ASL TO3 - DIPARTIMENTO PREVENZIONE –S.C IGIENE DEGLI ALLEVAMENTI E DELLE PRODUZIONI ZOOTECNICHE AREA C DIRETTORE: Dott. Stefano GATTO
Sede di PINEROLO: Via Poirino, 9 – Tel. 0121 235467 Fax 0121 235429 email: igiene.allevamenti@aslto3.piemonte.it Sede di RIVOLI: Via Balegno, 6 – Tel. 011 9551964 Fax 011 95551797 email:igieneurbana.veterinaria@aslto3.piemonte.it
S.C. IGIENE DEGLI ALLEVAMENTI E DELLE PRODUZIONI ZOOTECNICHE – AREA C
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE DETENZIONE SCORTE DI MEDICINALI VETERINARI PER TITOLARI DI IMPIANTI DI CUI ALL’ ART. 80 COMMA 1 D.L. VO 193/06 IN CUI VENGONO ALLEVATI E CUSTODITI PROFESSIONALMENTE ANIMALI (ARTICOLO 65 D.L. VO 193/06).
Al Servizio Veterinario S.C Igiene degli Allevamenti ASLTO3
Il sottoscritto____________________________________________________________
Nato a ________________________________( ) il __________________residente nel comune di ______________________Via/Fr.___________________________________________________
Titolare dell’impianto sito nel comune di _______________________________________________
Via/Fr._________________________condotto da (1)_____________________________________
In cui viene svolta la seguente attività (2)_______________________________________________
_______________________________________________________________________________
CHIEDE
Ai sensi dell’Art.80 comma 1 D.L.vo 193/06, l’autorizzazione a detenere scorte di medicinali veterinari presso il sopraindicato impianto.
Al tal fine dichiara che il Veterinario responsabile della tenuta della scorte è il Dr._____________________________________(se più di uno specificare)____________________
____________________.
Dichiara inoltre:
- Di essere a conoscenza degli obblighi previsti dall’Art. 79 comma 1e 2 e Art. 81 del D.Lvo circa la tenuta del dei medicinali veterinari (3);
- Che le scorte saranno depositate presso idoneo locale chiuso annesso all’impianto.
Allega alla presente:
- Descrizione del locale dove verranno tenute le scorte;
- Dichiarazione del/i veterinario/ri incaricato/ti della tenuta della scorte.
Lì______________
Timbro e firma Titolare dell’impianto
(1) In caso di aziende in soccida.
(2) Specificare secondo i casi:consistenza e tipo di allevamento;tipo di attività svolta (es. ambulatori, cliniche veterinarie ecc.).
(3) Solo per titolari di impianti in cui vengono allevati animali destinati alla produzione di alimenti per l’uomo e che utilizzano i prodotti elencati nell’ art 79 comma 3 del D.L.vo 193/06.
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S.C. IGIENE DEGLI ALLEVAMENTI E DELLE PRODUZIONI ZOOTECNICHE – AREA C
ELENCO DOCUMENTI
DA PRESENTARE PER LA DOMANDA RELATIVA AD
AUTORIZZAZIONE PER TITOLARI DI IMPIANTI DI CUI ALL’ART.
80 COMMA 1 DEL D.L.vo 193/06
(SCORTE DI MEDICINALI VETERINARI)
1. compilazione, da parte del titolare dell’impianto, dei seguenti documenti:
Domanda di autorizzazione per l’attivazione di cui all’art. 80 comma 1 del D.L.vo 193/06 (scorte di medicinali veterinari);
Planimetria del locale dove verrà collocato l’armadietto dei farmaci, in scala 1:100;
Dichiarazione sostitutiva di certificazione Art. 46 del D.P.R 28 /12/2000 n 445 e s.m.i;
Fotocopia di Carta d’Identità.
2. effettuare il versamento di:
euro 30.00 sul c/c postale 36923100 intestato a “Azienda Sanitaria Locale TO3 – Servizio Veterinario Servizio Tesoreria “ causale: “autorizzazione sanitaria per la detenzione di scorte medicinali”
euro 5.00 qualora il registro dei trattamenti venga fornito da ASL TO3 S.C Igiene degli Allevamenti sul c/c postale 36923100 intestato a “Azienda Sanitaria Locale TO3 – Servizio Veterinario Servizio Tesoreria “ causale: “fornitura di registri vidimati per trattamenti con medicinali veterinari o con sostanze ormonali consentite”;
allegare numero due marche da bollo del valore di euro 16,00;
3. acquistare il registro: “Registro unificato per detenzione scorte e trattamento farmacologico animali d’azienda ex art. 34 D.L.gs 119/92 e art. 15 D.L.gs 336/99 ora art. 80 D.L.vo 193/06 e art.
15 D.L.gs 158/06” o richiedere al ASLTO3 S.C Igiene degli Allevamenti;
4. compilazione, da parte del Medico veterinario responsabile della “Dichiarazione di impegno per medici veterinari responsabili della tenuta di scorte di medicinali veterinari presso gli impianti autorizzati ai sensi dell’art. 80 comma 1 del D.L.vo 193/06”.
C:\Documents and Settings\cfumei\Documenti\AREA C\AMMINISTRATIVO\PROCEDURE\DETENZIONE SCORTE\ELENCO DOCUMENTI scorte .doc
DICHIARAZIONE DI IMPEGNO PER MEDICI VETERINARI RESPONSABILI DELLA TENUTA DI SCORTE DI MEDICINALI VETERINARI PRESSO GLI
IMPIANTI AUTORIZZATI AI SENSI DELL’ART. 80 D.L.VO 193/06
Il sottoscritto/a
(nome) (cognome)
nato/a il a prov. stato di nascita
nazionalità codice fiscale
residente a prov. CAP via n.
telefono (fisso o mobile) e-mail (facoltativa)
in qualità di
Medico Veterinario regolarmente iscritto all’Ordine professionale dei Medici Veterinari della Provincia di
n°. iscrizione
- di impegnarsi a custodire, presso i locali indicati nella allegata domanda di autorizzazione del Sig.
le scorte di medicinali veterinari
necessari per interventi di tipo terapeutico e profilattico;
- di essere a conoscenza degli obblighi relativi alla tenuta del registro di carico e scarico delle scorte, e delle norme che regolano la prescrizione di medicinali veterinari;
- di essere responsabile della tenuta di scorte di medicinali veterinari presso i sotto indicati impianti:
ASL COMUNE TITOLARE TIPO IMPIANTO
- che non ricorrono le circostanze di cui all’art. 170 del Testo Unico delle Leggi Sanitarie ( R.D.
27.07.1934 n. 1265 );
- di non essere dipendente del Servizio Sanitario Nazionale;
- di essere dipendente del Servizio Sanitario Nazionale ( se sì specificare sede A.S.L. n.
di );
Individua i seguenti medici veterinari ad operare in sua vece presso il suddetto impianto:
FIRMA VETERINARIO FIRMA ALLEVATORE
CONSAPEVOLE CHE:
- ai sensi dell’art. 76, comma 1, D.P.R. 28 dicembre 2000, n°445, chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dallo stesso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia:
- delle responsabilità di cui all’art. 81 del D.L.vo 193/06
