PROVINCIA DI CARBONIA IGLESIAS

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PROVINCIA DI CARBONIA IGLESIAS

SERVIZIO DI PROTEZIONE CIVILE

Allegato B. Manifestazione di interesse per l’assegnazione temporanea di n. 2 veicoli Pick-Up Mitsubishi L200 PLUS allestito con modulo

AIB – Domanda di partecipazione Pagina 1 di 3

Allegato B

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Manifestazione di interesse per l’assegnazione temporanea di n. 2 veicoli Pick-Up Mitsubishi L200 PLUS allestito con modulo AIB.

Spett. le Provincia di Carbonia Iglesias Area dei Servizi Ambientali e Servizio di Protezione Civile Via Argentaria, 14 09016 Iglesias (CI)

Il/La sottoscritto/a ________________________________ nato/a a ______________________ (prov. _____) il _______________ codice fiscale _________________________, domiciliato per la carica come appresso, in qualità di rappresentante legale dell'Associazione di Volontariato ___________________________________________________________________________________________

codice fiscale _________________________________ con sede legale a _________________________

(prov. _____) via/piazza _______________________ n. _____ telefono ______________________________

fax ____________________________________ e-mail _________________________________________

iscritta al Registro Regionale del Volontariato al numero __________ in data _______________________

al Registro Provinciale del Volontariato al numero, al Coordinamento provinciale del volontariato di protezione civile della Provincia di Carbonia Iglesias

CHIEDE

di poter partecipare alla procedura per l’assegnazione temporanea di n. 2 pick up marca Mitsubishi modello L200 plus allestiti con modulo AIB.

A tal fine, consapevole delle conseguenze penali, previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, cui può incorrere in caso di dichiarazioni false o mendaci

DICHIARA

 che l'Associazione è iscritta nel Registro Regionale e/o Provinciale del Volontariato;

 che l’Associazione è censita nella AIB dalla Direzione Generale della protezione Civile della Regione Sardegna;

 che l’Associazione è iscritta nel Coordinamento provinciale del volontariato di protezione civile della Provincia di Carbonia Iglesias;

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PROVINCIA DI CARBONIA IGLESIAS

 che l’Associazione ha presentato il programma operativo per l’anno 2013 alla Direzione Generale della Protezione civile della Regione Sardegna;

 che l'Associazione ha sede legale ed operativa in uno dei Comuni della Provincia di Carbonia Iglesias __________________________ (indicare il Comune della sede operativa, qualora diverso dalla sede legale);

 che l'Associazione possiede i seguenti mezzi di proprietà dell’Associazione da destinare al servizio di antincendio 2013 (farà comunque fede quanto dichiarato nel programma operativo 2013 – categoria AIB, approvati dalla Direzione Generale della Protezione Civile):

Automezzo e caratteristiche del modulo AIB targa Anno di

immatricolazione

 che l'Associazione ha ricevuto in affidamento dalla Provincia o da altro Ente pubblico i seguenti automezzi da destinare al servizio di antincendio:

Automezzo e caratteristiche del modulo AIB targa Ente Affidatario

 che l'Associazione richiede l’affidamento dell’automezzo marca Mitsubishi modello L200 con ,modulo AIB per le seguenti attività (descrivere sinteticamente le attività, le modalità operative di svolgimento del servizio, il numero e le mansioni delle unità impiegate nel servizio, le eventuali attività complementari e le informazioni aggiuntive utili per la valutazione del progetto medesimo):

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PROVINCIA DI CARBONIA IGLESIAS

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SI IMPEGNA

 all’utilizzo diretto ed esclusivo del veicolo pick up 4x4 con modulo AIB per le finalità indicate nel presente avviso, per l'intera durata dell'assegnazione e, quindi, dell’anno 2013;

 a non distogliere il bene dall’uso per il quale è stato assegnato, per l'intera durata dell'assegnazione e, quindi, dell’anno 2013;

 a svolgere le attività previste durante la campagna antincendio 2013 con il veicolo pick up 4x4 con modulo AIB in affidamento con l’apporto esclusivo dei propri soci volontari.

Allega alla presente domanda fotocopia di un documento d’identità in corso di validità del soggetto dichiarante.

Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti ai sensi del D. Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per la quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data ___________________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE _____________________________

(Timbro e Firma)