Lezione 15
MTS
Malattie a Trasmissione Sessuale
Pierpaolo Cavallo
Quadro d’insieme
• Causate da virus, batteri, protozoi e miceti:
• HIV
• Treponema pallidum • Neisseria gonorrheae • Candida
• Trichomonas, etc.
• Alcune sono gravi, a decorso cronico e a rischio di letalità (HIV, Sifilide)
• Altre sono meno gravi ma hanno grande diffusione e quindi sono un
Prevenzione
• Tutte sono prevenibili con comportamenti cauti e responsabili nella vita sessuale
• Essa, parte integrante del lifestyle individuale, è frutto di scelte
personali anche se largamente influenzate da condizionamenti sociali. • L'educazione a vivere consapevolmente e responsabilmente la
sessualità fa parte a pieno titolo sia dell’educazione personale, che di quella sanitaria, e, in senso più generale, della (ormai poco nota e praticata) educazione civica
• Via maestra della prevenzione è evitare rapporti a rischio, quindi usare il condom per rapporti con partner sconosciuto
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Trasmissione e sintomatologia
• La trasmissione avviene attraverso il rapporto sessuale non protetto, per via genitale, orale oppure anale.
• Possono colpire sia uomini che donne, di tutti gli strati sociali e di tutti i livelli economici.
• Sono più frequenti nel sesso femminile, tra gli adolescenti e i giovani adulti; circa il 65% si manifestano in soggetti < 25 anni
• la sintomatologia di base è quasi sempre la stessa: secrezioni genitali, prurito, bruciore, disturbi quando si urina.
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Sifilide
• Infezione da Treponema pallidum, batterio a forma spirale (spirocheta), molto sensibile in ambiente
• Trasmissione solo diretta: rapporto sessuale o verticale (placenta) • Storia naturale (infezione non trattata):
• primo stadio = lesione ulcerata rossastra («sifiloma primario»), sui genitali o nella bocca, indolore, scompare dopo 2-3 settimane
• secondo stadio = dopo 4-10 settimane eruzioni cutanee maculo-papulose a tronco, arti, mani e piedi, scompaiono dopo 3-6 settimane
• terzo stadio = dopo 3-15 anni, 1/3 dei pazienti, granulomi in tutto il corpo, incluso SNC («neurosifilide»), e/o cuore («sifilide cardiovascolare»)
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Treponema pallidum
Sifilide secondaria
Sifilide: trasmissione e terapia
• Massima contagiosità nel sifiloma primario, che rilascia siero ricchissimo di spirochete
• Contagio anche durante la fase secondaria, per rilascio cutaneo di germi
• La terapia è semplice: penicillina a forti dosi per tempo variabile in funzione dello stadio e dell’estensione di malattia
• la guarigione non comporta immunità, quindi è possibile la reinfezione
• Non esiste vaccino
Sifilide: epidemiologia
• La malattia si era progressivamente ridotta fino quasi a scomparire, tuttavia dagli anni ‘90 in poi vi è stato un nuovo aumento, specie nelle donne
• In Italia segnalati circa 1000 casi/anno, quasi tutti diagnostica in stadio primario o secondario, circa un terzo dei casi connesso ad HIV • Dal 2005 in UE il numero di casi è in crescita nella fascia di età over 45
anni
• Nei paesi del terzo mondo (sorgenti di immigrazione) è molto più diffusa
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Blenorragia (Gonorrea)
• Infezione da Neisseria gonorrhoeae o gonococco • Diplococco Gram-negativo, patogeno solo per l’uomo
• Molto sensibile agli agenti fisici e chimici, non sopravvive in ambiente • Si trasmette solo per contagio diretto
• Incubazione 2-3 giorni
• Infezione urogenitale differente per sesso:
• M = asintomatica 10% dei casi • F = asintomatica 50% dei casi
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Blenorragia: sintomi e complicanze
• Maschio:
• bruciore, dolore alla minzione, secrezione uretrale purulenta
• in assenza di terapia complicanze, come prostatite, vescicolite, epididimite mono e bilaterale con conseguente rischio di sterilità
• Femmina:
• disturbi alla minzione, spesso cervicite con perdite vaginali purulente • in assenza di terapia uretrite, cistite, processi infiammatori all'utero e alle
tube con possibile sterilità
• Feto: trasmessione durante l'attraversamento del canale del parto e rischio di cecità per localizzazione alle congiuntive
Blenorragia: epidemiologia
• Frequentissima in passato, poi molto ridotta dalla terapia con penicillina
• Recrudescenza negli ultimi anni specie nei paesi dell’Est Europa • In Italia segnalati circa 300 casi all’anno con andamento costante
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Uretriti non gonococciche
Dovute ad un gruppo di agenti vari:
• Chlamydia trachomatis: parassita endocellulare obbligato, resta a lungo in stato di latenza, può dare sintomi comuni ma nell’uomo può dare orchite silente con azoospermia irreversibile
• Mycoplasma hominis e M. genitalium, Ureaplasma urealyticum: anch’essi endocellulari, possono produrre gli stessi danni della Chlamydia
• Trichomonas vaginalis: protozoo flagellato, colonizza spesso senza sintomi ma può manifestare disturbi al rapporto sessuale e/o alla minzione
• Candida albicans: micete lievitiforme spesso presente anche nel cavo orale, produce le stesse manifestazioni del Trichomonas
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Chlamydia (inclusioni intracellulari)
Trichomonas vaginalis
Candida albicans
AIDS: eziopatogenesi
• Sindrome da Immunodeficienza Acquisita (AIDS, Acquired Immunodeficiency Syndrome)
• Agente: HIV – Human Immunodeficiency Virus, retrovirus a RNA che riesce a integrare il proprio genoma nella cellula ospite grazie ad un enzima chiamato «trascrittasi inversa», per cui esso permane per sempre nelle cellule dell’organismo infettato
• Attacca e distrugge selettivamente i linfociti T helper (CD4+)
• Infetta anche linfociti B che diventano col tempo incapaci di produrre anticorpi e quindi aprono la via alle infezioni da opportunisti
• Nei pazienti con AIDS si manifestano facilmente anche tumori
Sieropositivo e malato
La parola «sieropositivo» indica in genere un soggetto portatore di anticorpi contro un certo agente infettivo nel proprio siero
Es.: sieropositivo per HBV = ha anticorpi contro epatite B, per esempio a seguito di vaccinazione.
Purtroppo l’espressione è divenuta, nella lingua comune, sinonimo di «sieropositivo per HIV».
la sieropositività HIV è una lunga fase asintomatica, che evolve nella fase clinica di AIDS conclamata in cui compaiono le infezioni da opportunisti e i tumori.
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Storia naturale dell’AIDS
• I fattori che determinano la durata della fase asintomatica di
sieropositività e poi l'evoluzione in AIDS conclamata non sono ancora chiari
• Vi sono casi con lunghissima fase asintomatica, probabilmente per l'intervento di particolari meccanismi di difesa
• Nei casi più comuni vi è evoluzione verso l'AIDS legata sia a fattori costituzionali che a stile di vita e preesistente stato di salute
• La terapia antiretrovirale sta aumentando costantemente sia il periodo di latenza che la sopravvivenza
Infezioni da opportunisti
• Ovviamente il malato di AIDS è a rischio anche per le comuni infezioni da patogeni!
• Opportunisti più frequenti:
• protozoi = Pneumocystis carinii, con tipica polmonite detta «pneumocistosi», Toxoplasma gondii, con encefalite e infezioni oculari e raramente respiratorie • batteri = Mycobacterium tuberculosis
• virus = Herpes simplex e Cytomegalovirus (vedi TORCH), di recente è stato considerato anche il Papillomavirus con aumento di frequenza di tumore invasivo del collo dell’utero
• miceti = Candida albicans, con localizzazioni a bocca, esofago e polmoni
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Tumori HIV-correlati
• In generale tutti i tumori possono approfittare del calo delle difese immunitarie che viene prodotto da HIV
• I più frequenti tumori associati a HIV in termini epidemiologici sono:
• linfomi non-Hodgkin = nepolasie dei linfonodi, prevalentemente di tipo B, aggressivi e poco differenziati
• sarcoma di Kaposi = causato da un Herpes virus (tipo 8 o HHV-8) nasce da cellule endoteliali infette e trasformate e appare come macchie rosse o viola su pelle, bocca, polmoni, fegato e intestino.
• carcinoma del collo dell’utero = vedi Papilloma virus • carcinoma squamocellulare anale e vulvare = idem
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Sarcoma di Kaposi
Sarcoma di Kaposi orale con candidiasi
Epidemiologia
• Serbatoio e sorgente sono solo l’uomo
• Il virus è presente in vari liquidi biologici: sangue, sperma, saliva, lacrime, liquor, secrezione vaginale, latte, urina
• Unica trasmissione ad alto rischio è il contatto sessuale o lo scambio di sangue (via parenterale)
• Inizialmente era a rischio in prevalenza il rapporto omosessuale • Attualmente una gran parte dei contagi avviene per rapporto etero • Altre vie: siringa, aghi, tatuaggi, piercing, verticale
HIV in Italia (dati ISS 2013 e 2015)
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Gestione HIV in Italia
• Notifica obbligatoria, classe III • Modalità speciali: notifica anonima
• Centro Operativo AIDS (COA) presso Istisan http://www.iss.it/ccoa/
• Incidenza circa 4000 casi/anno
• Maggior rischio M (rapporto approssimativo M/F = 3)
• Prevalenza stimata circa 150.000 casi, dei quali 1/3 è inconsapevole dell’infezione
• Proporzioni contagio: circa 40% etero, 30% droga, 30% omo
HIV nel mondo
• Prima epidemia nelle comunità gay delle aree metropolitane USA negli anni 1980-90
• Diffusione in USA ed Europa, poi a tutto il mondo
• Incidenza cresciuta costantemente fino al 1997, poi calata costantemente per migliori conoscenze di prevenzione
• Il problema resta grave nelle aree a minor sviluppo, specie Africa
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Inchiesta epidemiologica: AIDS patient zero
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Prevenzione
• Massimo risultato per trasfusioni, emoderivati, chirurgia, grazie alle moderne tecniche diagnostiche in Centro Trasfusionale, device monouso e procedure avanzate
• Per la trasmissione verticale: rischio ridotto quasi a zero con screening a tutte le gravide, eventuale terapia antiretrovirale in gravidanza, parto cesareo elettivo
• Piercing e tattoo: pratica sicura se eseguita da soggetti autorizzati che usano adeguate precauzioni; permane il rischio per abusivi
• Altre trasmissioni: precauzioni universali utili, permane il rischio per comportamenti a rischio
Papillomavirus e tumore del collo uterino
• Human Papilloma Virus (HPV): virus a DNA responsabile di infezioni localizzate alle mucose genitali M e F ed al perineo
• Esistono oltre 100 tipi, dei quali 40 associati a patologie nell’uomo • Se l’infezione persiste si possono sviluppare neoplasie: collo
dell’utero, vulva, pene, ano
• HPV 16 e 18 = 70 % dei casi di tumori del collo dell’utero • HPV 6 e 11 = 90% dei condilomi anali e genitali
• Prevalenza 7-16% nelle donne, max nella fascia 25-39 anni • Esiste vaccino
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Epidemiologia e prevenzione
• Nel 50-80% della popolazione sessualmente attiva vi è stata almeno una infezione HPV nel corso della vita
• I virus a basso rischio sono eliminati nel 90% dei casi • Quelli ad alto rischio solo nel 70% circa
• Vaccini:
• bivalente tipi 16-18 protegge dal tumore del collo uterino • quadrivalente 6-11-16-18 anche contro i condilomi
• in valutazione vaccino 9-valente, con copertura più estesa • vaccinazione max efficacia se effettuata nella donna a 9-13 anni • vaccino efficace fino a 45 anni
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http://www.epicentro.iss.it/problemi/hpv/EpidITA.asp
Prevenzione del tumore del collo dell’utero
• Primaria: la strada maestra è la vaccinazione
• Resta una certa quota di rischio che può essere gestito con prevenzione secondaria:
• PAP-test = esame citologico delle cellule prelevate con tampone in corso di visita ginecologica
• raccomandato a tutte le donne sessualmente attive ogni 3 anni fino a 60 anni • massima sicurezza se abbinato alla ricerca del genoma HPV con metodica
biomolecolare
Materiale didattico
• da studiare: Barbuti – Giammanco – Fara, cap. 13.2
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