Domanda di partecipazione e dichiarazione requisiti generali Appalto 1770

(1)

ALL’AGENZIA TERRITORIALE PER LA CASA DEL PIEMONTE CENTRALE

Oggetto:

APPALTO 1770 –

Nuova costruzione per la realizzazione di 32 alloggi di erp in Grugliasco (TO), isolato tra via Palli, via Girardi, via Baracca

Il sottoscritto ... . Nato a ... il ...

In qualità di ... (titolare, legale rappresentante, procuratore) dell’impresa ...

domicilio eletto ...

Telefono: ... Fax: ...

Indirizzo PEC (posta elettronica certificata): ...

Indirizzo posta elettronica: ...

CHIEDE Di partecipare alla procedura in oggetto

IN QUALITA’ DI (barrare la casella prescelta)

⁮

impresa singola oppure

⁮

consorzio di cui all’art. 34, c. 1, lett. b) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.

oppure

⁮

consorzio di cui all’art. 34, c. 1, lett. c) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.

oppure

⁮

raggruppamento temporaneo di imprese di cui all’art. 34, c. 1, lett. d) del D.lgs. 163/2006 e s.m.i. di tipo ……… (specificare se orizzontale, verticale, misto o con impresa cooptata)

oppure

⁮

consorzio ordinario di cui all’art. 34, c. 1, lett. e) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.

oppure

⁮

aggregazione di rete di cui all’art. 34, c. 1, lett. e-bis) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i. 163/2006 e s.m.i. di tipo ……… (specificare se orizzontale, verticale, misto o con impresa cooptata)

oppure

⁮

GEIE di cui all’art. 34, c. 1, lett. f) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.

oppure

⁮

operatore economico di cui all’art. 34, c. 1, lett. f-bis) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.P.R 445/2000, consapevole che la dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità comporta l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art.

76 dello stesso d.P.R. 445/2000

DICHIARA (barrare la casella prescelta)

(2)

a)

⁫

di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

(Oppure, in caso di concordato preventivo con continuità aziendale)

a)

⁮

di avere depositato il ricorso per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di ____________________________[inserire riferimenti autorizzazione, n., data, ecc., …]: per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; alla suddetta dichiarazione, a pena di esclusione, devono essere, altresì, allegati i documenti di cui ai successivi punti a.1-a.4;

(Oppure)

a.)

⁮

di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di _____________del __________ : per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; alla suddetta dichiarazione, a pena di esclusione, devono essere, altresì, allegati i seguenti documenti:

a.1. relazione di un professionista in possesso dei requisiti di cui all’art. 67, lett. d), del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, che attesta la conformità al piano di risanamento e la ragionevole capacità di adempimento del contratto;

a.2. dichiarazione sostitutiva con la quale il concorrente indica l’operatore economico che, in qualità di impresa ausiliaria, metterà a disposizione, per tutta la durata dell’appalto, le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica nonché di certificazione richiesti per l’affidamento dell’appalto e potrà subentrare, in caso di fallimento nel corso della gara oppure dopo la stipulazione del contratto, ovvero nel caso in cui non sia più in grado, per qualsiasi ragione, di dare regolare esecuzione all’appalto;

a.3. dichiarazione sostitutiva con la quale il legale rappresentante di altro operatore economico, in qualità di impresa ausiliaria:

1) attesta il possesso, in capo all’impresa ausiliaria, dei requisiti generali di cui all’art. 38 del Codice, l’inesistenza di una delle cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art.

67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159 e il possesso di tutte le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica e di certificazione richiesti per l’affidamento dell’appalto;

2) si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione, per tutta la durata dell’appalto, le risorse necessarie all’esecuzione del contratto ed a subentrare all’impresa ausiliata nel caso in cui questa fallisca nel corso della gara oppure dopo la stipulazione del contratto, ovvero non sia più in grado, per qualsiasi ragione, di dare regolare esecuzione all’appalto;

3) attesta che l’impresa ausiliaria non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del Codice;

a.4. originale o copia autentica del contratto, in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga, nei confronti del concorrente, a fornire i requisiti e a mettere a disposizione tutte le risorse necessarie all’esecuzione del contratto, per tutta la durata dell’appalto e a subentrare allo stesso in caso di fallimento oppure, in caso di avvalimento nei confronti di una impresa che appartiene al medesimo gruppo, dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo;

(3)

b) che non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui, rispettivamente, all’art. 6 e all’art. 67 del d.lgs. 6 settembre, n. 159 del 2011 (art. 38, comma 1, lett. b), del Codice) e che nei propri confronti non sussiste alcuna causa di divieto, decadenza o sospensione, di cui all’art. 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159;

c)

⁮

che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del Codice di procedura penale (art. 38, comma 1, lett.

c), del Codice);

oppure se presenti condanne

c.1)

⁮

di aver riportatole seguenti condanne: (indicare ruolo, imputazione, condanna indicando tutte le condanne penali riportate, anche quelle per le quali si sia beneficiato della non menzione, ad esclusione delle condanne per reati depenalizzati o per le quali è intervenuta la riabilitazione o quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna o in caso di revoca della condanna medesima) e /o i procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 D.Lgs. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall’art. 67 D.Lgs 159/2011)

...

d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della l. 19 marzo 1990, n. 55 e ss. mm.ii. o, altrimenti, che è trascorso almeno un anno dall’ultima violazione accertata definitivamente e che questa è stata rimossa (art. 38, comma 1, lett. d), del Codice);

e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei contratti pubblici dell’AVCP (art. 38, comma 1, lett. e), del Codice);

f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di prestazioni affidate da questa stazione appaltante e di non aver commesso errore grave nell’esercizio della sua attività professionale (art. 38, comma 1, lett. f), del Codice);

g) di non aver commesso, ai sensi dell’art. 38, comma 2, del Codice, violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (art. 38, comma 1, lett. g), del Codice);

h) che nel casellario informatico delle imprese, istituito presso l’Osservatorio dell’AVCP, non risulta nessuna iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento di subappalti (art. 38, comma 1, lett. h), del Codice);

i) di non aver commesso, ai sensi dell’art. 38, comma 2, violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (art. 38, comma 1, lett. i), del Codice);

j) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della l. 12 marzo 1999, n. 68 (art. 38, comma 1, lett. l), del Codice);

k) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett.

c), del d.lgs. 8 giugno 2001, n. 231, e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del d.gs. 9 aprile 2008, n.

81 (art. 38, comma 1, lett. m), del Codice), e di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n.

165 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali, per

(4)

conto delle pubbliche amministrazioni, nei loro confronti, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto);

l) che nel casellario informatico delle imprese, istituito presso l’Osservatorio dell’AVCP, non risulta nessuna iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA (art. 38, comma 1, lett. m-bis), del Codice);

m) di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 38, comma 1, lettera m-ter), del Codice;

n) ai sensi e per gli effetti di cui al comma 1, lettera m-quater), e comma 2 dell’art. 38 del Codice:

(barrare la casella prescelta n.1 oppure n.2 oppure n.3)

n.1)

⁮

di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l’offerta autonomamente;

oppure

n.2)

⁮

di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto all’impresa concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;

oppure

n.3)

⁮

di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto all’impresa concorrente, in situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;

o) che nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara:

(barrare la casella prescelta o.1 oppure o.2 oppure o.3 completandola con i dati richiesti) o.1)

⁮

nessuno dei soggetti indicati nell’art 38, comma 1, lett.c) è cessato dalla carica oppure

o.2)

⁮

che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando è/sono cessato/i dalla carica i seguenti soggetti

Qualifica……….Cognome/Nome... nato a ... il...

e nei confronti dello/gli stesso/i non è stata emanata alcuna sentenza penale di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p.

oppure

o.3)

⁮

che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando è/sono cessato/i dalla carica i seguenti soggetti

e nei confronti dello/gli stesso/i è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale oppure condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 e vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata di cui si allega copia;

solo in caso affitto, di cessione, incorporazione o fusione societaria barrare la casella prescelta o.4 oppure o.5 completandola con i dati richiesti

(5)

o.4)

•

che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando ha/hanno operato presso la società locatrice, cedente, incorporata o fusesi o è/sono cessato/i dalla carica i seguenti soggetti:

Denominazione società locatrice, cedente, incorporata o fusesi ...

e nei confronti dello/gli stesso/i non è stata emanata alcuna sentenza penale di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p.

oppure

o.5)

⁮

che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando ha/hanno operato presso la società locatrice, cedente, incorporata o fusesi o è/sono cessato/i dalla carica i seguenti soggetti:

e nei confronti dello/gli stesso/i è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale oppure condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 e vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata di cui si allega copia;

p) dichiara di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante con delibera n. 60 del 3 giugno 2014 e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto.

q) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese di ...

(o iscrizione equivalente in base alla legislazione di altro stato aderente alla UE se impresa non italiana) come segue:

codice fiscale o partita IVA ...

denominazione ...

natura giuridica...

sede legale in ...

oggetto attività...

...

che

⁮

titolare dell’impresa (nel caso di impresa individuale):

⁮

Soci accomandatari (nel caso di Sas):

⁮

Soci (nel caso di Snc):

(6)

⁮

Amministratori muniti di rappresentanza (nel caso di società di capitali, cooperative, consorzi) sono i Sig.:

Cognome/Nome ... nato a ... il...

Direttore/i Tecnico/i è/sono i Sig:

Cognome/Nome ... nato a ... il...

Solo nel caso di società o consorzi differenti dall’impresa individuale, dalla società in nome collettivo e dalla società in accomandita semplice barrare la casella prescelta completandola con i dati richiesti:

di avere un numero di soci uguale o superiore a quattro Oppure

di avere un numero di soci inferiore a quattro, e che il socio di maggioranza è il sig.:

(N.B. nel caso di società con due soli soci, in possesso ciascuno del 50% della partecipazione societaria, devono essere indicati entrambi i soci; nel caso di tre soci deve essere indicato il solo socio partecipante al 50%)

1. Cognome/Nome ... nato a ... il...

Percentuale di partecipazioni societarie possedute ...

2.. Cognome/Nome ... nato a ... il...

Percentuale di partecipazioni societarie possedute ...

Oppure

che il socio unico persona fisica è il Sig.:

Cognome/Nome ... nato a ... il ...

r) di avere direttamente o con delega a personale dipendente esaminato tutti gli elaborati progettuali, compreso il computo metrico estimativo, di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori, di avere preso conoscenza delle condizioni locali e della viabilità di accesso, di aver verificato le capacità e le disponibilità, compatibili con i tempi di esecuzione previsti, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione dei lavori, di avere giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto;di avere effettuato una verifica della disponibilità della mano d’opera necessaria per l’esecuzione lavori e della disponibilità di attrezzature adeguate all’entità, tipologia e categorie lavori in appalto

s) dichiara di prendere atto che le indicazioni delle voci e quantità riportate nel computo metrico estimativo non hanno valore negoziale essendo il prezzo, determinato attraverso lo stesso, convenuto a corpo e, pertanto, fisso e invariabile ai sensi dell’art 53, comma 4, del codice t) di autorizzare l’invio delle comunicazioni inerenti la presente procedura di gara al domicilio eletto

ovvero al n. fax/indirizzo di PEC/indirizzo di posta elettronica non certificata sopra indicato;

(7)

u) ► che intende subappaltare le lavorazioni della categoria OG11in misura non superiore al 30%

N.B. La dichiarazione di subappalto di cui sopra è richiesta a pena esclusione per il concorrente, singolo o raggruppato, che si qualifica nella cat. OG11 nella misura minima del 70%

u.1) (eventuale) che intende subappaltare le seguenti ulteriori opere...

...

v) Solo per i consorzi di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) e c) D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.

v.1) che il consorzio concorre per i seguenti consorziati: ...

...

N.B: 1) Qualora la consorziata indicata sia a sua volta un consorzio quest'ultimo dovrà indicare, pena esclusione, l'impresa/e che eseguirà i lavori

2) I soggetti consorziati individuati al precedente punto v.1) devono presentare, pena esclusione del consorzio stesso, dichiarazione a firma del legale rappresentante, con allegato valido documento identità del sottoscrittore, contenente le dichiarazioni di cui alle lettere a); b), c), d), e), f), g), h), i) j), k), l), m), n), o) e p) del .punto 16.1 del disciplinare e del presente modello e la/e dichiarazione/i di cui al punto 16.2 del disciplinare con le modalità ivi indicate;

w) (solo nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituito) Il raggruppamento è così costituito (barrare la casella che interessa e indicare denominazione impresa):

⁮

Capogruppo: ……….

⁮

Mandante: ……….

⁮

Cooptata (eventuale): ……….

- che in caso di aggiudicazione si uniformerà alla disciplina dell'art. 37 D.Lgs. 163/06, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza e funzioni di capogruppo all'impresa sopra indicata e che le lavorazioni e la percentuale delle stesse, corrispondenti alla quota di partecipazione al raggruppamento, che ciascuna impresa raggruppata o consorziata assume sono i seguenti:

categoria

Prevalente OG1 Denominazione impresa

Quota percentuale di esecuzione della categoria OG1 (il totale deve essere 100)

Totale 100

Categoria scorporabile

OG11

Denominazione impresa

Quota percentuale di esecuzione della categoria OG11 (min 70% - max 100%)

Totale 100

(8)

Categoria

scorporabile OS6 Denominazione impresa

Quota percentuale di esecuzione della categoria OS6 (il totale deve essere 100)

Totale 100

Categoria

Totale 100

N.B. a pena esclusione, il totale delle quote percentuali di partecipazione al raggruppamento e di esecuzione delle relative categorie di lavorazioni deve raggiungere il 100% di ogni categoria prevista nel bando, ad eccezione della categoria OG11 per la quale è previsto, come indicato al punto 1 del disciplinare, un minimo del 70% ed un massimo del 100%

Nell’ipotesi in cui il concorrente intende qualificarsi con la categoria prevalente anche per una o più delle categorie scorporabili/subappaltabili a qualificazione non obbligatoria indicate al punto 6) del bando di gara e/o per una percentuale (comunque non superiore al 30%) per la categoria “super specializzata OG11” indicata al punto 6) del bando di gara, la dichiarazione delle quote deve essere resa, per ciascun componente il raggruppamento, con riferimento:

- alla categoria prevalente per le categorie scorporate/subappaltabili a qualificazione non obbligatoria per le quali il RTI non è specificamente qualificato e/o per la percentuale della categoria OG11 (max 30%) per la quale non è specificamente qualificato rimanendo tali categorie assorbite ai fini della qualificazione all’ interno della categoria prevalente

- alle categorie scorporate/subappaltabili per le quali il raggruppamento è specificamente qualificato.

- alla categoria super specializzata OG11 per la percentuale dichiarata (minimo 70%

massimo 100%) rimanendo l’importo per il quale non possiede la qualificazione (max 30%) assorbito ai fini della qualificazione all’interno della categoria prevalente OG1.

x) (solo nel caso di aggregazioni di imprese aderenti ad un contratto di rete di cui all’art 34, comma 1, lettera e-bis del codice)

- di far parte della seguente aggregazione d’imprese di rete:

- denominazione ...

- Sede ...

- cod Fiscale/Partita IVA ...

- di partecipare alla gara con le seguenti imprese retiste

⁮

Impresa retista Capogruppo: ………..….

(9)

⁮

Impresa retista Mandante: ………

⁮

Impresa retista Mandante: ………

⁮

Cooptata: (eventuale)……….

le categorie di lavorazioni e la percentuale delle stesse che ciascuna impresa retista partecipante alla gara assume sono le seguenti:

categoria

Prevalente OG1 Denominazione impresa

Quota percentuale di esecuzione della categoria OG1 (il totale deve essere 100)

Totale 100

Categoria scorporabile

OG11

Denominazione impresa

Quota percentuale di esecuzione della categoria OG11 (min 70% - max 100%)

Totale 100

Categoria

Totale 100

Categoria

Totale 100

(barrare la casella che interessa)

⁮

che il contratto di rete prevede un organo comune con potere di rappresentanza al quale è stato affidato il ruolo di mandatario che stipulerà il contratto in nome e per conto dell’aggregazione di imprese di rete

(10)

Oppure

(se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o è sprovvista di organo comune, ovvero se l’organo comune non può svolgere il ruolo di mandataria (ad es perché privo dei requisiti di qualificazione richiesti)

⁮

di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a uniformarsi alla disciplina dell’art 37 del D.lgs 163/06 e smi e a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa retista indicata quale capogruppo

y) di essere in possesso di attestazione di qualificazione in corso di validità rilasciata da una SOA autorizzata come segue:

denominazione SOA autorizzata che ha rilasciato l'attestazione di qualifica: ...

...

data di rilascio ...

scadenza validità triennale...

effettuazione verifica triennale ...

scadenza validità quinquennale ...

categorie e classifiche:...

...

z) che l’impresa: è in possesso:

(barrare la/e casella/e prescelta/e completandola con i dati richiesti)

z.1

⁮

della certificazione di qualità di cui all’ art. 40, comma 3, lettera a) del D.lgs 163/06 e s.m.i in corso di validità rilasciata da soggetti accreditati come segue:

- denominazione soggetto accreditato che ha rilasciato la certificazione: ...

- ...

- data di rilascio ...

- data di scadenza ...

z.2) di registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS) ai sensi del regolamento (CE) n. 1221/2009 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 25.11.2009

z.3 di certificazione ambientale ai sensi della norma UNI EC ISO 14001 N.B. i requisiti indicati alle sopra indicate lettere z.2 e z.3 sono alternativi tra di loro.

aa.4

⁮

di aver sviluppato un inventario di gas ad effetto serra ai sensi della norma UNI EN ISO 14064-1 o un’impronta climatica (carbon footprint) di prodotto ai sensi della norma UNI ISO/TS 14067

Data...

...

(Firma per esteso del dichiarante)

Allegare copia fotostatica di un valido documento d’identità del dichiarante

(11)

Istruzioni e norme per la compilazione

1) La dichiarazione va correttamente compilata in ogni sua parte.

2) Se lo spazio non è sufficiente per l’inserimento dei dati è possibile allegare fogli aggiuntivi;

3) Barrare ai punti a), c), n), o), q), w), x) e z) la casella prescelta, completandola con i dati richiesti.

4) Qualora insorgessero dubbi circa la compilazione si invita a telefonare ai nn. Tel. 011/3130429/445.