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ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA
ALL. “1”
All’ATER di Potenza Via Manhes, 33
85100 POTENZA
OGGETTO: PROCEDURA NEGOZIATA per l’appalto dei “Lavori edili generali di manutenzio- ne ordinaria e straordinaria, compreso le connesse opere impiantistiche termoidrauliche, elettriche e dell’artigianato in genere non predeterminati nel numero ma necessari secondo le necessità della stazione appaltante, nonché per il servizio di reperibilità <anche al di fuori del normale orario di lavoro>, sul patrimo- nio dell’ATER ricadente in AREA N.3” da aggiudicare a misura mediante ribasso sull’elenco prezzi posto a base di gara, ai sensi dell’art.82 del D. Lgs. 163/2006 e dell’art. 118 del DPR 207/2010
CIG: --- – CUP: ---
Il sottoscritto _______________________________________________________________
nato a ________________________________ Prov. ________ il ___________________
in qualità di (carica) _________________________________________________________
della impresa/società _______________________________________________________
con sede legale in (Città) ____________________________________ Via/Piazza _______
____________________con sede operativa in (Città) _______________________________
Via/Piazza__________________________________ n. _________
Telefono _________________________ E mail ________________________________
Codice fiscale _______________________________ P.IVA ____ _____________________
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C H I E D E
CHIEDE di partecipare alla procedura negoziata in oggetto indicata come (barrare l'opzione giusta):
Impresa singola [ ] Ovvero
Capogruppo di un raggruppamento temporaneo di imprese o di un consorzio
[ ] Specificare ________________________________
ovvero
mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese o di un consorzio
[ ] Specificare ________________________________
NB: nel caso di concorrente costituito da raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio non ancora costi- tuiti utilizzare altri fogli di estensione.
A tal fine produce/producono, a corredo della presente domanda, dichiarazione/i sostitutiva/e riguardante/i il possesso dei requisiti di capacità di ordine generale.
________________ ______________ ___________________________________
luogo data
___________________________________
___________________________________
sottoscrizione/i
Indicazioni per la compilazione:
Voci precedute dal contrassegno [ ]: barrare esclusivamente la voce che interessa.
Sottoscrizione: la presente domanda, a pena di esclusione, deve essere sottoscritta dal legale rappresentante del concorrente; nel caso di concorrente costituito da raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio non ancora costituiti la presente domanda deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno il predetto raggruppamento o consorzio.
