Riflessioni su alcuni istituti innovativi
del Codice degli Appalti
Sistema dinamico di Acquisizione, Accordo Quadro e Negoziazione
Codice dei Contratti
Premessa – Le ragioni della ricerca Introduzione
Il Codice dei contratti come strumento di garanzia della contendibilità dei mercati
Le scelte strategiche del Gruppo di lavoro FIASO “Codice dei contratti”
Le ragioni del sostegno da parte di SCA 1. Il quadro normativo degli acquisti in sanità 2. Il quadro degli acquisti in sanità
3. Istituti innovativi inseriti nel Codice dei contratti: accordo quadro e sistema dinamico di acquisizione. Le difficoltà, le novità e le rispettive potenzialità
4. L’accordo quadro
I risultati del Gruppo di lavoro 5. Il sistema dinamico di acquisizione I risultati del Gruppo di lavoro
Considerazioni svolte dall’ESTAV Centro Toscana 6. Allegato B e negoziazione sociale
7. L’esecuzione dei contratti di forniture e servizi I passaggi fondamentali dell’esecuzione contrattuale L’esecuzione del contratto
Le nuove professionalità Conclusioni
8. Il contesto di applicazione
La classificazione della spesa per beni e servizi Le modalità degli acquisti
Il quadro estero Conclusioni Bibliografia
Composizione del Gruppo di lavoro FIASO
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PREMESSA – LE RAGIONI DELLA RICERCA*
Da ormai quindici anni FIASO investe gran parte del suo impegno e della sua attenzione per stimolare riflessioni condivise tra le Aziende sanitarie che siano utili per un loro funzionamento efficiente ed efficace.
In questo senso, circa cinque anni orsono la Federazione già promosse un approfondimento interno sui processi di “aggregazione della domanda” in atto in molte aree regionali.
Le ASL sono a tutti gli effetti stazioni appaltanti della Pubblica Amministra- zione e perciò tenute all’applicazione e al rispetto delle disposizioni conte- nute nel D. Lgs. 163/2006 (“Codice dei contratti pubblici di lavori, servizi, forniture in attuazione delle direttive 2004/17/CE e 2004/18/CE”), che impone l’utilizzo di procedure di evidenza pubblica nella scelta dei con- traenti (l’applicazione è integrale nel caso di appalti di forniture, parziale relativamente agli appalti di servizi). Senza timore di smentita è possibile affermare che esse hanno dato notevole impulso a soluzioni sperimentali e innovative per quanto attiene all’efficienza amministrativa, dimostrando una vitalità che talvolta ha fatto da traino per altri ambiti della P.A.
Questa pubblicazione FIASO, in particolare, nasce da una serie di incontri tra le Aziende associate tenuti nell’ambito del Gruppo di Lavoro ‘Codice dei Contratti’, la cui costituzione è avvenuta con l’obiettivo, innanzitutto, di indagare punti di forza e di debolezza dei diversi istituti previsti dal Codice e cui le ASL possono fare ricorso relativamente a quella dinamica gestionale dei processi aziendali d’acquisto che trasformano un input (manifestazio- ne del bisogno, e dunque esigenza d’acquisto) in output (disponibilità del bene, o servizio, nel posto e momento giusto).
L’indagine condotta dal Gruppo di Lavoro della Federazione ha goduto anche di un valore aggiunto di notevole importanza: è stato infatti coinvolto un team multidisciplinare composto da responsabili degli acquisti, dirigenti amministrativi, direttori generali, oltre al supporto scientifico di esperti giuri- dici ed economici e al sostegno di SCA, cui FIASO è grata.
La Federazione, forte della sua struttura e del suo consueto metodo di lavo- ro, il cui approccio è sempre quello della condivisione dei migliori modelli, è riuscita così a mettere in campo un gruppo di professionalità capace di valutare le performance dei processi di acquisto in sanità.
Nella consapevolezza che il controllo e l’efficiente allocazione delle risorse per un efficace utilizzo dei fattori produttivi resta in sanità uno degli elementi
*A cura di Valerio Fabio Alberti, Presidente FIASO
4. Si evidenzia che la creazione di un sistema efficiente che “nutre” il comparto delle industrie della salute non necessariamente deve essere caratterizzato da aziende nazionali. Il realizzare tutte queste condizioni consente anche di attrarre aziende estere, contribuendo ad un miglioramento dell’economia locale.
5. (Zamagni, 1996)
consolidamento dell’industria ad essa collegata, quali ad esempio: la crescita della dimensione media aziendale, lo sviluppo di un sistema logistico per i servizi sanitari o la promozione di una ricerca e sviluppo competitiva in settori ad alto valore aggiunto, e via scrivendo.
Pertanto, una domanda di beni e servizi legati alla cura della salute deve es- sere governata da modelli che consentano lo sviluppo e/o il consolidamento di eccellenze nell’industria fornitrice, incentivandone l’ottimizzazione della dimensione, costituendo un’opportunità di sviluppo economico; ossia la do- manda rappresenta un volano strategico per lo sviluppo di questa industria4. L’Italia, per differenti motivi, ha ottenuto i risultati più soddisfacenti nella costru- zione di un proprio apparato industriale quando le politiche industriali assume- vano meccanismi indiretti (cd. politiche industriali del mercato) con “la capacità di introdurre maggiore concorrenza ed un mercato delle imprese più esteso”5. In conclusione, il modello della centralizzazione degli acquisti si inquadra nell’ambito delle sinergie fra le azioni della domanda pubblica e le azioni di politica industriale, considerando anche che le imprese che operano nell’ambito del mercato della salute sono fra le più aperte alla concorrenza internazionale.
Le aggregazioni delle modalità di acquisto, nei differenti modi, poggiano il proprio fondamento economico sulla possibilità da parte dell’acquirente di esercitare un potere di scelta, ottenendo le condizioni migliori fondate sull’as- senza di altri acquirenti, nonché – in qualche caso – dell’obbligo giuridico del produttore di cedere i propri beni all’autorità pubblica (modello di monopso- nio o oligopsonio), rispetto al tradizionale modello negoziale che vede una numerosità degli attori acquirenti.
IL CODICE DEI CONTRATTI COME STRUMENTO DI GARANZIA DELLA CONTENDIBILITÀ DEI MERCATI
I modelli di aggregazione della domanda, tuttavia, implicano il mantenimen- to di alcune condizioni che non alterino il modello di mercato concorrenziale.
Ossia è necessario perseguire l’obiettivo, per quanto possibile, di un mercato in cui rimanga ad operare il più elevato numero di fornitori, in maniera da evitare situazioni di monopolio e tutti gli effetti negativi che ne derivano.
Il fondamento economico delle aggregazioni della domanda
La necessità di un mercato concorrenziale
essenziali del processo di aziendalizzazione - sempre sostenuto, promosso e difeso da FIASO – speriamo di essere riusciti, con questa pubblicazione, a mettere a disposizione delle Aziende sanitarie, dei loro fornitori e di tutto il mondo dei pubblici amministratori in sanità uno strumento utile e pratico per la loro quotidiana attività.
INTRODUZIONE*
Nella ricerca di una maggiore efficienza dei mercati sanitari il processo di centralizzazione degli acquisti è un percorso che sta consolidandosi. Sia gli indirizzi dei diversi Governi nazionali, sia l’applicazione concreta – a diffe- renti stadiazioni – delle forme di aggregazione della domanda degli acquisti stanno a dimostrare che si tratta di una scelta ormai definitiva.
Inoltre, non va dimenticato che l’esperienza maturata in Italia sta fungendo da esempio in altri Paesi europei1, che hanno anche loro avviato forme di aggregazione degli acquisti.
In concreto, molte Amministrazioni Regionali hanno già introdotto processi di acquisto aggregati e sistemi di logistica integrati (oltre alla creazione di porta- li di e-procurement, strettamente collegati con le politiche di acquisto on-line).
Gli obiettivi dichiarati sono: i) ridurre la spesa, ii) migliorare la qualità dei prodotti/servizi erogati, nonché iii) stimolare la competitività e l’innovazione sui mercati di riferimento.
Quest’ultimo punto deve essere approfondito. Il modello dell’industria della sa- lute2, ossia quel comparto che comprende sia la produzione e l’erogazione dei servizi sanitari sia la produzione di beni e servizi per il sistema della salute , si fonda sulla necessità di offrire migliori e più efficienti servizi sanitari rispettando il vincolo di bilancio. Nel contempo la domanda pubblica determina alcune scelte strategiche che impattano sul sistema produttivo industriale. Tali impatti possono essere sollecitati direttamente da soggetti pubblici (Stato, Regioni, ASL, etc.) o indirettamente (sistema bancario, investitori finanziari, etc.).
Partendo da ciò, un modello che vede forme di aggregazione della doman- da si pone non solo obiettivi di razionalizzazione economica3 (riduzione dei prezzi; qualità più elevata dei servizi accessori; etc.) ma anche obiettivi di
* A cura di Lorenzo Terranova.
1. Si veda il capitolo 8 a cura di Davide Croce e Antonio Sebastiano.
2. Fra gli altri vi sono l’industria farmaceutica, l’industria dei medical devices, l’industria della logistica, l’industria della ricerca, ecc...
3. Non è infatti giustificabile economicamente e eticamente che i medesimi prodotti abbiano dif- ferenze di acquisto da parte di differenti soggetti della sanità pubblica di oltre il 300% (CEIS Sanità (coordinamento prof. F. Spandonaro), 2007)
La centralizzazione degli acquisti
Obiettivi delle aggregazioni della domanda
L’industria della salute
Aggregazione della domanda come strumento di politica industriale
acquisti, dirigenti amministravi, direttori generali. Questi sono stati affian- cati da alcuni esperti giuridici ed economici, nonché da FIASO e da un’a- zienda fornitrice.
Tale scelta riflette la necessità di comprendere, nelle diverse sfaccettature, attraverso il confronto di punti di vista differenti dati sia dal ruolo ricoper- to presso l’organizzazione di appartenenza sia dal proprio background culturale, le caratteristiche dei singoli istituti.
In altri termini, lo scopo del Gruppo di lavoro FIASO è stato quello di ap- profondire la conoscenza degli istituti del Codice dei contratti attraverso un confronto costruttivo delle diverse esperienze maturate, diffondere le modalità più qualificate, riflettere sulle problematiche e sui vantaggi per il sistema sanitario.
La seconda scelta strategica ha riguardato gli obiettivi di lungo periodo del Gruppo di lavoro FIASO. L’idea di fondo è quella di aprire una riflessione all’interno del mondo sanitario su alcuni istituti previsti dal Codice e contri- buire così a valutarne le implementazioni ed i possibili miglioramenti.
Il Gruppo di lavoro FIASO si è riunito in una serie di incontri (seminari) con cadenza quadrimestrale. Ciascun incontro ha avuto per oggetto un’analisi approfondita di un istituto.
Per ciascun incontro, i consulenti scientifici hanno analizzato preliminar- mente il tema, predisponendo un report di introduzione scientifica conte- nente spunti, questioni e domande specifiche per poi avviare il dibattito di approfondimento e confronto (con elementi teorici e fattuali).
Ciascun report veniva preliminarmente trasmesso ai partecipanti del Gruppo di lavoro, in modo da consentire loro una lettura preliminare e la possibilità di predisporre materiale frutto della propria esperienza, che evidenziasse questioni di particolare interesse per la propria attività.
È stato adottato un metodo che privilegia il confronto e il dibattito franco e aperto, con l’obiettivo di rendere meno vincolanti i ruoli di ciascun presente, consentendo così un miglioramento della conoscenza.
Alla conclusione di ciascun seminario è stato elaborato un documento di sintesi dei principali elementi emersi, redatto a cura dei consulenti scientifici.
Ciascun report è diventato la base per il documento finale che ha sintetiz- zato le conclusioni dei singoli seminari.
Infine, gli incontri hanno visto la partecipazione di “testimoni privilegiati”, portatori di esperienze specifiche relative alla tematica individuata.
Sollecitazione della discussione
Metodologia di lavoro
In concreto, condiviso l’approccio generale di strategicità per il settore della sanità pubblica di un modello di aggregazione della domanda nelle sue dif- ferenziate forme6, sarà l’azione degli Uffici della Pubblica Amministrazione a determinare il grado di contendibilità del mercato. Appare anche evidente che le esigenze di contendibilità dei mercati (ossia porre le condizioni per cui l’accesso di un nuovo competitore non sia particolarmente costoso e comples- so) devono confrontarsi con le caratteristiche tecnico-finanziarie dei singoli mercati in sanità (tali mercati sono il frutto di specifiche storie che hanno visto e vedono nella gran parte dei casi elevati investimenti in ricerca e sviluppo, una struttura organizzativa molto complessa, una capacità di affrontare com- plessi sistemi regolatori del mercato, e via scrivendo).
In quest’ambito l’approfondimento su alcuni istituti offerti dal Codice dei contratti consente anche di comprendere il loro funzionamento, quando ap- plicati alla sanità, e soprattutto come la loro declinazione operativa sia capace di mantenere un modello competitivo.
Gli istituti previsti dal Codice dei contratti pubblici, ispirandosi alla disciplina europea, mirano a ridurre al massimo le possibilità di formazione di monopoli che, forse, nel breve periodo sono “di convenienza” per l’acquirente pubbli- co, ma alla lunga lo pongono in condizioni di debolezza rispetto al prezzo di acquisto e rispetto ai servizi offerti.
LE SCELTE STRATEGICHE DEL GRUPPO DI LAVORO FIASO
“CODICE DEI CONTRATTI”
Una prima scelta strategica preliminare è stata l’approccio multidisciplinare seguito, ovvero si sono incontrate professionalità e competenze differenzia- te nelle procedure d’acquisto in sanità.
Il Gruppo di lavoro7 ha infatti coinvolto diverse competenze professionali all’interno di Aziende sanitarie e ospedaliere italiane: responsabili degli
6. In sintesi, le tipologie di aggregazione in sanità potrebbero classificarsi in:
1) cooperazione fra differenti istituzioni (cooperazione regolata da una convenzione dove sono specificati gli obiettivi quantitativi e qualitativi che un soggetto – ad esempio la CONSIP - deve conseguire nello svolgimento delle sue funzioni e le risorse finanziarie che gli verranno attribuite);
2) aree vaste o federazioni di acquisto, strutturate con propri uffici e aventi personalità giuridica;
3) associazione fra aziende sanitarie e ospedaliere con l’individuazione di una capogruppo (de- nominate anche unioni di acquisto). Tali associazioni (tutte senza personalità giuridica) possono essere permanenti e strutturate oppure temporanee.
4) agenzia pubblica regionale;
5) SpA regionale.
7. In appendice la composizione del gruppo di lavoro.
I diversi mercati nella sanità
Obiettivo esplicito del codice dei contratti:
eliminare/evitare mercati monopolistici
Approccio multidisciplinare del gruppo di lavoro
molto utili ed efficaci, se compresi nella loro essenza costitutiva e se oppor- tunamente utilizzati. Ripetiamo: se compresi nella loro essenza costitutiva e se opportunamente utilizzati.
Ecco perché abbiamo ritenuto molto opportuno affiancare FIASO in que- sto progetto, partecipando come sostenitori materiali dell’iniziativa, perché solo la conoscenza e la comprensione reale degli strumenti a nostra disposi- zione può permetterci di ottenere il massimo dal mercato, ovvero l’incontro reciprocamente soddisfacente e proficuo tra domanda ed offerta. Attraverso la costituzione di un Gruppo di Lavoro composto da professionisti di primo piano in area legale, amministrativa ed economica, è stato possibile discu- tere in profondità e con costruttivo spirito critico le novità strumentali del Codice dei Contratti, analizzando le esperienze di utilizzo già effettuate per individuare alcuni casi di successo ed identificare le eventuali criticità.
Il risultato di questo dialogo e confronto potrà essere, ci auguriamo, di ispi- razione e supporto per tutti gli operatori in ambito di acquisti pubblici nel percorso verso un processo di acquisto più snello ed efficace. Se così sarà, saremo ancora più lieti di aver dato il nostro modesto contributo al progetto e al Gruppo di Lavoro che lo ha condotto a termine.
1. IL QUADRO NORMATIVO DEGLI ACQUISTI IN SANITÀ*
La disciplina normativa in materia di appalti pubblici è basata su due pila- stri principali:
• Il codice degli appalti, D. Lgs. 163/2006;
• Il regolamento attuativo del codice degli appalti, DPR 207/2010.
Queste due normative disciplinano l’intero settore degli appalti pubblici, sia lavori, che servizi, che forniture, per qualunque importo (sia sopra che sotto la soglia comunitaria).
Questo risultato odierno è frutto di una elaborazione normativa lunghissima che ha preso le mosse dalla vigenza della direttiva comunitaria 2004/18.
Per la prima volta il legislatore comunitario, nel 2004, disciplinò il settore appalti pubblici con una unica normativa da applicarsi a tutti e tre gli ambiti oggettivi.
In sede di recepimento, il legislatore nazionale colse la occasione di redige- re il primo codice degli appalti italiano inserendo, nel Decreto n. 163 del 2006, tutte le normative che disciplinano qualunque appalto per qualunque
* A cura di Vittorio Miniero.
Evoluzione
LE RAGIONI DEL SOSTEGNO DA PARTE DI SCA*
E’ noto come il mercato italiano degli acquisti pubblici, in particolare di beni e servizi per la Sanità, sia caratterizzato da un processo di public procurement strutturalmente lungo e, per questa ragione, particolarmente dispendioso di risorse (sia dal lato della domanda che dell’offerta), la cui complessità tende ad influenzare la capacità di rispondere in modo ottimale alle esigenze degli utilizzatori dei beni e servizi acquistati.
Questa complessità è andata aumentando, negli anni più recenti, in parte per l’evoluzione normativa (estensione anche agli acquisiti di beni e servizi di regole e strumenti analoghi al settore dei lavori pubblici), ma anche in conseguenza della sempre più forte spinta alla centralizzazione degli acqui- sti. In alcuni settori merceologici, si pensi ad esempio ai dispositivi medici ad uso ospedaliero o territoriale, la dimensione decisamente significativa di molte gare d’appalto ha prodotto un aumento del livello di contenzioso legale, rendendo ancora più impegnativo per le PA appaltanti istruire ed eseguire con successo, e con tempistiche ragionevolmente contenute, la pro- pria strategia di approvvigionamento.
La concentrazione degli acquisti in poche procedure di alto valore strategi- co per le aziende concorrenti (tanto da rappresentare per alcune un motivo di sopravvivenza o cessazione dell’azienda stessa, in caso di aggiudicazio- ne o perdita dell’appalto), ha sicuramente contribuito in tal senso.
Per aumentare l’efficienza, e con essa la tempestività e l’efficacia degli ac- quisti pubblici in Sanità è indispensabile, a nostro avviso, aumentare ed accelerare il dialogo tra domanda ed offerta, con la mediazione delle istitu- zioni ed organismi preposti, tra cui FIASO.
Con questa convinzione, SCA si è sempre proposta attivamente per un con- fronto aperto con tutti gli stakeholder, volto ad identificare nuovi modelli e meccanismi di regolamentazione e funzionamento del mercato pubblico.
Conseguentemente, non potevamo non considerare vincente e convincente l’idea lanciata dalla presidenza FIASO di partire dagli strumenti che già esistono e che purtroppo non sempre sono conosciuti o vengono utilizzati al massimo delle loro potenzialità.
Il Codice dei Contratti, che dal lontano 2006 è il riferimento normativo per gli acquisti pubblici, offriva già allora ed offre ancora oggi strumenti inno- vativi e, purtroppo, poco utilizzati. Il sistema dinamico, il dialogo tecnico, ma soprattutto, a giudizio di chi scrive, l’accordo quadro possono risultare
* A cura di Alessandro Testi.
Infine grande rilevanza e apprezzamento avrà in ambito sanitario il contrat- to di accordo quadro che consente alle amministrazioni di concludere una gara d’appalto stipulando il contratto con più operatori, rispetto all’usuale contratto stipulato con il solo operatore primo in graduatoria, consentendo permettendo loro, per tramite di modalità che devono essere previamente determinate, di acquistare prodotti e servizi differenti contestualmente da diversi operatori.
Il Codice degli appalti offre agli operatori che devono applicarlo un ulterio- re importante vantaggio: la distribuzione degli articoli di legge in un ordine molto preciso.
In particolare le disposizioni di legge sono distribuite in:
• i principi nei primi 15 articoli;
• le disposizioni per gli appalti afferenti a settori speciali, quali i servizi inseriti nell’allegato II B, negli articoli da 16 a 27;
• le disposizioni per gli appalti di importo superiore alla soglia comunita- ria (negli articoli da 28 a 120);
• e le disposizioni per gli appalti di importo inferiore alla soglia comunita- ria (negli articoli da 121 a 125).
Nei primi articoli il legislatore detta i principi che si applicano a tutte le pro- cedure di acquisto di qualunque importo e di qualunque ambito oggettivo.
In particolare l’art. 2 del Codice (titolato anch’esso “principi”) introduce nel- la normativa italiana, al fianco dei principi già conosciuti, perché derivanti dalla Costituzione italiana, anche i principi comunitari derivanti dal Trattato delle Comunità Europee.
Questa importante novità introduce, inevitabilmente, il diritto comunitario anche nell’ambito degli acquisti nazionali di valore inferiore alla soglia comunitaria.
Prima del 2006 si riteneva che il diritto comunitario impattasse esclusiva- mente per gli acquisti soprasoglia per i quali si dovevano rispettare le diret- tive comunitarie.
Il Codice porta anche i principi comunitari nella normativa nazionale, co- stringendo al loro rispetto anche per affidamenti di minimo importo.
In particolare l’articolo 2 elenca, al fianco di principi già noti in norme nazionale precedenti, quali quelli di economicità, efficacia, tempestività e correttezza, altri principi desunti dal trattato delle Comunità Europee quali quelli di libera concorrenza, parità di trattamento, non discriminazione, trasparenza, proporzionalità, e pubblicità.
L’accordo quadro
Alcune considerazioni preliminari
Art. 2 del Codice dei contratti
ambito oggettivo e importo.
In fase di prima applicazione del Codice il settore sanitario avanzò numero- se lamentele per la modalità utilizzata dal legislatore.
Si parlò di merlonizzazione dei settori servizi e forniture 8, in quanto per molta parte il Codice è stato redatto per tramite della estensione, anche ai servizi e alle forniture, delle norme che erano inserite in precedenza nella Legge Merloni relativa ai soli lavori pubblici.
Dopo qualche tempo le lamentele si sono rarefatte, in quanto la professiona- lità dei provveditori italiani è riuscita a reagire applicando anche ai settori di servizi e forniture normative che erano certamente originariamente state scritte e pensate per il settore dei lavori pubblici.
Invero il Codice ed il conseguente regolamento offrono, ai settori di servizi e forniture, strumenti importantissimi.
Il Codice introduce, in recepimento della Direttiva Comunitaria, nuovi stru- menti giuridici interessanti: da una parte nuove modalità di realizzazione della gara d’appalto, quali il sistema dinamico di acquisizione e il dialogo competitivo e dall’altra nuove modalità contrattuali, quali l’accordo quadro.
La applicazione di questi strumenti è ancora oggi in fase iniziale e sperimen- tale, ma si è certi che potranno divenire modalità di acquisto determinanti per garantire agli acquisti in sanità quella flessibilità indispensabile per accontentare le esigenze dei sanitari, costretti molto spesso ad affrontare situazioni di fatto molto differenti tra di loro.
Il sistema dinamico consente alle amministrazioni di acquistare beni e ser- vizi, in possesso di specifiche standardizzate, con procedure snellissime, interamente telematiche e, di volta in volta, anche per modiche quantità, senza costringere ad una programmazione di lungo periodo. Questo siste- ma consente di effettuare acquisti frazionati che, pur di importo complessivo superiore alla soglia comunitaria, non costringano ad una procedura di gara complessa ed ad una aggiudicazione ad un unico operatore per un lungo periodo.
Il dialogo competitivo consente, invece, di realizzare, già in fase di proce- dura di gara, quel dialogo indispensabile per individuare ed inserire nel capitolato speciale le specifiche tecniche che i prodotti o servizi devono contenere per poter dare soddisfazione ai bisogni delle pubbliche ammini- strazioni.
Alcune novità del Codice dei contratti
Il sistema dinamico
Il dialogo competitivo
8. Il copyright spetta al dottor Marco Boni, uno dei capisaldi tra i provveditori.
Ormai appare pacifico che gli strumenti che le amministrazioni individuano per qualificare la partecipazione dei concorrenti alla gara non siano del tutto efficaci (anche in conseguenza della applicazione di istituti quali il con- sorzio e l’avvalimento), e si confida che la nuova direttiva possa individuare migliori modalità che qualifichino con maggiore precisione la partecipazio- ne dei concorrenti alla gara d’appalto.
In conclusione, si ritiene opportuno specificare che la normativa nazionale in materia di appalti può trovare adeguata integrazione con specifiche nor- mative regionali.
La riforma federalista della Costituzione (Legge costituzionale 3/2001 in vigore dall’8 novembre 2001), riscrivendo l’intero Titolo V della Parte Se- conda della Costituzione, ha rivoluzionato la ripartizione delle competenze legislative fra Stato e Regioni.
In sintesi, la nuova Carta costituzionale ha individuato tre aree:
• una prima area (art. 117, comma 2 Cost.) in cui lo Stato ha una compe- tenza legislativa esclusiva. Si tratta di materie quali i rapporti internazio- nali, la politica economica e monetaria, l’organizzazione dello Stato, la sicurezza, la giustizia, la tutela dell’ambiente e la tutela della concorren- za e del mercato. In queste materie le Regioni non hanno alcuna potestà legislativa;
• una seconda area (art. 117, comma 3 Cost.) in cui le Regioni hanno una potestà legislativa concorrente. In sostanza, per le materie comprese in quest’area, lo Stato determina i princìpi fondamentali e le Regioni posso- no legiferare nel rispetto della Costituzione, dei vincoli derivanti dall’or- dinamento della Comunità europea e dagli obblighi internazionali e nel rispetto dei suddetti princìpi fondamentali individuati dalle leggi statali;
• una terza area residuale (art. 117, comma 4 Cost.) in cui confluiscono tutte le materie non espressamente riservate alla legislazione esclusiva dello Stato (prima area) o alla legislazione concorrente Stato-Regioni (seconda area). In queste materie le Regioni hanno una potestà legislati- va esclusiva, nel senso che possono legiferare con l’unico vincolo del ri- spetto della Costituzione, dell’ordinamento comunitario e degli obblighi internazionali mentre è esclusa la possibilità per lo Stato di individuare sia pure solo principi fondamentali.
Secondo la giurisprudenza della Corte Costituzionale la materia degli ap- palti pubblici rientra tra quelle di competenza concorrente salvi i principi e le linee guida che spettano esclusivamente al legislatore nazionale in virtù del fatto che la regolazione degli appalti pubblici rientrerebbe nell’ambito della tutela della concorrenza e del mercato.
Appalti pubblici soggetti alla legislazione concorrente
La Commissione Europea, al fine di fornire strumenti utili per la comprensio- ne e applicazione dei principi comunitari negli ordinamenti nazionali, ha approvato una comunicazione interpretativa del 23 giugno 2006 dalla qua- le si desume la necessità di procedure trasparenti anche in ambito inferiore alla soglia comunitaria.
Anche la procedura ad invito riservata ad un numero limitato di operatori scelto dall’amministrazione appaltante deve essere preceduto da un avviso volto a costituire nel rispetto del principio di pubblicità un albo di operatori interessati a partecipare alla procedura di gara.
Un’altra importante novità introdotta dall’articolo 2 è riportata nel terzo comma, dove il legislatore specifica che ogni affidamento è un procedimen- to amministrativo.
Con questa disposizione il legislatore ha chiarito che anche gli affidamenti diretti sono da considerarsi procedimenti amministrativi e devono rispettare le disposizioni del Codice.
La norma segna il fondamentale passaggio dalla trattativa privata (per tra- mite della quale si riteneva che l’amministrazione acquistasse senza utiliz- zare poteri pubblicistici) alla procedura negoziata, in conseguenza della quale, invece, ogni acquisto della pubblica amministrazione deve porsi all’interno di una procedura che deve iniziare con la determina a contrarre e concludersi con l’aggiudicazione definitiva.
L’entrata in vigore del DPR 207/2010, regolamento attuativo del Codice dei contratti, l’8 giugno 2011, ha rappresentato il completamento della disciplina normativa degli appalti pubblici.
In particolare, per i settori di servizi e forniture, la importanza del Regola- mento è rappresentata dalla disciplina relativa alla esecuzione del contratto.
Il Codice, infatti, mentre dedica numerosi articoli alla esecuzione del con- tratto di lavori pubblici, trascura quasi completamente la esecuzione dei contratti di servizi e forniture, limitandosi a rinviare al futuro regolamento attuativo.
Il DPR 207/2010 copre questa lacuna normativa disciplinando dettaglia- tamente la figura del direttore dell’esecuzione, della modalità di effettuare il collaudo e di alcune importanti attività esecutive, quali i pagamenti e le varianti.
Infine, è opportuno ricordare che a breve è prevista la pubblicazione della nuova direttiva comunitaria in materia di appalti.
Molte aspettative si riportano su questa che pare possa essere una determi- nante per risolvere alcune criticità ancora oggi evidenti, quali, per esempio, la qualificazione dei concorrenti.
Il DPR 207/2010
Prospettive future
Considerazioni
foriero di grandi inefficienze. Più in particolare, i provvedimenti previsti in materia dalla spending review dovrebbero portare, entro la fine del 2014, ad un risparmio complessivo stimato in 7,9 miliardi di Euro, di cui 900 milioni da conseguire nel 2° semestre del 2012, 4,3 miliardi nel 2013 e ulteriori 2,7 miliardi nel 2014.
Tabella 2 – Andamento Spesa, Finanziamento e Disavanzo (in miliardi di Euro) di Regioni, Province Autonome e Altri Enti del SSN – Anni 1992-201110
Anno Spesa Finanziamento Disavanzo PIL Spesa
/PIL Finanz.
/PIL Disav.
/PIL
1992 49,637 48,049 -1,588 783,774 6,33% 6,13% 0,20%
1993 48,939 45,376 -3,563 807,362 6,06% 5,62% 0,44%
1994 49,041 45,179 -3,862 853,911 5,74% 5,29% 0,45%
1995 48,465 47,427 -1,038 923,05 5,25% 5,14% 0,11%
1996 52,585 50,438 -2,147 982,443 5,35% 5,13% 0,22%
1997 57,014 51,975 -5,039 1.026,29 5,56% 5,06% 0,49%
1998 59,64 55,065 -4,575 1.073,02 5,56% 5,13% 0,43%
1999 63,134 59,404 -3,73 1.107,99 5,70% 5,36% 0,34%
2000 70,173 66,945 -3,228 1.166,55 6,02% 5,74% 0,28%
2001 75,999 71,878 -4,121 1.218,54 6,24% 5,90% 0,34%
2002 79,549 76,658 -2,891 1.295,23 6,10% 5,90% 0,22%
2003 82,29 79,967 -2,323 1.335,35 6,20% 6,00% 0,17%
2004 90,528 84,738 -5,79 1.390,54 6,50% 6,10% 0,42%
2005 96,785 91,06 -5,725 1.423,05 6,80% 6,40% 0,40%
2006 99,615 95,131 -4,483 1.479,98 6,70% 6,40% 0,30%
2007 103,805 100,095 -3,709 1.546,18 6,70% 6,50% 0,24%
2008 107,141 103,483 -3,658 1.575,14 6,80% 6,60% 0,23%
2009 110,16 106,795 -3,364 1.519,70 7,20% 7,00% 0,22%
2010 111,333 109,127 -2,206 1.553,17 7,20% 7,00% 0,14%
2011 112,889 111,11 -1,779 1.580,22 7,10% 7,00% 0,11%
In effetti, se si escludono il 1993 ed il 1995, la spesa sanitaria pubblica negli ultimi 20 anni è stata oggetto di un trend di continua crescita, e sebbene il re- lativo finanziamento abbia seguito un andamento analogo, si è sempre andati incontro ad un disavanzo (Tabella 2).
2. IL QUADRO DEGLI ACQUISTI IN SANITÀ*
La comparazione tra la spesa sanitaria nazionale (totale) e la spesa sanita- ria di altri Paesi industrializzati è la base di partenza del nostro approfondi- mento sul quadro degli acquisti in sanità.
Tabella 1 - Andamento Spesa pubblica e spesa privata nelle sue due componenti (Out of pocket e spesa assicurata) per alcuni Paesi del mondo 9
Spesa sanitaria totale (USD, PPP)
Paese
Pubblica Privata
Spesa sanitaria
pubblica Spesa sanitaria
out-of-pocket Spesa sanitaria assicurata
2000 2010 2000 2010 2000 2010
Australia 1.505 2.340 586 822 162 279
Canada 1.773 3.105 456 736 289 563
Francia 2.022 3.128 201 358 323 535
Germania 2.130 3.340 327 593 222 399
Italia 1.496 2.345 506 647* 19 30
Svizzera 1.778 3.182 1.091 1.721 340 491
UK 1.448 2.920 351 522 29 38
USA 2.032 4.440 1.058 1.263 1.623 2.659
* = 30 miliardi di Euro
Risulta evidente dalla Tabella 1 che l’Italia ha una spesa pubblica all’estre- mo inferiore degli altri Paesi ed è assolutamente lontana come spesa privata dalla media delle altre nazioni.
La pesante crisi economica che stiamo attraversando unitamente alla più parte dei Paesi avanzati, ha definitivamente decretato l’insostenibilità degli attuali livelli di spesa pubblica, portando all’approvazione del DL 95/2012 (“Disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini”), meglio noto come “spending review”.
Attraverso la spending review il Governo ha sicuramente riacceso i riflettori anche sui costi sostenuti dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN), dato che gli ambiziosi obiettivi di risparmio attesi passano anche attraverso una serie di interventi destinati al mondo della sanità, evidentemente ritenuto ancora
* A cura di Antonio Sebastiano e Davide Croce.
9. Fonte: (World Health Organization, 2012) 10. Fonte: (Ministero dell’Economia, 2012)
Le politiche di controllo della spesa – la spending review
Analisi dell’andamento della spesa sanitaria italiana Introduzione
Tabella 3 – Spesa sanitaria pubblica pro-capite suddivisa per Regioni e PPAA - Anni 2008-201111 12 Regioni e
PP.AA.
Spesa pro-capite 2008-2011
2008 2009 2010 2011 VA %
Piemonte 1.828 1.880 1.902 1.895 67 3,65%
V. Aosta 2.058 2.070 2.169 2.222 164 7,99%
Lombardia 1.726 1.758 1.805 1.867 141 8,19%
Bolzano 2.232 2.124 2.174 2.256 24 1,08%
Trento 1.926 2.034 2.079 2.209 283 14,69%
Veneto 1.726 1.764 1.784 1.812 86 4,96%
Friuli 1.885 1.956 1.978 2.074 189 10,02%
Liguria 1.970 2.025 2.005 2.044 74 3,74%
E. Romagna 1.845 1.894 1.912 1.922 77 4,16%
Toscana 1.804 1.914 1.894 1.896 93 5,14%
Umbria 1.761 1.800 1.801 1.835 74 4,18%
Marche 1.677 1.749 1.793 1.787 110 6,56%
Lazio 1.981 2.001 1.962 1.969 -12 -0,62%
Abruzzo 1.773 1.754 1.741 1.757 -16 -0,93%
Molise 2.030 2.074 2.070 2.057 28 1,37%
Campania 1.724 1.746 1.717 1.710 -14 -0,79%
Puglia 1.736 1.750 1.771 1.731 -5 -0,28%
Basilicata 1.719 1.755 1.799 1.817 98 5,68%
Calabria 1.680 1.741 1.719 1.704 24 1,41%
Sicilia 1.645 1.665 1.686 1.729 84 5,10%
Sardegna 1.742 1.825 1.869 1.911 170 9,75%
Italia 1.782 1.821 1.831 1.851 69 3,90%
Il quadro emergente dal confronto regionale solleva non pochi dubbi sull’orizzon- talità delle imposizioni introdotte in ambito sanitario dalla spending review, che si contraddistinguono per un approccio top-down. Infatti, se da un lato è compren- sibile che il settore sanitario sia uno degli ambiti in cui si concentrano le maggiori aspettative di razionalizzazione e contenimento della spesa pubblica, dall’altro va sottolineato che le azioni previste dalla spending review vengono imposte a tutte le Regioni, comprese quelle cosiddette virtuose, i cui Sistemi Sanitari Regionali già si distinguono in positivo sia in termini di efficienza, sia in termini di efficacia13. Più in particolare, nell’intervallo considerato (1992-2011), la spesa pubblica
ha conosciuto un incremento di quasi 128 punti percentuali, passando da un’in- cidenza sul PIL del 6,13% nel 1992 ad una del 7,1% nel 2011. Nello stesso periodo il finanziamento della spesa è aumentato del 131,24%, mentre il PIL solo del 101,62%. Va tuttavia rilevato in positivo che nel 2011 la spesa è cresciuta solo dello 1,4% rispetto al 2010, mentre nel 2010 era aumentata dell’1,1% e nel 2009 aveva fatto registrare un innalzamento del 2,8%.
L’incremento di spesa del 2011 paga l’effetto dovuto alla contabilizzazione degli ammortamenti per investimenti, che non erano inclusi nei precedenti livelli di spesa, al netto dei quali la variazione della spesa tra il 2011 e il 2010 è solo dello 0,1%. Secondo quanto scrive il Ministero della Salute all’interno della
“Relazione Generale sulla Situazione Economica del Paese 2011”, il freno alla crescita della spesa sanitaria è il frutto congiunto e sinergico delle azioni intra- prese a livello nazionale, come, ad esempio, gli interventi in materia di spesa farmaceutica ed il blocco dei contratti collettivi nazionali di lavoro a decorre- re dall’anno 2010, e di quelle presidiate direttamente dalle singole Regioni, soprattutto con riferimento all’attuazione dei piani di rientro e dei programmi operativi per il proseguimento dei piani di rientro (es: riorganizzazione della rete ospedaliera, tetti di spesa e budgetizzazione delle spesa per i provider privati accreditati, etc.).
Spostando il focus dell’analisi alle sole Regioni e Province Autonome (PP.AA.), nell’ultimo quadriennio la spesa sanitaria pubblica pro-capite è incrementata del 3,90%, attestandosi nel 2011 a 1.851 Euro, anche se a livello territoriale si riscontra ancora un’estrema variabilità (Tabella 3).
Si passa, infatti, da una spesa minima pro-capite di 1.704 Euro in Calabria, a valori abbondantemente superiori ai 2.000 Euro pro-capite, come nel caso della P.A. di Bolzano (2.256 Euro pro-capite) o in quello della Regione Valle D’Aosta (2.222 Euro pro-capite).
Incremento della spesa sanitaria pubblica nel 2011
La spesa sanitaria pubblica nelle Regioni a statuto speciale
Considerazioni sulle politiche delineate nella spending review
11. Per il triennio 2008-2010 i dati sono a consuntivo. Per il 2011 i dati sono di preconsuntivo e si riferiscono al IV trimestre 2011 aggiornati al 6 aprile 2012. Tale precisazione vale anche per le successive Tabella 4 e Tabella 5.
12. Fonte: Ministero della Salute (2012), con elaborazioni CREMS.
13. (Gugiatti & Longo, 2012).
14. Fonte: Ministero della Salute (2012), con adattamenti.
Tabella 4 – Composizione della spesa sanitaria pubblica (miliardi di Euro) di Regioni e PP.AA. – Anni 2008-201114
Funzioni di spesa
2008 2009 2010 2011
€ % € % € % € %
Personale 35,266 33,1 36,192 33,0 36,674 33,1 36,149 32,2
Beni e altri Servizi 31,373 29,4 32,826 29,9 33,103 29,9 34,095 30,4
Medicina Generale convenzionata
6,068 5,7 6,361 5,8 6,541 5,9 6,625 5,9
Farmaceutica
convenzionata 11,227 10,5 10,997 10,0 10,913 9,9 9,930 8,8
Specialistica convenzionata e
accreditata
3,906 3,7 4,080 3,7 4,504 4,1 4,654 4,1
Riabilitativa
accreditata 1,969 1,8 1,976 1,8 1,971 1,8 1,972 1,8
Integrativa e Protesica convenzionata e
accreditata
1,808 1,7 1,867 1,7 1,915 1,7 1,922 1,7
Altra Assistenza convenzionata e
accreditata
5,650 5,3 5,984 5,5 6,292 5,7 6,413 5,7
Ospedaliera
accreditata 8,877 8,3 8,827 8,1 8,849 8,0 8,891 7,9
Saldo gestione
straordinaria 0,292 0,360 -0,132 -0,013
Saldo intramoenia -0,036 -0,060 -0,058 -0,081
Mobilità verso B.
Gesù 0,163 0,160 0,164 0,164
Mobilità verso
Smom 0,033 0,034 0,035 0,035
Ammortamenti 1,494
REGIONI e
PP.AA. 106,596 100,0 109,604 100,0 110,770 100,0 112,249 100,0
Entrando nel merito della composizione qualitativa della spesa sanitaria pubbli- ca di Regioni e PP.AA. nell’ultimo quadriennio disponibile (Tabella 4), si evince che, com’era lecito attendersi, la funzione di spesa più rilevante in assoluto è rappresentata dal personale, che include il costo del personale appartenente ai ruoli sanitario, professionale, tecnico e amministrativo delle ASL, delle AO,
degli IRCCS pubblici e dei Policlinici Universitari pubblici, nonché il costo rela- tivo alla corresponsione dell’indennità per il personale universitario. L’incidenza media di questa voce nell’intervallo considerato è pari a circa il 33% della complessiva spesa sanitaria pubblica.
Il secondo aggregato di costo in ordine di importanza è costituito dall’acquisto di beni e servizi, in cui rientrano numerosi capitoli di spesa:
1. i beni;
2. i servizi sanitari e non sanitari (es: trasporto sanitario, consulenze, formazione);
3. i servizi non sanitari appaltati (es: lavanderia, pulizia e ristorazione);
4. le manutenzioni e le riparazioni;
5. il godimento di beni di terzi;
6. gli oneri diversi di gestione (es: spese amministrative e generali, assicurazio- ni, utenze);
7. gli accantonamenti tipici;
8. gli interessi passivi e oneri finanziari;
9. le imposte e tasse (IRAP inclusa).
Per quanto eterogenea, la funzione di spesa in esame nel periodo considerato ha un’incidenza media di quasi 30 punti percentuali (29,9%) sulla spesa com- plessiva.
Circoscrivendo l’analisi ai soli acquisti di beni, il Ministero della Salute specifica che la minor crescita della spesa tra il 2010 ed il 2011 (2,4%) rispetto a quan- to avvenuto tra il 2009 ed il 2010 (4,7%), si deve in particolare alle procedure di acquisto basate su forme di aggregazione a più livelli, sia sovra-aziendale, sia regionale, alle disposizioni normative che impongono di motivare gli acqui- sti di beni e servizi al di fuori delle convenzioni CONSIP e al rafforzamento della distribuzione diretta dei farmaci.
Altrettanto in positivo si segnala la riduzione nel 2011 del 4% rispetto al 2010 dei costi sostenuti per servizi sanitari e non sanitari, voce che, al contrario, nel 2010 era aumentata dello 0,7% rispetto al 2009. Sempre a detta del Ministe- ro, il trend virtuoso registrato nell’ultimo anno si deve anche al maggior controllo attuato dalle Regioni in materia di ricorsi a consulenze sanitarie e non sanitarie.
Più marginale, invece, il contenimento della spesa per i servizi non sanitari in appalto, dove si passa da un incremento del 4,6% tra il 2009 ed il 2010, ad una crescita del 4,2% nell’ultimo biennio (2010-2011). Aumenta, invece, l’impiego delle forme di leasing e di service ad opera delle aziende sanitarie, fenomeno testimoniato dall’incremento della spesa per il godimento di beni di terzi (+4,4 nel 2010-2011 Vs. +3,6% nel 2009-2010), così come evidenzia-
La spesa sanitaria pubblica per funzioni
L’acquisto di beni e servizi
no un’inversione di tendenza gli oneri diversi di gestione, che nell’ultimo anno crescono del 6,3%, quando nel 2010 avevano subito una contrazione del 3,8% rispetto all’anno precedente.
Rimanendo sempre nell’ambito dell’aggregato di costo oggetto di interesse, la successiva Tabella 5 restituisce l’ammontare della spesa per beni e servizi sostenuta dalle singole Regioni e dalle PP.AA. nel quadriennio 2008-2011.
Ancora una volta emerge un panorama che varia sensibilmente da Regione a Regione, pur confermando un comune trend di crescita della funzione di spesa considerata, con la sola eccezione della Campania.
Tabella 5 – Spesa Sanitaria Pubblica per Beni e Servizi Suddivisa per Regione e PP.AA. – Anni 2008-201115
Regioni e PP.AA. Spesa pro-capite 2008-2011
2008 2009 2010 2011 VA %
Piemonte 2.551,904 2.640,819 2.679,409 2.685,061 133,157 5,22%
V. Aosta 99,451 101,833 109,922 111,592 12,141 12,21%
Lombardia 4.708,326 4.818,236 4.997,065 5.291,004 582,678 12,38%
Bolzano 304,621 305,388 309,195 323,770 19,149 6,29%
Trento 280,972 301,462 312,846 324,844 43,872 15,61%
Veneto 2.782,839 2.858,600 2.946,494 3.134,701 351,862 12,64%
Friuli 870,497 901,065 897,855 948,846 78,349 9,00%
Liguria 1.038,844 1.085,149 1.065,359 1.067,155 28,311 2,73%
E. Romagna 2.684,726 2.790,993 2.846,186 2.862,129 177,403 6,61%
Toscana 2.532,327 2.678,340 2.666,577 2.682,208 149,881 5,92%
Umbria 557,241 605,360 597,227 606,555 49,314 8,85%
Marche 929,168 960,633 997,090 995,890 66,722 7,18%
Lazio 3.166,291 3.555,353 3.516,400 3.491,442 325,151 10,27%
Abruzzo 774,484 797,287 790,226 794,812 20,328 2,62%
Molise 187,733 198,608 187,394 197,423 9,690 5,16%
Campania 3.052,345 2.945,027 2.866,520 2.993,750 -58,595 -1,92%
Puglia 1.976,381 2.079,337 2.143,650 2.129,544 153,163 7,75%
Basilicata 308,657 313,164 314,850 327,157 18,500 5,99%
Calabria 795,407 868,065 889,228 913,738 118,331 14,88%
Sicilia 1.979,709 2.132,901 2.066,584 2.236,273 256,564 12,96%
Sardegna 899,750 990,441 1.003,461 1.031,779 132,029 14,67%
Italia 32.481,673 33.928,061 34.203,538 35.149,673 2.668,000 8,21%
15. Fonte: Ministero della Salute (2012), con elaborazioni CREMS
Non a caso, la già citata “spending review” prevede una serie di interventi volti a razionalizzare anche le condizioni di acquisto e fornitura di beni e servizi, rispetto alle quali è prevista una rideterminazione degli importi e delle presta- zioni previsti nei singoli contratti di fornitura nella misura del 5% a decorrere dall’entrata in vigore del decreto e per tutta la durata del contratto, mentre per i contratti già stipulati è prevista una rinegoziazione tra aziende sanitarie e fornitori, piuttosto che la possibilità, per la realtà pubblica, di recedere dal con- tratto qualora vi siano scostamenti significativi tra i prezzi in vigore e quello di riferimento. Parallelamente, per i nuovi contratti si dovrà tener conto dei prezzi di riferimento che saranno stabiliti dall’Autorità di controllo sui contratti pubblici.
Senza entrare nel merito degli altri provvedimenti imposti dal DL 95/2012, che, tra gli altri, interessano anche la spesa per farmaci e quella per dispositivi medici, va sottolineato che la situazione descritta con riferimento alla spesa sa- nitaria pubblica in Italia, non costituisce certamente una novità, né rappresenta un fatto isolato, dato che si tratta di criticità piuttosto comuni a numerosi altri Paesi.
Infatti, con largo anticipo sulla spending review, il World Health Report 2010 dedicava un apposito capitolo (“Chapter 4 - More health for the money”) alle inefficienze che caratterizzano con un elevato grado di trasversalità i diversi sistemi sanitari nazionali.
Al riguardo, la Tabella 6 elenca quelle che, secondo gli studi condotti dall’Or- ganizzazione Mondiale della Sanità (OMS), sono le prime 10 fonti di ineffi- cienza dei sistemi sanitari. Per ogni singola area di inefficienza identificata, l’OMS evidenzia anche le cause sottostanti più frequenti, nonché le possibili azioni da intraprendere per eliminare gli sprechi e razionalizzare la spesa a vantaggio dei cittadini-utenti.
È interessante osservare che le inefficienze rilevate toccano molteplici aspetti e livelli dei sistemi sanitari, che vanno dall’inadeguatezza della programmazione sanitaria alla cattiva gestione di forniture e appalti o, ancora, dagli errori me- dici alle carenze o inadeguatezze infrastrutturali legate ai servizi sanitari. Desta grande attenzione anche il fatto che ben 3 delle prime 10 fonti di inefficienza riguardano i farmaci, chiamati in causa dal basso impiego dei generici, dall’u- so di farmaci non conformi o contraffatti e da politiche prescrittive non sempre sufficientemente appropriate e trasparenti.
Spending review e interventi per razionalizzare gli acquisti di beni e servizi
World Health Report 2010
Le principali inefficienze dei sistemi sanitari
