Assegno per nucleo familiare numeroso

(1)

COMUNE DI

SAN GIOVANNI IN PERSICETO Servizi Sociali

N.____________ PROT.___________________

(riservato all’ufficio)

ANNO _______________

Assegno per nucleo familiare numeroso

(ai sensi della legge 448/1998 art. 65 e successive modificazioni)

Richiedente:

COGNOME ___________________________________

NOME _______________________________________

NOTE:

________________________________________________________________________________

(2)

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________

nato/a a _____________________________________________________ il ______________________

residente a S. GIOVANNI IN PERSICETO in Via __________________________________ n. ______

C.F. ___________________________________________ tel. __________________________________

In qualità di genitore con n._________ figli minori di anni 18

CHIEDE

per l’anno __________la concessione dell’assegno per il nucleo familiare, così come previsto dalla legge 448/1998 e successive modificazioni e integrazioni.

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui agli artt.46 e 47 del DPR 445/2000 “Testo Unico sulla documentazione amministrativa” e consapevole, in caso di false attestazioni e mendaci dichiarazioni delle sanzioni previste dall’art.76 del DPR 445/2000 e della decadenza dei benefici conseguiti, in base all’art.75 del DPR 445/2000

D I C H I A R A

sotto la propria responsabilità:

a) di essere cittadino/a italiano/a ;

b) di essere cittadino/a comunitario/a (specificare nazione) ______________________;

c) di essere cittadino/a _______________________________ di Paese non appartenente all’Unione Europea e di essere in possesso di permesso di soggiorno “CE” per soggiornanti di lungo periodo (già carta di soggiorno) n. ______________________ rilasciato da __________________________________________ il ______________________

d) che il requisito della composizione del nucleo familiare, previsto dalla legge, sussiste dal __________________ e persisterà fino al ___________________ ;

e) che non è stata presentata, per l’anno______, dall’altro genitore dei bambini la domanda per l’ottenimento dell’assegno previsto dall’art. 65 della Legge 448 del 1998;

f) di avere, con riferimento al nucleo familiare, un valore ISE di € _______________ e un valore ISEE di € ________________ e che l’attestazione è stata sottoscritta in data_______________ ;

Ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (privacy) , dichiara di essere stato informato:

a) sulle finalità di utilizzo e sulle modalità di gestione dei dati conferiti con la presente istanza, i quali saranno oggetto di trattamento da parte del Comune di S.Giovanni in Persiceto secondo la normativa vigente in materia ed esclusivamente utilizzati ai fini dell’attività amministrativa;

b) che il titolare della banca dati è l’Amministrazione Comunale di S.Giovanni in Persiceto

(3)

Allega i seguenti documenti:

fotocopia permesso di soggiorno “CE” per soggiornanti di lungo periodo (già carta di soggiorno) ovvero fotocopia della ricevuta di avvenuta richiesta alla Questura di rilascio del permesso “CE”.

Comunica di volersi avvalere della seguente modalità di pagamento

assegno circolare non trasferibile intestato al/alla richiedente;

bonifico su C/C BANCARIO intestato a ____________________________________________

codice IBAN _______________________________________________________________________

bonifico su C/C POSTALE intestato a ___________________________________________________

codice IBAN _______________________________________________________________________

libretto postale intestato a ____________________________________________________________

codice IBAN_________________________________________________________________________

data ____________________ Firma

_____________________________________

ATTENZIONE:

Quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell’istanza, occorre allegare, all’istanza medesima, copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore