PROVINCIA DI CARBONIA IGLESIAS

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PROVINCIA DI CARBONIA IGLESIAS

SERVIZIO DI PROTEZIONE CIVILE

Allegato C - Manifestazione di interesse per l’assegnazione temporanea di n. 1 autocarro marca Iveco modello EcoDaily 35S 17W per le

attività di protezione civile – Domanda di partecipazione Pagina 1 di 3

Allegato C

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Manifestazione di interesse per l’assegnazione temporanea di n. 1 autocarro marca Iveco modello EcoDaily 35S 17Wper le attività di protezione civile.

Spett. le Provincia di Carbonia Iglesias Area dei Servizi Ambientali Via Argentaria, 14 09016 Iglesias (CI)

Il/La sottoscritto/a ________________________________ nato/a a ______________________ (prov. _____) il _______________ codice fiscale _________________________, domiciliato per la carica come appresso, in qualità di rappresentante legale dell'Associazione di Volontariato ___________________________________________________________________________________________

codice fiscale _________________________________ con sede legale a _________________________

(prov. _____) via/piazza _______________________ n. _____ telefono ______________________________

fax ____________________________________ e-mail _________________________________________

iscritta al Registro Regionale del Volontariato al numero __________ in data ________________________

al Registro Provinciale del Volontariato al numero, al Coordinamento provinciale del volontariato di protezione civile della Provincia di Carbonia Iglesias

CHIEDE

di poter partecipare alla procedura per l’assegnazione temporanea di n. 1 autocarro marca Iveco modello EcoDaily 35S 17Wper le attività di protezione civile.

A tal fine, consapevole delle conseguenze penali, previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, cui può incorrere in caso di dichiarazioni false o mendaci

DICHIARA

 che l'Associazione è iscritta nel Registro Regionale e/o Provinciale del Volontariato;

 che l’Associazione è censita nella Categoria Operatività Speciale dalla Direzione Generale della protezione Civile della Regione Sardegna;

 che l’Associazione è iscritta nel Coordinamento provinciale del volontariato di protezione civile della Provincia di Carbonia Iglesias;

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PROVINCIA DI CARBONIA IGLESIAS

 che l’Associazione ha presentato il programma operativo per l’anno 2013 alla Direzione Generale della Protezione civile della Regione Sardegna;

 che l'Associazione ha sede legale ed operativa in uno dei Comuni della Provincia di Carbonia Iglesias __________________________ (indicare il Comune della sede operativa, qualora diverso dalla sede legale);

 che l'Associazione possiede i seguenti mezzi di proprietà dell’Associazione da destinare alle attività di protezione civile (farà comunque fede quanto dichiarato nel programma operativo 2013 – Operatività speciale, approvato dalla Direzione Generale della Protezione Civile):

Automezzo targa Anno di

immatricolazione

 che l'Associazione ha ricevuto in affidamento dalla Provincia o da altro Ente pubblico i seguenti automezzi da destinare al servizio di Protezione civile – Operatività speciale:

Automezzo targa Ente Affidatario

 che l'Associazione richiede l’affidamento dell’automezzo marca Iveco modello EcoDaily 35S 17W per le seguenti attività (descrivere sinteticamente le attività, le modalità operative di svolgimento del servizio, il numero e le mansioni delle unità impiegate nel servizio, le eventuali attività complementari e le informazioni aggiuntive utili per la valutazione del progetto medesimo):

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PROVINCIA DI CARBONIA IGLESIAS

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SI IMPEGNA

 all’utilizzo diretto ed esclusivo dell’autocarro per le finalità indicate nel presente avviso, per l'intera durata dell'assegnazione e, quindi, dell’anno 2013;

 a non distogliere il bene dall’uso per il quale è stato assegnato, per l'intera durata dell'assegnazione e, quindi, dell’anno 2013;

 a svolgere le attività di protezione civile - operatività speciale, su richiesta delle Autorità di protezione civile in affidamento con l’apporto esclusivo dei propri soci volontari.

Allega alla presente domanda fotocopia di un documento d’identità in corso di validità del soggetto dichiarante.

Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti ai sensi del D. Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per la quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data ___________________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE _____________________________

(Timbro e Firma)