Lo stato dell’arte dei PICC e dei
Midline nel 2016
Mauro Pi)ru*
Midline e Mini-midline
La grande novità degli ul*mi anni è
stato l’avvento dei mini-midline
Nuova classi@icazione dei dispositivi per
accesso venoso periferico
Agocannule Cannule lunghe Midline
lunghezza 2-6 cm 6-15 cm > 15cm
Materiale Teflon Poliuretano poliuretano
Inserzione a vista anche ecoguida anche ecoguida
Tecnica dire3a Seldinger semplice Seldinger modif.
Posiz.in urgenza Si Si No
Durata pochi gg 1-2 se)mane mesi
Power injectable se 20G o > Si No/Si
Attenzione al materiale degli
accessi venosi periferici
• Agocannule
• Preferire cannule corte in poliuretano quando l’accesso periferico
è previsto per più di 48 ore
• Usare le cannule corte in teflon per accesso periferico di breve
durata
• Mini-midline
• Preferire mini-midline in poliuretano, preferibilmente power
injectable
• A3enzione ai mini-midline in polie*lene (rischio di trombosi)
• Midline
• Abbandonare i midline in silicone
• U*lizzare soltanto midline in poliuretano, preferibilmente power
RICORDARE
Il materiale fa la differenza
•
Il vero esperto è colui che sa scegliere
Impianto = ben codi@icato
•
Una triade vincente e irrinunciabile:
RaPeVa
(GAVeCeLT)
Protocollo ISP
(GAVeCeLT)
INS 2016: raccomandazioni per
l’impianto degli accessi centrali
•
antisepsi con clorexidina 2% salvo
controindicazioni
•
utilizzare sempre le massime precauzioni di
barriera
•
usare sempre la venipuntura ecoguidata
•
evitare la fluoroscopia se non indispensabile
•
utilizzare l’ECG intracavitario ovunque possibile
•
non usare mai suture: stabilizzare con
sutureless devices (ad adesività cutanea
Tre grandi novità
•
La colla in cianoacrilato
•
La tunnellizzazione
•
I sistemi di ancoraggio
Nuova prospettive per i PICC:
• TUNNELLIZZAZIONE
• Può espandere le indicazioni dei PICC:
Yellow zone
PICC
Altra grande novità
Al centro della gestione
I ‘bundle’
Un nuovo concetto
La ‘protezione’ del sito di emergenza
• Dal rischio di contaminazione extraluminale • Clorexidina 2% in alcool 70% • Medicazioni trasparen* semipermeabili • Feltrini a rilascio di clorexidina (biopatch) • Colla in cianoacrilato • Dal rischio di sanguinamento • Colla in cianoacrilato • Dal rischio di dislocazione del catetere• Sistemi sutureless (ad adesività cutanea – SAS – integra* con la
medicazione)
Novità nella gestione della
linea infusionale
Abbandonare il lock con eparina !!
• Nessuna evidenza di efficacia
INS 2016: raccomandazioni per la
gestione degli accessi venosi
•
antisepsi con clorexidina 2% salvo
controindicazioni
•
Usare medicazioni trasparenti ovunque
possibile
•
Flush e lock con soluzione fisiologica in tutti i
cateteri venosi periferici e centrali con la sola
eccezione dei cateteri per dialisi e feresi
•
Eventuale lock con taurolidina-citrato a scopo
antibatterico, in casi selezionati
Necessità accesso venoso nel paziente adulto per infusione, prelievi o monitoraggio emodinamico!
!
!
Accesso venoso periferico!
pH 5-9!
farmaci con osmolarità <600 ! farmaci non vescicanti! farmaci non irritanti!
Accesso venoso centrale! pH >9 o <5 !
farmaci con osmolarità >600! farmaci vescicanti! farmaci irritanti!
nutrizione parenterale con osmolarità >800! necessità di prelievi ripetuti e frequenti! necessità di monitoraggio emodinamico
Agocannula!
vene superficiali del braccio disponibili! accesso periferico < 1 settimana! uso esclusivamente intraospedaliero
Cannula periferica lunga!
vene superficiali del braccio non disponibili! accesso periferico > 1 settimana
Catetere Midline!
accesso periferico > 3 settimane! accesso periferico ad uso extraospedaliero
USO INTRA-OSPEDALIERO USO EXTRA-OSPEDALIERO!
Day Hospital, Domicilio, Hospice
Catetere ad inserzione periferica PICC!
vene profonde del braccio disponibili! soltanto in elezione!
!
Catetere ad inserzione centrale CICC!
vene profonde del braccio non disponibili! inserzione in condizioni di urgenza! necessità di catetere ‘medicato’! necessità di > 3 lumi!
!
Catetere ad inserzione femorale!
non tunnellizzato!
in situazioni di emergenza!
tunnellizzato!
presenza di ostruzione vena cava superiore!
!
ACCESSI A MEDIO TERMINE (< 4 MESI)!
! PICC!
-vene profonde del braccio disponibili!
CICC tunnellizzato!
-vene profonde del braccio non disponibili!
!!
ACCESSI A LUNGO TERMINE (> 4 MESI)!
!
uso episodico: < 1/settimana:!
Port! !
uso frequente: > 1/settimana:!
Catetere Cuffiato Tunnellizzato CCT!
ad inserzione periferica/centrale/femorale
in collaborazione con
Mauro Pittiruti, Giancarlo Scoppettuolo
MANUALE GAVeCeLT
DEI PICC
E DEI MIDLINE
Indicazioni, impianto, gestione
Mauro Pittiruti, Giancarlo Scoppettuolo
MANUALE GAVeCeLT DEI PICC E DEI MIDLINE
Indicazioni, impianto, gestione
g34,00
L’uso di dispositivi per accesso venoso è fondamentale per ogni pa-ziente che necessiti di prelievi ripetuti, nutrizione artificiale, chemio-terapia, antibioticoterapia o di qualunque altro trattamento per via endovenosa, sia in ambito ospedaliero che domiciliare. La grande novità degli ultimi dieci anni in questo campo è stata l’improvvisa e straordinaria diffusione dei PICC e dei Midline, cateteri venosi inseriti con tecnica ecoguidata, il cui impianto è affidato sia a medici che a infermieri propriamente addestrati.
L’introduzione e la diffusione dei PICC in Italia è legata storicamen-te proprio all’attività scientifica e didattica degli Autori del presenstoricamen-te manuale. Il volume fornisce le indicazioni cliniche per l’utilizzo di tali dispositivi e ne illustra, con l’ausilio di numerose foto, i dettagli per l’impianto e la gestione nei diversi scenari clinici. Il manuale prende in esame anche le caratteristiche tecniche dei materiali, gli aspetti relativi alla rimozione e alla sostituzione di PICC e Midline e le linee guida per la prevenzione delle complicanze.
MANU
ALE GA
VeCeL
T DEI PICC E DEI MIDLINE
M. Pittiruti
G. Scoppettuolo
9 7 8 8 8 2 1 4 3 9 2 6 1
N.B.
• Il sito di emergenza a livello del terzo medio del braccio ( = PICC )
può essere par*colarmente indicato in determinate situazioni:
• Tracheostomia
Rischio di trombosi sintomatica da CVC
• CICC (giugulare interna, anonima, succlavia, ascellare)
1-3%
• FICC (femorale) 5-10%
Bundle GAVeCeLT per la prevenzione della
CRT
Nifong TP &McDevittT. CHEST Publishedonlinebefore printFebruary 24,2011
Venous
stasis
Catheter
size
relative
to
vein
Bundle GAVeCeLT per la prevenzione
della CRT
Bundle GAVeCeLT per la prevenzione
della CRT
45.2 %
19 %
4.2 %
1.5 %
5.6 %
Petersen Am J Surg 1999 Luciani, Radiology 2001 Puel, Cancer 2003Melina Verso, J Clin Oncol 2003
Bundle GAVeCeLT per la prevenzione
della CRT
Scelta del sito di emergenza
Migliore stabilizzazione:
Sutureless devices
Sutureless devices
Sutureless devices
Accesso centrale intraosp.
• Scelta tra CICC e PICC
• Come prima scelta, preferire sempre i PICC
• Prendere in considerazione i CICC:
• In caso di controindicazioni locali bilaterali al posizionamento di un
PICC in Terapia Intensiva
• La sedazione farmacologica del paziente non è
controindicazione al posizionamento del PICC (specialmente se il paz. viene mobilizzato passivamente)
• La presenza di plegia dell’arto su base neurologica (paraplegia,
SLA, etc.) è invece una controindicazione al PICC,
Altra opzione: CICC + PICC
254 pazien* oncologici in NPD
Calo ponderale > 10% nel 60% dei paz.
Presidi utilizzati
PICC HOHN GROSHONG T. PORT
Presidi utilizzati
PICC HOHN GROSHONG T. PORT
Complicanze infettive
PICC HOHN GROSHONG T. PORT
Complicanze infettive
PICC HOHN GROSHONG T. PORT
Complicanze non infettive
PICC HOHN GROSHONG T. PORT
Complicanze non infettive
PICC HOHN GROSHONG T. PORT
Accesso venoso centrale < 4 mesi
•
Scelta obbligata
•
Preferire sempre i
PICC
•
In pazien* con controindicazioni locali bilaterali al
posizionamento di un accesso brachiale,
posizionamento di catetere tunnellizzato in
v.ascellare o in v.femorale (
CICC tunn
. o
FICC tunn
.)
Tunnellizzazione + SAS
Indicazioni del PICC port
•
Stesse indicazioni del port tradizionale
(ovvero: uso prolungato ed episodico,
meno di una volta a settimana), e in più:
• Prevista radioterapia della zona toracica
• Prevista ricostruzione con utilizzo del pettorale
• Protesi mammarie bilaterali e ingombranti
• Posizione supina difficile o imposssibile (insuff. respiratoria)
• Radiodermite o altre alterazioni cutanee locali
• Tracheostomia con complicanze locali
• Obesità patologica
• Terapia con cetuximab
Controindicazioni al PICC port
• Stesse controindicazioni dei PICC:
• Vene piccole, trombosi locali, fistola AV, paralisi del braccio,
rilevanti problemi ortopedici o dermatologici a livello del braccio, linfadenectomia ascellare, etc.
• Chemioterapia domiciliare per > 12 ore (rischio di
dislocazione dell’Huber durante il sonno)
Tecnica
• Ambiente dedicato, lavaggio delle mani, massime
protezioni di barriera, clorexidina 2%
• Puntura e incannulazione ecoguidate di vena di
dimensioni appropriate
• Catetere in silicone o poliuretano, 4 – 6 Fr
• Minima tunnellizzazione, per evitare kinking (tasca in
PICC port
• XX secolo (‘arm port’, ’PAS port’, ‘brachial port’)
• Procedura medica, eseguita in sala operatoria o radiologica:
costosa
• Incannulazione ‘blind’ di vene della piega del gomito + tasca
nel braccio o avambraccio: mal tollerato dal paziente, alto rischio di complicanze
• XXI secolo (‘PICC port’)
• Procedura infermieristica, eseguita ‘bedside’ o in ambiente
dedicato: costi ridotti
• Venipuntura ecoguidata + tasca al 1/3 medio del braccio:
Rilevanza dei PICC Team
•
Mul*professionali
•
Mul*disciplinari
• Cos*tui* da personale specificamente e appropriatamente
Chi inserisce i PICC?
•
Un medico o un infermiere, purché
appropriatamente addestrato
in collaborazione con
Mauro Pittiruti, Giancarlo Scoppettuolo
MANUALE GAVeCeLT
DEI PICC
E DEI MIDLINE
Indicazioni, impianto, gestione
Mauro Pittiruti, Giancarlo Scoppettuolo
MANUALE GAVeCeLT DEI PICC E DEI MIDLINE
Indicazioni, impianto, gestione
g34,00
L’uso di dispositivi per accesso venoso è fondamentale per ogni pa-ziente che necessiti di prelievi ripetuti, nutrizione artificiale, chemio-terapia, antibioticoterapia o di qualunque altro trattamento per via endovenosa, sia in ambito ospedaliero che domiciliare. La grande novità degli ultimi dieci anni in questo campo è stata l’improvvisa e straordinaria diffusione dei PICC e dei Midline, cateteri venosi inseriti con tecnica ecoguidata, il cui impianto è affidato sia a medici che a infermieri propriamente addestrati.
L’introduzione e la diffusione dei PICC in Italia è legata storicamen-te proprio all’attività scientifica e didattica degli Autori del presenstoricamen-te manuale. Il volume fornisce le indicazioni cliniche per l’utilizzo di tali dispositivi e ne illustra, con l’ausilio di numerose foto, i dettagli per l’impianto e la gestione nei diversi scenari clinici. Il manuale prende in esame anche le caratteristiche tecniche dei materiali, gli aspetti relativi alla rimozione e alla sostituzione di PICC e Midline e le linee guida per la prevenzione delle complicanze.
MANU
ALE GA
VeCeL
T DEI PICC E DEI MIDLINE
M. Pittiruti
G. Scoppettuolo
9 7 8 8 8 2 1 4 3 9 2 6 1
