Spett.le
COMUNE DI TRIESTE
SERVIZIO MUSEI SCIENTIFICI via dei Tominz, 4
34129- TRIESTE invio a mezzo PEC: comune.trieste@certgov.fvg.it
OGGETTO: MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA GARA PER LA FORNITURA DI UN SERVIZIO DI EDITING E STAMPA DEL VOLUME “ATTI DEL MUSEO CIVICO DI STORIA NATURALE – VOL 58” - CIG Z7B1BB98A6
Il sottoscritto____________________________________________________ nato il_________________________ a _______________________________ in qualità di___________________________________________________________ dell’impresa_____________________________________________________ con sede a______________________________________________________ partita IVA/codice fiscale n __________________________________________ PEC __________________________________________________________ in relazione all'avviso di preinformazione per le manifestazioni di interesse per partecipare all'affidamento di un servizio di editing e stampa degli “Atti del Musei Civico di Storia Naturale – vol. 58” mediante le procedure di cui all'art. 36 commi 1 e 2 del D. Lgs. 50/2016 (Nuovo Codice degli appalti pubblici)
CHIEDE
di essere invitato alla procedura di gara che l'Amministrazione comunale esperirà tramite RdO sul MePa al fine dell'individuazione della ditta a cui affidare l'esecuzione della fornitura
DICHIARA
di avere esaminato l'avviso di preinformazione e di accettarne integralmente il contenuto.
Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
1. che per la propria impresa non ricorre alcun motivo di esclusione dalla partecipazione ad una procedura di appalto di cui all'art. 80 del D. Lgs. 50/2016;
amministrazione, per l'iniziativa CANCELLERIA 104;
3. che l’impresa è iscritta nel Registro delle imprese della Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura della Provincia di ___________________ con i seguenti dati:
numero di iscrizione data di iscrizione__________________________________ durata della ditta/data termine________________________________________ forma giuridica___________________________________________________
altri amministratori muniti di rappresentanza, (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e il luogo di residenza):
______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ per le seguenti attività:
______________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ luogo e data __________, _______________ _______________________________ (firma)
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità; in difetto, la dichiarazione sarà considerata nulla e l’impresa sarà esclusa dal
procedimento al quale chiede di partecipare.
