato/ambasciata

17 Altro (specificare) ...

Sezione 4

A cura dell’ente attuatore o dell’ente appositamente incaricato dall’amministrazione titolare del programma o, in alternativa, della persona che chiede di partecipare all’intervento.

Riguarda ogni singolo richiedente

Dichiarazioni e autorizzazioni

....l... sottoscritt.... dichiara di essere a conoscenza che l'accettazione della presente domanda è subordinata all'effettuazione dell’intervento

e che in caso di sovrannumero delle domande rispetto al numero di partecipanti previsti, la stessa è oggetto di selezione.

…l… sottoscritt…. dichiara inoltre di essere a conoscenza del fatto che dopo la conclusione dell’intervento potrà essere contattato dall’Isfol o dalla Regione/Provincia/Ministero o da soggetti da essi incaricati, ma differenti dall’ente attuatore, per la realizzazione di un’intervista sulla qualità e sugli esiti occupazionali dell’intervento

Allegati n° ... come richiesto dal bando di ammissione.

Firma del richiedente

________________________________________________________________- Per i minori di 18 anni firma del genitore o di chi ne esercita la tutela.

________________________________________________________________

Il sottoscritto autorizza infine al trattamento dei dati personali in conformità alla vigente normativa sulla privacy

Firma del richiedente

________________________________________________________________- Per i minori di 18 anni firma del genitore o di chi ne esercita la tutela.

________________________________________________________________

(9)

Sezione 5

A cura dell’ente attuatore. Va compilata una volta completata la selezione all’ingresso all’intervento. Riguarda ogni singolo richiedente

A seguito della selezione o dell’arrivo della domanda, il richiedente è:

1. Ammesso all’intervento |__|

2. Non ammesso all’intervento ma eleggibile |__|

3. Non ammesso in quanto non eleggibile |__|

(non informatizzare domanda di partecipazione o scheda di adesione se somministrata)

(10)

MODELLO

“LAVORATORI”

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’

(art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

Il sottoscritto______________________________________nato a___________________________, il

__________________________ residente a ___________________________, via_______________________, n.______________in qualità di rappresentante legale dell’impresa/dell’associazione imprenditoriale________________________________________con sede legale in____________________, via_______________________, con Cod. Fiscale e P.IVA _____________________________________consapevole di quanto previsto dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 in merito alla decadenza dai benefici concessi sulla base di dichiarazioni non veritiere, nonché alla responsabilità penale conseguente al rilascio di dichiarazioni mendaci e alla formazione e uso di atti falsi, sotto la propria responsabilità,

DICHIARA

Di autorizzare i lavoratori, elencati nella tabella di seguito riportata, a seguire le lezioni di formazione relative al corso cod 111848 denominato:Metodologie di installazione domotica durante l’ordinario orario di lavoro;

 Che gli iscritti al corso cod 111848 denominato Metodologie di installazione domotica hanno i seguenti requisiti così come specificato nella tabella sotto riportata:

Luogo e data ______________________ Firma e Timbro ________________________

Si allega copia del documento di identità

nominativo lavoratore Tipologia rapporto di lavoro (t.ind. /t.d./co.c.o.pro./ ecc…)

Sede unità produttiva presso cui lavora

Provincia di Ancona

Prov. An

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MODELLO

“AIUTI BIS”

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’

(art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

Il sottoscritto______________________________________nato a___________________________, il

__________________________ residente a ___________________________, via_______________________, n.______________in qualità di rappresentante legale dell’impresa/ente di

formazione______________con sede legale in____________________, via_______________________, con Cod. Fiscale e P.IVA _____________________________________consapevole di quanto previsto dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 in merito alla decadenza dai benefici concessi sulla base di dichiarazioni non veritiere, nonché alla responsabilità penale conseguente al rilascio di dichiarazioni mendaci e alla formazione e uso di atti falsi, sotto la propria responsabilità,

DICHIARA

□ (REGIME DE MINIMIS) ai fini dell’applicazione del Regolamento CE n. 1998/2006 “de minimis”, che l’impresa ha titolo di ricevere l’erogazione del contributo pubblico di euro _____________________

(indicare l’importo del finanziamento pubblico approvato con la determinazione dirigenziale di individuazione beneficiari e assunzione impegni di spesa) avendo ottenuto, durante i due esercizi finanziari precedenti e nell’esercizio finanziario in corso, i seguenti contributi pubblici percepiti a titolo “de minimis” (specificare l’importo dei contributi pubblici e l’anno di concessione):

Luogo e data ______________________ Firma e Timbro ________________________

Si allega copia del documento di identità

anno Importo contributo pubblico

TOTALE

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (O SCHEDA D ADESIONE) INTERVENTO