L’arresto cardiaco improvviso durante l’attività sportiva è prevenibile con uno screening? Uno studio retrospettivo

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L’arresto cardiaco improvviso durante l’attività sportiva è prevenibile con uno screening? Uno studio retrospettivo

Si continua a parlare di screening per la prevenzione dell’ arresto cardiaco in corso di attività sportiva. Uno studio retrospettivo canadese ne indaga l’ incidenza e le cause in una popolazione di età 12-45 anni. In un periodo di 6 anni, in una popolazione di 18.5 milioni di persona-anni, si sono registrati 74 arresti cardiaci di cui 16 durante attività fisica agonistica (incidenza di 0.76 casi per 100.000 anni atleta) e 58 durante attività fisica non agonistica.

Tra gli atleti agonisti, due decessi sono stati attribuiti a cardiomio- patia ipertrofica mentre nessuno a cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro. Malattie strutturali cardiache sarebbero quindi raramente causa di arresto cardiaco improvviso durante attività sportiva agonistica e ciò porrebbe la questione del valore di un pro- gramma di screening.

Sudden cardiac arrest during sport is preventable with a scree- ning? A retrospective study

A screening for the prevention of sudden cardiac arrest during sport is object of discussion. A canadian retrospective study inve- stigates the incidence and the causes in a population of 12-45 years of age. Over a 6 years period, in a population of 18.5 milion per- son-years 74 cardiac arrests have been recorded, of these 16 during a competitive physical activity (incidence of 0.76 cases per 100.000 athlete-years) and 58 during non competitive physical activity.

Among the agonist athletes, two deaths were attributed to hyper- trophic cardiomyopathy, none to arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Heart structural diseases seem to be rarely a cau- se of sudden cardiac arrest during competitive sports activity; this would raise the question of the value of a screening program.

Metodo

O biettivo (con tipo studio)

Identificare attraverso uno studio retrospettivo tutti i casi di ar- resto cardiaco improvviso verificatisi durante attività sportiva determinandone le cause (cardiaca o extracardiaca) e valutare la potenziale efficacia di un programma di screening attuato prece- dentemente la partecipazione alle attività sportive.

P ^opolazione

Persone di età compresa tra 12 e 45 anni partecipanti ad attivi- tà sportive in Ontario (Canada) in cui è attivo il network Rescu Epistry che registra i dati di ogni arresto cardiaco extra-ospeda- liero gestito da personale paramedico del servizio di emergenza.

Lo studio si è basato complessivamente su circa 18.5 milioni di persona-anno nei 6 anni totali dello studio. Il numero stimato

degli atleti agonisti è stato calcolato sulla base del numero tota- le degli atleti registrati nelle specifiche organizzazioni nel 2012, pari a 352.499 persone (da cui derivano circa 2.1 milioni di atleti/

anno).

E ^sposizione

Partecipazione ad attività sportiva; questa è stata definita come agonistica o competitiva in caso di evento sportivo certificato da un’ associazione sportiva ufficialmente riconosciuta (e aperto in- dipendentemente ad atleti professionisti o a dilettanti). L’ attività non agonistica è stata definita come attività sportiva o attività fi- sica ricreativa, non competitiva e non organizzata formalmente.

O ^utcome/ E ^siti

Arresto cardiaco improvviso da causa cardiaca durante attività fisica o nell’ ora successiva, sia durante l’ allenamento, sia durante la competizione vera e propria. L’ arresto cardiaco è stato conside- rato associato allo sport in presenza di uno sforzo che implicasse un consumo di energia almeno triplo rispetto al riposo assoluto.

T empo

Dal 2009 al 2014.

Risultati principali

Sono stati registrati 74 arresti cardiaci durante la partecipazione ad attività sportive su 18.5 milioni di osservazioni per persona per anno, di cui 16 durante attività fisica agonistica (incidenza di 0.76 casi per 100.000 atleti) e 58 durante attività fisica non agonistica. La concomitanza dell’ arresto cardiaco con l’ attività sportiva è stata definita mediante un’indagine manuale basata sui registri dei mezzi di soccorso e degli ospedali e con interviste ai pazienti o ai familiari di tutti i 2.144 casi occorsi in spazi pub- blici nel periodo in studio. Il 43.8% (7/16) degli atleti agonisti e il 44.8% (26/58) dei non agonisti è sopravvissuto, senza signi- ficative distinzioni tra le cause di arresto nei sopravvissuti e nei deceduti. Tra gli atleti agonisti, due decessi sono stati attribuiti a cardiomiopatia ipertrofica mentre nessuno a cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro. Solo in 10/16 casi sono stati ricavati dati sufficienti per stabilire la causa dell’ arresto cardiaco.

Le cause di arresto cardiaco improvviso sono diversificate in base all’età sia nel gruppo degli agonisti che nei non agonisti: sotto ai 35 anni prevalgono cause strutturali e aritmie primarie, tra i 35 e i 45 anni prevale la malattia coronarica. In particolare la cardiomiopatia ipertrofica è risultata causa di arresto cardiaco improvviso nel 12.5% degli agonisti e nel 6.9% dei non agonisti;

Landry CH, Allan KS, Connelly KA et al.

Sudden cardiac arrest during participation in competitive sports N Engl J Med. 2017;377(20):1943-1953

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le aritmie in nessuno degli agonisti e nel 6.9% dei non agonisti.

Nel gruppo degli agonisti, tre casi di arresto cardiaco esitati in decesso sarebbero stati potenzialmente identificati con program- mi di screening, mentre nessuno dei casi di arresto con esito non mortale avrebbe potuto essere identificato con programmi di screening. Per identificare una persona a rischio di arresto car- diaco durante attività agonistica si dovrebbero screenare almeno 146.000 atleti.

Conclusioni

L’ incidenza di arresto cardiaco improvviso durante la partecipa- zione ad attività sportiva agonistica è di 0.76 casi per 100.000 atleti/anno. Malattie strutturali cardiache sono raramente causa di arresto cardiaco improvviso durante attività sportiva agonisti- ca e ciò pone la questione del valore di un programma di scree- ning sia esso basato solo su criteri clinici o associato all’ esecuzio- ne di esami strumentali come l’ elettrocardiogramma.

Altri studi sull’ argomento

L’ incidenza di morte improvvisa cardiaca negli atleti è stimata intorno a 0.5-2/100.000/anno. Le differenze dipendono princi- palmente dalle fonti di informazione utilizzate; ad esempio negli USA i dati provengono dai report pubblicati, mentre in Italia è attivo un registro prospettico. Altri fattori che influenzano i dati sono l’ età e il sesso degli atleti. Il presupposto dello screening si fonda sull’ ipotesi che l’ attività sportiva aumenti il rischio di morte improvvisa cardiaca nei soggetti con patologia cardiaca strutturale o elettrica non diagnosticata [1]. Secondo i dati del registro nazionale degli USA [2] su 842 casi di morte improvvi- sa in atleti la prima causa cardiaca è risultata la cardiomiopatia ipertrofica, riscontrata nel 36% dei casi; altre cause importanti sono risultate le anomalie congenite delle coronarie, cardiomio- patia aritmogenica del ventricolo destro e la sindrome del QT lungo. Ad oggi non vi è accordo sulle modalità di screening degli atleti, in particolare sull’inclusione del tracciato ECG a tappeto, previsto già dal 2005 dal protocollo della Società Europea di Car- diologia (ESC) per la prevenzione della morte cardiaca improv- visa negli atleti; le linee guida della American Heart Association (AHA) si basano su una check list a 14 voci e non comprendono invece l’ ECG come screening cardiaco di massa negli atleti, sia per l’elevata frequenza di falsi positivi, che per la sostenibilità economica, soprattutto se utilizzato per prevenire morti causa- te da patologie rare ed ereditarie [3]. L’ utilità dell’ ECG è stata rafforzata da uno studio condotto in Italia che ha rilevato una riduzione dell’89% dell’ incidenza annuale di morte improvvisa cardiaca negli atleti agonisti dopo l’ introduzione dello screening (che si è assestata intorno allo 0.4 su 100.000, la stessa rilevata ne- gli USA dove non si applica lo screening!) [4]. Altre esperienze, come ad esempio quella israeliana non hanno prodotto invece gli stessi risultati, probabilmente perché le cause prevalenti riscon- trate di morte improvvisa (s. di Marfan, anomalie delle arterie coronarie, aritmie da catecolamine e commotio cordis) sono più difficilmente rilevabili da un ECG basale rispetto a patologie come la cardiomiopatia ipertrofica, frequentemente riscontrate in Europa e in USA [5]. Una revisione che ha incluso 16 studi sull’efficacia dello screening elettrocardiografico negli atleti ha concluso che lo screening con ECG rappresenta la miglior prati- ca clinica per ridurre il rischio di morte improvvisa cardiaca nei giovani atleti; migliora la sensibilità dell’ anamnesi e dell’ esame

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obiettivo; ha un’ accettabile sensibilità e un eccellente valore pre- dittivo negativo. Tuttavia sono necessari ulteriori studi che con- frontino gli effetti di diverse strategie di screening sulla morte improvvisa cardiaca basati su trial prospettici, multicentrici su popolazioni omogenee [6], ma soprattutto mancano dati a so- stegno di uno screening a tappeto della popolazione che fa sport amatoriale in assenza di fattori di rischio. Una metanalisi pubbli- cata nel 2015 ha raccolto 15 studi (47.137 atleti) ed ha rilevato la sensibilità e specificità dell’ECG rispettivamente di 94% / 93%, della storia clinica (20% / 94%) e dell’ esame fisico (9% / 97%). Gli autori concludono affermando che la miglior strategia di scree- ning per la malattie cardiovascolari negli atleti è l’ ECG a 12 de- rivazioni utilizzando più moderni criteri di interpretazione [7].

Che cosa aggiunge questo studio

A differenza di altri studi precedenti, la cardiomiopatia ipertrofi- ca non sembra una delle principali cause di arresto cardiaco car- diogeno durante attività sportiva agonistica’.

Commento

Validità interna

Disegno dello studio: tra i pregi dello studio possiamo annove- rare che:

• i dati analizzati in partenza sono quelli del Registro di Riani- mazione regionale che è di fatto un registro di popolazione pro- spettico di tutti gli arresti cardiaci extra-ospedalieri assistiti dal personale di soccorso del servizio locale di emergenza sanitaria;

• i dati hanno analizzato tutti i casi di persone rianimate a pre- scindere dall’ esito, per cui l’ analisi non si è limitata ai decessi du- rante attività sportiva ma sono stati inclusi anche i sopravvissuti;

• l’ età massima inclusa (45 anni) è arbitraria ma, come sottoli- neano gli autori, permette di includere verosimilmente persone con sindromi cardiache ereditabili e di escludere o quanto meno ridurre le cause di arresto cardiaco da malattia coronarica atero- sclerotica;

• tra i limiti, di cui alcuni riconosciuti dagli autori del manoscrit- to, possiamo annoverare: la definizione di causa cardiaca o ex- tracardiaca dell’ arresto pur essendo stata desunta da varie fonti (registrazioni del trasporto in ambulanza, autopsie (qualora di- sponibili), analisi delle cartelle ospedaliere, intervista diretta dei pazienti o dei loro familiari) non sempre ha potuto determinare con certezza la causa della morte;

• é possibile che persone a rischio di arresto cardiaco durante at- tività fisica siano state identificate (case-finding, precedenti sin- copi indagate, atleti professionisti sottoposti a screening, etc…) ed escluse dall’ attività fisica agonistica;

• é possibile che qualcuno degli agonisti abbia avuto arresti car- diaci durante attività fisica ricreazionale (creando un abbassa- mento nell’ incidenza di arresto cardiaco nel gruppo degli ago- nisti); allo stesso tempo è possibile che atleti nella coorte degli agonisti, se affiliati a più associazioni sportive, siano stati contati più volte.

Il limite maggiore tuttavia sembra il fatto che tutte le conclusioni e la maggior parte delle analisi (oltre che il titolo stesso del lavo- ro) si concentrano sui soli atleti agonisti durante la partecipazio- ne ad attività competitiva, quando l’ intento dichiarato era la pre- venzione dell’ arresto cardiaco durante attività sportiva in genere (sia agonistica che non agonistica); i pochi dati relativi agli atleti non agonisti sono pubblicati in un supplemento.

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Esiti: rilevanti e ben definiti.

Conflitto di interesse: non sono stati dichiarati conflitti di inte- resse.

Trasferibilità

Popolazione studiata: lo studio riguarda una popolazione di età superiore ai 12 anni e quindi una piccola fascia di quelli che affe- riscono ai nostri ambulatori. Come gli altri studi non offre infor- mazioni sui bambini di età più basse. In Italia ci sono regole ben definite che impongono l’ esecuzione di un ECG nella vita (da rinnovare annualmente in caso di presenza di fattori di rischio cardiovascolare) e visita medica annuale a tutti coloro che ese- guono attività sportiva non agonistica a partire da 6 anni di età;

in caso di attività sportiva agonistica gli atleti devono sottoporsi ad visita medica sportiva e ad esami strumentali.

Tipo di intervento: purtroppo non viene definito chiaramente in che cosa debbano consistere le attività di screening (solo ECG ed ECO-CG o anche visita specialistica cardiologica, Holter-ECG, test da sforzo, etc…) con l’ impossibilità di fare qualunque even- tuale speculazione economica e di sostenibilità del sistema sani- tario.

1. Corrado D, Basso C, Schiavon M, et al. Does sports activity enhan- ce the risk of sudden cardiac death? J Cardiovasc Med (Hagerstown).

2006;7(4):228-33

2. Maron BJ, Haas TS, Ahluwalia A, et al. Demographics and Epidemio- logy of Sudden Deaths in Young Competitive Athletes: From the United States National Registry. Am J Med 2016;129:1170-7

3. Schmehil C, Malhotra D, Patel DR. Cardiac screening to prevent sud- den death in young athletes. Transl Pediatr 2017;6(3):199-206

4. Corrado D, Basso C, Schiavon M, et al. Pre- participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden cardiac death. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1981-1989

5. Steinvil A, Chundadze T, Zeltser et al. Mandatory electrocardio- graphic screening of athletes to reduce their risk for sudden death pro- ven fact or wishful thinking? J Am Coll Cardiol 2011;57: 1291–1296 6. Alattar A, Maffulli N. The Validity of Adding ECG to the Preparti- cipation Screening of Athletes. An Evidence Based Literature Review.

Transl Med UniSa. 2014;11:2-13

7. Harmon KG, Zigman M, Drezner JA. The effectiveness of screening history, physical exam, and ECG to detect potentially lethal cardiac di- sorders in athletes: a systematic review/meta-analysis. J Electrocardiol.

2015;48(3):329-38

Scheda redatta dal gruppo di lettura di Milano:

Ambrogina Pirola, Maria Luisa Melzi, Claudio Ronconi, Elisabetta Sala, Ferdinando Ragazzon, Gian Piero Del Bono, Patrizia Rogari, Ricardo Gazzaniga, Marta Gozzi, Laura Martelli, Alessandra Lazzerotti, Lucia di Maio, Alessandra Sala, Maretta Pelagatti, Sara Casagranda, Federica Zucchetti, Aurelio Nova, Chiara Vimercati, Alessandra Brambilla, Cinzia Galimberti, Valeria D’Apolito, Federica Zanetto..

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