Al Responsabile dell’Ufficio di Piano dell’Ambito Territoriale Sociale di Lecce - SEDE -
DOMANDA DI INSERIMENTO PRESSO CENTRO SOCIALE POLIVALENTE
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
Nato/a a __________________________________________ (______) il ____/____/19______
residente nel Comune di _________________ alla Via __________________________ Nr.______
domiciliato/a nel Comune di _____________________ alla Via __________________ Nr.______
Tel. (casa) _____________________________ (Cell.) _________________________________
Codice Fiscale ___________________________________________
C H I E D E
per se stesso
in qualità di _____________________ del sig./sig.ra_________________________________
(specificare parentela)
nato/a a ____________________________________ (______) il _____/_____/19__________
residente nel Comune di __________________ alla Via __________________________ Nr.____
domiciliato/a nel Comune di _________________ alla Via _______________________ Nr._____
Tel. (casa) _____________________________ (Cell.) __________________________________
Codice Fiscale __________________________________________________________________
l’inserimento c/o il CENTRO SOCIALE POLIVALENTE
la prosecuzione dell’inserimento c/o il CENTRO SOCIALE POLIVALENTE
con la seguente modalità di frequenza:
tempo pieno: 9.00-18.00
part-time antimeridiano: 9.00-13.00
part-time pomeridiano: 15.00-18.00
con i seguenti servizi aggiuntivi:
servizio mensa;
servizio trasporto.
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/00 e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, così come stabilito dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445,
D I C H I A R A
che il/la Sig./Sig.ra ______________________________per il/la quale si richiede l’inserimento 1. ha età pari a _______anni;
2. è in possesso del Verbale di Invalidità Civile rilasciato in data ____________ dalla competente Commissione Medica, dal quale si evince che il beneficiario è riconosciuto ________________________________________________________________________________
3. convive con il nucleo familiare così composto:
Cognome e nome Comune di nascita
Data di nascita
Grado Parent.
Disabilità fisica/psichica
1) si
no
2) si
no
3) si
no
4) si
no
5) si
no
6) si
no
7) si
no
4. ha un ISEE del nucleo familiare, in corso di vigenza, pari ad Euro_____________;
5. ha conseguito nel corso dell’anno ________, i seguenti redditi ad ogni titolo percepiti:
redditi non esenti ai fini IRPEF
Euro _____________________
redditi esenti ai fini IRPEF
Euro _____________________
TOTALE redditi percepiti ad ogni titolo
Euro _____________________
6. fruisce di altri servizi garantiti dall’Ambito Territoriale Sociale di Lecce:
ADI (Assistenza Domiciliare Integrata)
SAD (Assistenza Domiciliare Sociale)
altro __________________________________________________________________
7. è a conoscenza che la compartecipazione al costo del servizio è calcolata sulla base del valore ISEE, in corso di vigenza, del nucleo familiare della persona diversamente abile, secondo le seguenti fasce:
ISEE
COMPARTECIPAZIONE (per accesso giornaliero) Tempo pieno Part time
antimeridiano
Part time pomeridiano da € 0,00 a €
7,500,00
accesso gratuito
accesso gratuito
accesso gratuito da € 7.501,00 ad €
15.000,00
€ 9,62 € 4,28 € 3,21
da € 15.001,00 ad € 22.500,00
€ 19,25 € 8,56 € 6,42
da € 22.501,00 ad € 30.000,00
€ 28,87 € 12,84 € 9,63
superiore ad € 30.001,00 € 38,50 € 17,12 € 12,84
8. è a conoscenza di dover comunicare tempestivamente a questo Ambito Territoriale Sociale ogni variazione del nucleo familiare o della situazione economica del nucleo;
C H I E D E, altresì
che venga compilata dal Servizio Sociale Professionale di Ambito la S.V.A.M.A. sociale relativa al beneficiario del servizio di cui alla presente.
A L L E G A
ISEE del nucleo familiare della persona diversamente abile, in corso di vigenza, rilasciato da soggetto abilitato;
fotocopia di un valido documento d’identità e del codice fiscale del destinatario del servizio;
fotocopia di un valido documento d’identità e del codice fiscale del richiedente, se diverso dal destinatario;
S.VA.M.A.- Valutazione Sanitaria redatta a cura del medico di medicina generale;
eventuale copia del Verbale di Invalidità Civile rilasciato dalla competente Commissione Medica in possesso dell’interessato già autodichiarato nella presente domanda ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000;
copia del Verbale di Invalidità Civile rilasciato dalla competente Commissione Medica o relativa autocertificazione, redatta ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, riferita ad altre persone disabili presenti nel nucleo familiare;
altra documentazione medica ritenuta utile ai fini della valutazione (es. Legge n.104/92, verbale di riconoscimento dell’indennità di accompagnamento);
eventuale provvedimento di nomina di tutore/amministratore di sostegno/curatore a cura del Giudice tutelare;
permesso di soggiorno o permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo (ex carta di soggiorno) per i cittadini appartenenti a Stati non aderenti all’Unione Europea.
Luogo e data, __________________________
Firma
______________________________
A U T O R I Z Z A
L’Ambito Territoriale Sociale di Lecce al trattamento dei dati rilasciati per l’espletamento della procedura di attivazione del servizio in questione, ai sensi del D. Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e successive integrazioni.
Luogo e data, __________________________
Firma
_______________________
