Agenzia Territoriale per la Casa del Piemonte Centrale ALLEGATO I Domanda di partecipazione Requisiti generali e tecnico economici Appalto 1765

(1)

ALL’AGENZIA TERRITORIALE PER LA CASA DEL PIEMONTE CENTRALE

Oggetto: APPALTO 1765 – PROCEDURA APERTA PER SERVIZIO DI VERIFICA PERIODICA E STRAORDINARIA DEGLI IMPIANTI ASCENSORE, DI TERRA E DELLE ACQUE

Il sottoscritto ... . Nato a ... il ...

In qualità di ... (titolare, legale rappresentante, procuratore) dell’impresa ...

domicilio eletto ...

Telefono: ... Fax: ...

Indirizzo PEC (posta elettronica certificata): ...

Indirizzo posta elettronica: ...

Fa istanza per l’ammissione alla procedura aperta indicata in oggetto. A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.P.R 445/2000, consapevole che la dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità comporta l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso d.P.R. 445/2000

CHIEDE Di partecipare alla procedura in oggetto

IN QUALITA’ DI (barrare la casella prescelta)

⁮

impresa singola oppure

⁮

consorzio di cui all’art. 34, c. 1, lett. b) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.

oppure

⁮

consorzio di cui all’art. 34, c. 1, lett. c) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.

oppure

⁮

raggruppamento temporaneo di imprese di cui all’art. 34, c. 1, lett. d) del D.lgs. 163/2006 e s.m.i. di tipo ………(specificare se orizzontale, verticale, misto) oppure

⁮

consorzio ordinario di cui all’art. 34, c. 1, lett. e) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.

oppure

⁮

aggregazione di rete di cui all’art. 34, c. 1, lett. e-bis) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i. di tipo

……… (specificare se orizzontale, verticale, misto) oppure

⁮

GEIE di cui all’art. 34, c. 1, lett. f) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.

oppure

⁮

operatore economico di cui all’art. 34, c. 1, lett. f-bis) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.

DICHIARA (barrare la casella prescelta)

a)

⁫

di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

(2)

(Oppure, in caso di concordato preventivo con continuità aziendale)

a)

⁮

di avere depositato il ricorso per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di ____________________________[inserire riferimenti autorizzazione, n., data, ecc., …]: per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; alla suddetta dichiarazione, a pena di esclusione, devono essere, altresì, allegati i documenti di cui ai successivi punti a.1-a.4;

(Oppure)

a.)

⁮

di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di _____________del __________ : per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; alla suddetta dichiarazione, a pena di esclusione, devono essere, altresì, allegati i seguenti documenti:

a.1. relazione di un professionista in possesso dei requisiti di cui all’art. 67, lett. d), del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, che attesta la conformità al piano di risanamento e la ragionevole capacità di adempimento del contratto;

a.2. dichiarazione sostitutiva con la quale il concorrente indica l’operatore economico che, in qualità di impresa ausiliaria, metterà a disposizione, per tutta la durata dell’appalto, le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica nonché di certificazione richiesti per l’affidamento dell’appalto e potrà subentrare, in caso di fallimento nel corso della gara oppure dopo la stipulazione del contratto, ovvero nel caso in cui non sia più in grado, per qualsiasi ragione, di dare regolare esecuzione all’appalto;

a.3. dichiarazione sostitutiva con la quale il legale rappresentante di altro operatore economico, in qualità di impresa ausiliaria:

1) attesta il possesso, in capo all’impresa ausiliaria, dei requisiti generali di cui all’art. 38 del Codice, l’inesistenza di una delle cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art.

67 d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159 e il possesso di tutte le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica e di certificazione richiesti per l’affidamento dell’appalto;

2) si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione, per tutta la durata dell’appalto, le risorse necessarie all’esecuzione del contratto ed a subentrare all’impresa ausiliata nel caso in cui questa fallisca nel corso della gara oppure dopo la stipulazione del contratto, ovvero non sia più in grado, per qualsiasi ragione, di dare regolare esecuzione all’appalto;

3) attesta che l’impresa ausiliaria non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del Codice;

a.4. originale o copia autentica del contratto, in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga, nei confronti del concorrente, a fornire i requisiti e a mettere a disposizione tutte le risorse necessarie all’esecuzione del contratto, per tutta la durata dell’appalto e a subentrare allo stesso in caso di fallimento oppure, in caso di avvalimento nei confronti di una impresa che appartiene al medesimo gruppo, dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo;

b) che nei propri confronti e, per quanto a conoscenza, nei confronti dei soggetti indicati alla successiva lett. o) non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui, rispettivamente, all’art. 6 e all’art. 67 del d.lgs. 6 settembre, n. 159/ 2011 (art. 38, c. 1, lett. b), del Codice) e che nei propri confronti non sussiste alcuna causa di divieto, decadenza o sospensione, di cui all’art. 67 del d.lgs.159/2011;

(3)

c)

⁮

che nei propri confronti e, per quanto a conoscenza, nei confronti dei soggetti indicati alla successiva lett o) non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del Codice di procedura penale (art. 38, comma 1, lett. c), del Codice);

oppure se presenti condanne

c.1)

⁮

che il sottoscritto e/o i soggetti indicati alla successiva lett.o) ha/nno riportatole seguenti condanne: (indicare ruolo, imputazione, condanna indicando tutte le condanne penali riportate, anche quelle per le quali si sia beneficiato della non menzione, ad esclusione delle condanne per reati depenalizzati o per le quali è intervenuta la riabilitazione o quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna o in caso di revoca della condanna medesima) e /o i procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 D.Lgs. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall’art. 67 D.Lgs 159/2011)

...

d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della l. 19 marzo 1990, n. 55 e ss. mm.ii. o, altrimenti, che è trascorso almeno un anno dall’ultima violazione accertata definitivamente e che questa è stata rimossa (art. 38, comma 1, lett. d), del Codice);

e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei contratti pubblici dell’AVCP (art. 38, comma 1, lett. e), del Codice);

f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di prestazioni affidate da questa stazione appaltante e di non aver commesso errore grave nell’esercizio della sua attività professionale (art. 38, comma 1, lett. f), del Codice);

g) di non aver commesso, ai sensi dell’art. 38, comma 2, del Codice, violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (art. 38, comma 1, lett. g), del Codice);

h) che nel casellario informatico delle imprese, istituito presso l’Osservatorio dell’AVCP, non risulta nessuna iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento di subappalti (art. 38, comma 1, lett. h), del Codice);

i) di non aver commesso, ai sensi dell’art. 38, comma 2, violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (art. 38, comma 1, lett. i), del Codice);

j) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della l. 12 marzo 1999, n. 68 (art. 38, comma 1, lett. l), del Codice);

k) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett.

c), del d.lgs. 8 giugno 2001, n. 231, e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del d.gs. 9 aprile 2008, n.

81 (art. 38, comma 1, lett. m), del Codice), e di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n.

165 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti di pubbliche amministrazioni che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali, per conto delle pubbliche amministrazioni, nei loro confronti, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto);

(4)

l) che nel casellario informatico delle imprese, istituito presso l’Osservatorio dell’ANAC, non risulta nessuna iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA (art. 38, comma 1, lett. m-bis), del Codice);

m) di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 38, comma 1, lettera m-ter), del Codice;

n) ai sensi e per gli effetti di cui al comma 1, lettera m-quater), e comma 2 dell’art. 38 del Codice:

(barrare la casella prescelta n.1 oppure n.2 oppure n.3)

n.1)

⁮

di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l’offerta autonomamente;

oppure

n.2)

⁮

di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto all’impresa concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;

oppure

n.3)

⁮

di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto all’impresa concorrente, in situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;

o) che nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara:

(barrare la casella prescelta o.1 oppure o.2 oppure o.3 completandola con i dati richiesti) o.1)

⁮

nessuno dei soggetti indicati nell’art 38, comma 1, lett.c) è cessato dalla carica oppure

o.2)

⁮

che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando è/sono cessato/i dalla carica i seguenti soggetti

Qualifica……….Cognome/Nome... nato a ... il...

e nei confronti dello/gli stesso/i non è stata emanata alcuna sentenza penale di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p.

oppure

o.3)

⁮

che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando è/sono cessato/i dalla carica i seguenti soggetti

e nei confronti dello/gli stesso/i è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale oppure condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 e vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata di cui si allega copia;

solo in caso di affitto, cessione azienda o ramo d’azienda, incorporazione o fusione societaria barrare la casella prescelta o.4 oppure o.5 completandola con i dati richiesti

o.4)

•

che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando ha/hanno operato presso la società locatrice, cedente, incorporata o fusesi o è/sono cessato/i dalla carica i seguenti soggetti:

(5)

Denominazione società locatrice, cedente, incorporata o fusesi

...

e nei confronti dello/gli stesso/i non è stata emanata alcuna sentenza penale di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p.

oppure

o.5)

⁮

che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando ha/hanno operato presso la società locatrice, cedente, incorporata o fusesi o è/sono cessato/i dalla carica i seguenti soggetti:

e nei confronti dello/gli stesso/i è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale oppure condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 e vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata di cui si allega copia;

p) dichiara di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante con delibera n 60 del 3 giugno 20014 e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto.

q) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese di ...

(o iscrizione equivalente in base alla legislazione di altro stato aderente alla UE se impresa non italiana) come segue:

codice fiscale o partita IVA ...

denominazione ...

natura giuridica...

sede legale in ...

oggetto attività...

...

che

⁮

titolare dell’impresa (nel caso di impresa individuale):

⁮

Soci accomandatari (nel caso di Sas):

⁮

Soci (nel caso di Snc):

Amministratori muniti di rappresentanza (nel caso di società di capitali, cooperative, consorzi) sono i Sig.:

Cognome/Nome ... nato a ... il...

(6)

Direttore/i Tecnico/i è/sono i Sig: (ove presenti)

Solo nel caso di società o consorzi differenti dall’impresa individuale, dalla società in nome collettivo e dalla società in accomandita semplice barrare la casella prescelta completandola con i dati richiesti:

di avere un numero di soci uguale o superiore a quattro Oppure

di avere un numero di soci inferiore a quattro, e che il socio di maggioranza è il sig.:

(N.B. nel caso di società con due soli soci, in possesso ciascuno del 50% della partecipazione societaria, devono essere indicati entrambi i soci; nel caso di tre soci deve essere indicato il solo socio partecipante al 50%)

1. Cognome/Nome ... nato a ... il...

Percentuale di partecipazioni societarie possedute ...

2.. Cognome/Nome ... nato a ... il...

Percentuale di partecipazioni societarie possedute ...

Oppure

che il socio unico persona fisica è il Sig.:

Cognome/Nome ... nato a ... il ...

r) Dichiara remunerativa l’offerta economica presentata giacchè per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nei luoghi dove devono essere svolti i servizi, b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata che possono aver influito o influire sia sulla prestazione dei servizi sia sulla determinazione della propria offerta.

s) di autorizzare l’invio delle comunicazioni inerenti la presente procedura di gara al domicilio eletto ovvero al n. fax/indirizzo di PEC/indirizzo di posta elettronica non certificata sopra indicato;

t) che intende subappaltare le prestazioni di analisi delle acque potabili a laboratorio analisi in possesso dei requisiti prescritti al punto 13.1.c del disciplinare di gara

(La dichiarazione di subappalto di cui sopra è richiesta a pena esclusione per il concorrente, singolo o raggruppato, che non possiede un laboratorio di analisi in possesso dei requisiti prescritti al punto 13.1.c , del presente disciplinare di gara)

t.1) (eventuale) che intende subappaltare i seguenti ulteriori servizi ………

………..

u) (ai fini della verifica del possesso dei requisiti in corso di gara di cui all’art 48 del Codice e per le motivazioni di cui all’art 13, comma 4, della legge 180/2011 )

barrare la casella prescelta u.1 oppure oppure u.2)

(7)

u.1 di rientrare nella categoria delle micro, piccole e medie imprese (PMI) come definita nella raccomandazione della commissione europea 2003/361/CE del 6 maggio 2003 pubblicata nella Gazzetta Ufficiale dell’Unione Europea n. L 124

oppure

u.2 di NON rientrare nella categoria delle micro, piccole e medie imprese (PMI) come definita nella raccomandazione della commissione europea 2003/361/CE del 6 maggio 2003 pubblicata nella Gazzetta Ufficiale dell’Unione Europea n. L 124

v) (solo per le imprese che prestano la cauzione in misura ridotta ai sensi del comma 7 dell’art 75 del codice come modificato dall’art 16, L. 221/2015) (barrare la/e casella/e prescelta/e completandola con i dati richiesti)

che l’impresa: è in possesso

v.1

⁮

della certificazione di qualità di cui all’ art. 75, comma 7, del D.lgs 163/06 e s.m.i in corso di validità rilasciata da soggetti accreditati come segue:

- denominazione soggetto accreditato che ha rilasciato la certificazione: ...

- ...

- data di rilascio ...

- data di scadenza ...

v.2)

di registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS) ai sensi del regolamento (CE) n. 1221/2009 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 25.11.2009

v.3 di certificazione ambientale ai sensi della norma UNI EC ISO 14001 N.B. i requisiti indicati alle sopra indicate lettere v.2 e v.3 sono alternativi tra di loro.

v.4 è in possesso in relazione ai beni o servizi che costituiscano almeno il 50% del valore dei beni e servizi oggetto del contratto, del marchio di qualità ecologica dell’Unione europea (Ecolabel UE9 ai sensi del regolamento (CE) n. 66/2010 del Parlamento europeo e del Consiglio:

v.5

⁮

di aver sviluppato un inventario di gas ad effetto serra ai sensi della norma UNI EN ISO 14064-1 o un’impronta climatica (carbon footprint) di prodotto ai sensi della norma UNI ISO/TS 14067

w) Solo per i consorzi di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) e c) D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.

w.1) che il consorzio concorre per i seguenti consorziati: ...

...

N.B: 1) Qualora la consorziata indicata sia a sua volta un consorzio quest'ultimo dovrà indicare, pena esclusione, l'impresa/e che eseguirà i lavori

2) I soggetti consorziati individuati al precedente punto w.1) devono presentare, pena esclusione del consorzio stesso, dichiarazione a firma del legale rappresentante, con allegato valido documento identità del sottoscrittore, contenente le dichiarazioni di cui alle lettere a); b), c), d), e), f), g), h), i) j), k), l), m), n), o) p) e q) del .punto 15.1 del disciplinare e del presente modello.

Le dichiarazioni di cui alle lettere z;,dd ed ee) del .punto 15.1 del disciplinare e del presente modello devono essere rese dal consorzio o dai consorziati indicati come esecutori

Le dichiarazioni di cui alle lettere aa), bb) e cc) del punto 15.1 del disciplinare e del

(8)

presente modello, devono essere rese dal consorzio se esegue le prestazioni in proprio o dai consorziati indicati come esecutori

3 La/e dichiarazione/i di cui al punto 15.2 del disciplinare con le modalità ivi indicate;

x) (solo nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituito) Il raggruppamento è così costituito (barrare la casella che interessa e indicare denominazione impresa):

⁮

Capogruppo: ……….

⁮

Mandante: ……….

- che in caso di aggiudicazione si uniformerà alla disciplina dell'art. 37 D.Lgs. 163/06, sarà conferito

mandato speciale con rappresentanza e funzioni di capogruppo all'impresa sopra indicata e che i servizi e la percentuale degli stessi che ciascuna impresa raggruppata o consorziata assume sono i seguenti:

Denominazione impresa Verifiche periodiche biennali e straordinarie impianti elevatori di cui

agli artt 13 e 14 DPR 162/99 e smi

Quota percentuale di esecuzione delle prestazioni (il totale deve essere 100)

Totale 100

Denominazione impresa Verifiche periodiche e straordinarie impianti di messa a terra ai sensi degli artt

4, 6 e 7, comma 1, DPR 462/2001

Quota percentuale di esecuzione delle prestazioni(il totale deve essere 100)

Totale 100

Denominazione impresa Verifiche periodiche e straordinarie

potabilità acque ai seni del D.lgs 31/2001 Quota percentuale di esecuzione delle prestazioni (il totale deve essere 100)

Totale 100

N.B. La capogruppo deve eseguire le prestazioni in misura percentuale superiore rispetto a ciascuna delle mandanti e il totale delle percentuali di esecuzione di ciascun servizio deve raggiungere il 100% indipendentemente dalle eventuali dichiarazioni di subappalto da parte dei componenti il RTC/consorzio

y) (solo nel caso di aggregazioni di imprese aderenti ad un contratto di rete di cui all’art 34, comma 1, lettera e-bis del codice)

- di far parte della seguente aggregazione d’imprese di rete:

- denominazione ...

(9)

- Sede ...

- cod Fiscale/Partita IVA ...

- di partecipare alla gara con le seguenti imprese retiste

⁮

Impresa retista Capogruppo: ………..….

⁮

Impresa retista Mandante: ………

I servizi e la percentuale degli stessi che ciascuna impresa retista partecipante alla gara assume sono le seguenti:

Denominazione impresa Verifiche periodiche biennali e straordinarie impianti elevatori di cui

agli artt 13 e 14 DPR 162/99 e smi

Totale 100

Denominazione impresa Verifiche periodiche e straordinarie impianti di messa a terra ai sensi degli artt

4, 6 e 7, comma 1, DPR 462/2001

Totale 100

Denominazione impresa Verifiche periodiche e straordinarie

potabilità acque ai seni del D.lgs 31/2001 Quota percentuale di esecuzione delle prestazioni(il totale deve essere 100)

Totale 100

N.B. La capogruppo deve eseguire le prestazioni in misura percentuale superiore rispetto a ciascuna delle mandanti e il totale delle percentuali di esecuzione di ciascun servizio deve raggiungere il 100% indipendentemente dalle eventuali dichiarazioni di subappalto da parte dei componenti la rete

(barrare la casella che interessa)

⁮

che il contratto di rete prevede un organo comune con potere di rappresentanza al quale è stato affidato il ruolo di mandatario che stipulerà il contratto in nome e per conto dell’aggregazione di imprese di rete

Oppure

(se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o è sprovvista di organo comune, ovvero se l’organo comune non può svolgere il ruolo di mandataria (ad es perché privo dei requisiti di qualificazione richiesti)

(10)

⁮

di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a uniformarsi alla disciplina dell’art 37 del D.lgs 163/06 e smi e a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa retista indicata quale capogruppo

z) di assumere l’obbligo, in caso di aggiudicazione, di costituire in Torino o provincia di Torino una sede operativa idonea;

aa) (barrare la casella prescelta)

⁮

di essere in possesso dell’autorizzazione rilasciata dal Ministero dello Sviluppo economico, in corso di validità, ad effettuare le verifiche periodiche e straordinarie di cui agli artt.13 e 14 DPR 162/99

oppure

⁮

di essere in possesso come organismo di ispezione “di tipo A”dell’accreditamento in corso di validità per le verifiche periodiche sugli ascensori, ai sensi della norma UNI CEI EN ISO/IEC 17020:2012, e successive modificazioni, rilasciata dall’unico organismo nazionale autorizzato a svolgere attività di accreditamento ai sensi del regolamento (CE) n. 765/2008 (Accredia).

bb) di essere in possesso dell’ abilitazione del Ministero dello Sviluppo Economico ai sensi del DPR 462/01 per le seguenti quattro aree di abilitazione:

1 Installazione e dispositivi di protezione contro le scariche atmosferiche;

2. Impianti di messa a terra di impianti alimentati fino a 1000V;

3 Impianti di messa a terra di impianti alimentati con tensione oltre i 1000V;

4 Impianti elettrici collocati in luoghi di lavoro con pericolo di esplosione cc) di essere un laboratorio di analisi (barrare la casella prescelta):

⁮

in possesso dell’autorizzazione del Ministero della sanità per la verifica dei parametri prescritti dal D.lgs 31/2001

oppure

⁮

in possesso di accreditamento da ACCREDIA in corso di validità ai sensi della norma EN ISO/IEC 17025:2005 per le acque potabili

dd) di aver realizzato complessivamente negli ultimi tre esercizi finanziari documentabili un fatturato globale pari a euro________________________

ee) di aver eseguito nell’ultimo triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara a favore di Enti pubblici o di privati i seguenti servizi analoghi con riferimento alle attività di cui al punto 11.lett a) del disciplinare (Verifiche periodiche e straordinarie impianti elevatori)

Committente Oggetto servizio Data Importo al netto di IVA

(11)

di aver eseguito nell’ultimo triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara a favore di Enti pubblici o di privati i seguenti servizi analoghi con riferimento alle attività di cui al punto1.1, lett b) del disciplinare (Verificheperiodiche e straordinarie impianti di messa a terra) Committente Oggetto servizio Data Importo al netto di IVA

di aver eseguito nell’ultimo triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara a favore di Enti pubblici o di privati i seguenti servizi analoghi con riferimento alle attività di cui al punto1.1, lett c) del disciplinare (Verifiche periodiche e straordinarie potabilità acque)

Committente Oggetto servizio Data Importo al netto di IVA

Data...

...

(Firma per esteso del dichiarante)

Allegare copia fotostatica di un valido documento d’identità del dichiarante

Istruzioni e norme per la compilazione

1) La dichiarazione va correttamente compilata in ogni sua parte.

2) Se lo spazio non è sufficiente per l’inserimento dei dati è possibile allegare fogli aggiuntivi;

3) Barrare ai punti a), c),n), o), q), u), v), aa) e cc) la casella prescelta, completandola con i dati richiesti.

4) Qualora insorgessero dubbi circa la compilazione si invita a telefonare ai nn. Tel. . 011/3130429/445