ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, per la co-progettazione comune e la gestione del Centro Diurno di Via Udine del Comune di Trieste

Comune di Trieste Ufficio Protocollo

Via Punta del Forno 2 34121 - Trieste

Richiesta di partecipazione all’avviso pubblico per la presentazione di manifestazione di interesse,

ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, per la co-progettazione comune e la gestione del Centro Diurno di Via Udine del Comune di Trieste

Il sottoscritto (nome e cognome) ___________________________________________________

nato/a a ________________________________________ prov. _________ il _______________

residente a __________________________ in via _____________________________________

civico n. ___________ telefono ___________________ cellulare n. ________________________

in qualità di:

N

: barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa [ _ ] legale rappresentante

[ _ ] procuratore, di cui giusta procura generale/speciale n._____ del__________(allegata alla presente in originale o copia autenticata) del soggetto concorrente _________________________________

____________________________________________________________________________

Codice Fiscale/P. Iva ____________________________________

con sede legale a_________________________________ in via __________________________

civico n. ___________ telefono____________________ cellulare n. ________________________

e-mail____________________________________PEC_________________________________

dichiara specifica manifestazione di interesse

alla procedura in oggetto, dichiarandosi disponibile a collaborare sugli interventi oggetto di coprogettazione e per la realizzazione degli obiettivi relativi;

dichiara, inoltre, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000:

[ _ ] a. per le associazioni / organizzazioni di volontariato: regolare iscrizione da almeno sei mesi nel registro regionale delle organizzazioni di volontariato ed esibizione di copia dello statuto e dell’atto costitutivo da cui si evinca lo svolgimento di servizi attinenti all’oggetto della presente procedura;

[ _ ] b. per gli enti e le associazioni di promozione sociale: regolare iscrizione da almeno sei mesi nel registro regionale delle associazioni di promozione sociale ed esibizione di copia dello statuto e dell’atto costitutivo da cui si evinca lo svolgimento di servizi attinenti all’oggetto della presente procedura;

c. di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del d.lgs. 196 del 30.06.2003, i dati

Richiesta partecipazione manifestazione di interesse per co-progettazione Centro diurno di via Udine

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personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione esclusivamente ai funzionari e agli incaricati interni ed esterni delle amministrazioni procedenti e agli eventuali controinteressati ai predetti procedimenti che ne faranno richiesta motivata ai sensi della normativa vigente ed in particolare della Legge n. 241/1990;

Visto il disposto dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, appone la sottoscrizione alla presente dichiarazione consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili previste nell’ipotesi di dichiarazioni false o incomplete.

Dichiaro che qualsiasi comunicazione relativa al presente procedimento potrà essere inviata a:

_____________________________________________________________________________

Via______________________________ n. _____ città _________________________________

fax numero ________________________ indirizzo mail _________________________________

indirizzo di PEC ________________________________________________________________

Elenco allegati:

N

: barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa

Procura in originale o in copia autenticata, nel caso in cui la proposta progettuale sia sottoscritta da un procuratore;

Copia di un documento di riconoscimento del firmatario, in corso di validità, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n. 445/2000;

Copia dello statuto e dell’atto costitutivo in caso di soggetto offerente rientrante in quelli contemplati ai punti a.2 e a.3;

Proposta progettuale preliminare secondo le indicazioni di cui all'art. 3 del bando;

Relazione recante le esperienze maturate nell’attività oggetto della presente procedura e/o in attività similari e/o nei servizi alla persona, di cui all’articolo 2 punto B) del Bando di istruttoria pubblica;

Altra documentazione ______________________________________________________

N.B. Alla domanda dovrà essere allegata, a pena di esclusione, copia del documento di identità del sottoscrittore.

luogo e data ______________________

Firma del dichiarante _____________________________

Richiesta partecipazione manifestazione di interesse per co-progettazione Centro diurno di via Udine

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Atto n. 3119 del 05/11/2015 Questo documento è stato firmato da:

Elenco firmatari

ATTO SOTTOSCRITTO DIGITALMENTE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 E DEL D.LGS. 82/2005 E SUCCESSIVE MODIFICHE E INTEGRAZIONI

NOME: LUIGI LEONARDI

CODICE FISCALE: LNRLGU65A25F258L DATA FIRMA: 05/11/2015 13:38:24

IMPRONTA: 3A739229C4DAA9CF3923FF5F0B2EE99CFAF8FA5409220A26D88E4F4FD30917F5 FAF8FA5409220A26D88E4F4FD30917F5592A27B8078843C1E4204F1C54378536 592A27B8078843C1E4204F1C54378536807F1FD6CA8233ABC0616578B3E5C2A4 807F1FD6CA8233ABC0616578B3E5C2A407C88CAC2A4B87FD1ED2C6CC8E3B688E