Corso di Alta Formazione
Case Management in assistenza infermieristica e ostetrica
Medicina legale
Francesca Ingravallo
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche-DIMEC Università di Bologna
francesca.ingravallo@unibo.it
Qualche premessa
In this world nothing can be said to be certain, except death and taxes.
Benjamin Franklin
CONOSCENZA DEL RAPPORTO GIURIDICO
CONOSCENZA DEL RAPPORTO GIURIDICO
STESSA REALTÀ BIOLOGICA
CONOSCENZA DEL RAPPORTO GIURIDICO
STESSA REALTÀ BIOLOGICA
DIVERSO RAPPORTO GIURIDICO
CONOSCENZA DEL RAPPORTO GIURIDICO
STESSA REALTÀ BIOLOGICA
DIVERSO RAPPORTO GIURIDICO
DIVERSO GIUDIZIO MEDICO-LEGALE
DANNO BIOLOGICO
RC
DANNO BIOLOGICO
INAIL
CAUSA DI SERVIZIO
INVALIDITÀ CIVILE INVALIDITÀ
PENSIONABILE POLIZZA INFORTUNI
IPM
VALUTAZIONE M-L
DIFFERENTE
Programma
v Tenuta della documentazione sanitaria
v Consenso informato e DAT: Legge 219/17
v Responsabilità professionale: Legge 24/2017
v DDL Lorenzin: approvato in senato il 22.12.17
Programma
v Tenuta della documentazione sanitaria
v Consenso informato e DAT: Legge 219/17
v Responsabilità professionale: Legge 24/2017
v DDL Lorenzin: approvato in senato il 22.12.17
Programma
v Tenuta della documentazione sanitaria
v Consenso informato e DAT: Legge 219/17
v Responsabilità professionale: Legge 24/2017
v DDL Lorenzin: approvato in senato il 22.12.17
Comprende ogni atto contenente dati personali riguardanti attività sanitarie, indipendentemente
- dal supporto sul quale i dati vengono conservati - dalla tipologia di contenuto
La documentazione sanitaria
La cartella clinica adempie la funzione di descrivere il decorso della malattia, di attestare la terapia praticata e tutti gli altri fatti clinici rilevanti e, tra questi, rientrano le informazioni che il paziente fornisce al sanitario ai fini della ricostruzione dell’anamnesi. (Cass Pen, sez V, 8 febbraio 1990)
Ha indubbia rilevanza giuridica, perché non ha solo finalità pratiche e statistiche di ordine interno…ma consacra una determinata realtà che può essere fonte di diritti ed obblighi per lo Stato e per lo stesso paziente ed ha indubbia funzione probatoria di quella realtà. (Cass Pen, sez III, 21 giugno 1963, n. 1859)
Cartella clinica-funzione
ATTO PUBBLICO
• provenienza del documento da un pubblico ufficiale nell’esercizio delle sue funzioni
• rilevanza giuridica dei fatti riportati nel memoriale clinico
• originalità del documento, risultante dalla sua autonoma funzione probatoria
Cartella clinica-natura giuridica
• Legge 795/73 “è funzione essenziale dell’infermiere professionale osservare le condizioni o gli stati fisici o emotivi che provocano importanti ripercussioni sulla salute e comunicare tali osservazioni agli altri membri del gruppo sanitario”
• DPR 225/74 compete all’infermiere “la registrazione su apposito diario delle prescrizioni mediche, delle consegne e delle osservazioni eseguite durante il servizio”;
l’infermiere generico è autorizzato al “rilevamento e annotazione della temperatura, del polso e del respiro in cartella clinica”
L’infermiere e la cartella clinica
• D.P.R. 384/1990: “adozione di una cartella infermieristica, un progressivo miglioramento delle prestazioni al cittadino”
• D.M. 739/1994 e Legge 42/1999
1. Nel caso di strutture sanitarie private e non
convenzionate è un atto interno scevro di valenza 2. Nel caso di strutture sanitarie pubbliche o
convenzionate è parte integrante della cartella clinica
La cartella infermieristica
Di esclusiva competenza dell’infermiere
• Valutazione infermieristica
• Diario infermieristico
Di competenza, non esclusiva, dell’infermiere
- Monitoraggio parametri
- Registrazione terapia medica effettuata - Informativa e consenso
- Segnalazioni/denunce - Consultazione
- Studi/ricerche - Custodia
La cartella infermieristica
Il certificato rilasciato da un esercente una professione sanitaria è l’atto scritto che dichiara conformi a verità fatti di natura tecnica, di cui il certificato è destinato a provare l’esistenza (Puccini, 2003).
Il certificato in ambito sanitario è solo “medico”?
(Rodriguez, 2003)
Certificato
Veritiero Chiaro Completo Leggibile Data
Qualifica Firma
Requisiti del certificato
REQUISITI SOSTANZIALI
• veridicità
• completezza e precisione
• chiarezza
• attualità
Requisiti sostanziali e formali
REQUISITI FORMALI
• correttezza formale
• intelligibilità della grafia
• possibilità di attribuire ai singoli operatori intervenuti l’attività svolta
Requisiti sostanziali e formali
Codice della Privacy: dati “pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti o successivamente trattati”
Codice deontologico dell’infermiere
“L’infermiere assicura e tutela la riservatezza delle informazioni relative alla persona. Nella raccolta, nella gestione e nel passaggio dei dati si limita a ciò che è pertinente all’assistenza”
Pertinenza
• Un infermiere del triage di PS, per un paziente ivi
trasportato a seguito di incidente stradale, annota sul modulo di registrazione ordinario, oltre ad un primo inquadramento del caso, l’informazione, appresa
dall’equipaggio dell’ambulanza, che il traumatizzato non risultava avere allacciata la cintura di sicurezza
• Il paziente, dopo aver recuperato una buona condizione di salute, protesta per quella annotazione che lo può
danneggiare nella vertenza legale pendente
Pertinenza (Negrini, 2002)
• Falsità materiale
• commessa da PU in atti pubblici (art. 476 cp)
• commessa dal PU in certificati o autorizzazioni amministrative (art. 477 cp)
• Falsità ideologica
• commessa da PU in atti pubblici (art. 479 cp)
• commessa dal PU in certificati o autorizzazioni amministrative (art. 480 cp)
• in certificati commessa da persone esercenti un servizio di pubblica necessità (art. 481 cp)
• Rifiuto di atti d’ufficio. Omissione (art. 328 cp)
Illeciti
Art. 493 c.p. Falsità commesse da pubblici impiegati incaricati di un servizio pubblico
Le disposizioni … sulle falsità commesse da pubblici
ufficiali si applicano altresì agli impiegati dello Stato, o di
un altro ente pubblico, incaricati di un pubblico servizio
relativamente agli atti che essi redigono nell'esercizio delle
loro attribuzioni.
Illeciti
Falsità e omissione:
• presuppongono il dolo
• non necessitano la realizzazione di un danno
• non è ravvisabile l’errore scusabile per ignoranza
inevitabile della legge penale
• mancata corrispondenza tra autore reale e autore apparente
• modificazione postuma
I fatti devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi:
tutte le modifiche, le aggiunte, le alterazioni e le cancellazioni integrano la falsità in atto pubblico
(Cass Pen, 26 novembre 1997, n. 1098)
Falsità materiale
La natura di atto pubblico implica che ogni singola annotazione acquisti il carattere di definitività una volta compilata e sottoscritta, uscendo quindi dalla sfera di disponibilità dell’autore
immodificabilità irretrattabilità
Falsità materiale
L’antigiuridicità del fatto origina dalla cosciente e volontaria lesione della pubblica fede, a nulla rilevando non solo l’assenza di qualsiasi animus nocendi, ma anche l’intento da parte dell’autore del falso di ristabilire la verità effettiva non risultante dal documento, poiché anche nell’ipotesi in cui si voglia ristabilire la verità, l’ordinamento predispone mezzi e forme idonee al conseguimento di quel risultato, facendo salva l’integrità del documento in tutte le sue componenti.
Falsità materiale
Presuppone il dolo generico, vale a dire la volontà e la consapevolezza di alterare la verità dichiarando in modo non rispondente alla realtà quei fatti dei quali la cartella clinica è destinata a provare l’esistenza.
Generalmente si riferisce ai fatti, ossia ai dati obiettivi e controllabili di cui il documento è destinato a provare la verità, non alle dichiarazioni di scienza (es. la prognosi) che implicano giudizi e valutazioni che, come tali, non possono essere oggetto di documentazione fedifacente.
Falsità materiale
Compilazione non veritiera relativamente a
• dati rilevati e riferiti
• attestazioni all’attività svolta
• fatti avvenuti in sua presenza
… solo la rappresentazione della realtà obiettiva è suscettibile di falsificazione.
Falsità ideologica
Nell'ambito di contesti che implichino l'accettazione di parametri valutativi normativamente determinati o tecnicamente indiscussi, le valutazioni formulate da soggetti cui la legge riconosce una determinata perizia possono non solo configurarsi come errate ma possono rientrare altresì nella categoria della falsità: ciò in quanto, laddove il giudizio faccia riferimento a criteri predeterminati, esso è un modo di rappresentare la realtà analogo alla descrizione o alla constatazione (enunciati pacificamente falsificabili…)
Ne consegue, pertanto, che può dirsi falso l'enunciato valutativo che contraddice criteri indiscussi o indiscutibili e sia fondato su premesse contenenti false attestazioni.
(Cass Pen, 9 febbraio 1999, n. 3552)
Falsità ideologica
“Il pubblico ufficiale o l’incaricato di un pubblico servizio, che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni.”
Rifiuto di atti d’ufficio. Omissione (art. 328 cp)
L'elemento psicologico del reato è costituito dalla volontà di rifiutare, omettere o ritardare l'atto pur essendo l'agente consapevole di doverlo compiere.
Poiché la compilazione della cartella clinica è un obbligo giuridico, ritardi o omissioni nella compilazione possono configurare il delitto di cui all’art. 328 cp.
Rifiuto di atti d’ufficio. Omissione (art. 328 cp)
In ogni valutazione medico-legale (a fini processuali, idoneativi, assistenziali, previdenziali, assicurativi…) la cartella clinica viene considerata luogo privilegiato di informazione.
Alla cartella clinica “va fatto riferimento come ad essenziale fonte autonoma di prova per qualsivoglia accertamento o controllo sull’esattezza dei giudizi diagnostici sulla relativa esecuzione nelle necessarie terapie”.
(Cass Pen, 18 gennaio 1967)
Valore probatorio
La cartella clinica può essere l’unico elemento di prova per dimostrare concretamente che la prestazione è stata eseguita con l’uso della massima diligenza e capacità.
La cartella clinica “perfetta” dovrebbe quindi contenere tutti gli elementi che rendano possibile una ricostruzione fedele dell’attività svolta durante la degenza e rispondere a determinati requisiti sostanziali e formali.
Valore probatorio
La cartella clinica deve permettere al consulente e al perito di porsi nelle condizioni del momento in cui fu redatta e di comprendere il ragionamento clinico posto alla base dell'assistenza prestata nel singolo caso.
Anche se una cartella clinica incompiuta può ostacolare la ricostruzione a posteriori del caso, non solo non impedisce l’attribuzione di una eventuale responsabilità, ma è il primo indizio contro l’operato dei professionisti.
Non compilare correttamente la cartella è un comportamento colposo per negligenza, spesso indiziario di una condotta genericamente non corretta.
In tema di responsabilità professionale del medico-chirurgo, la difettosa tenuta della cartella clinica naturalmente non vale ad escludere il nesso eziologico tra la colposa condotta dei medici in relazione alla patologia accertata e la morte, ove
risulti provata la idoneità di tale condotta a provocarla, ma consente anzi il ricorso a presunzioni...
Cass Civ, 21 luglio 2003, n. 11316
Programma
v Tenuta della documentazione sanitaria
v Consenso informato e DAT: Legge 219/17
v Responsabilità professionale: Legge 24/2017
v DDL Lorenzin: approvato in senato il 22.12.17
Consenso=fonte di legittimazione dell’attività sanitaria
“funzione di sintesi di due diritti fondamentali della persona:
quello all’autodeterminazione e quello alla salute, in quanto, se è vero che ogni individuo ha il diritto di essere curato, egli ha, altresì, il diritto di ricevere le opportune informazioni in ordine alla natura e ai possibili sviluppi del percorso
terapeutico cui può essere sottoposto, nonché delle eventuali terapie alternative; informazioni che devono essere le più
esaurienti possibili, proprio al fine di garantire la libera e consapevole scelta del paziente e, quindi, la sua stessa
libertà personale, conformemente all’art. 32, secondo comma,
della Costituzione” (Corte Cost 438/2008)
Fonti:
a. rango costituzionale
Art. 2: La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell’uomo
Art. 13: La libertà personale è inviolabile
Art. 32, co. 2: Nessuno può essere obbligato a un
trattamento sanitario se non in forza di legge. La legge non può in nessun caso violare il rispetto dovuto alla persona umana
Consenso=fonte di legittimazione dell’attività sanitaria
«Nel contesto di una disciplina costituzionale
improntata al principio “personalista”, la questione
dell’autodeterminazione viene impostata non in termini di potere di disporre del corpo, ma come libertà di
decidere, di autodeterminarsi in relazione a scelte che
coinvolgono la persona anche nella sua dimensione
fisica» (Ferrando)
b. leggi dello Stato:
– L. 26 giugno 1967, n 458, trapianto di rene tra viventi – L. 13 maggio 1978, n 180, trattamenti sanitari obbligatori – L. 22 maggio 1978, n 194, IVG
– L. 23 dicembre 1978, n 833, istitutiva il SSN
– L. 14 aprile 1982, n 164, rettificazione di attribuzione del sesso – L. 4 maggio 1990, n 107, attività trasfusionali
– D.lgs. 24 giugno 2003, n 211, sperimentazione clinica dei medicinali ad uso umano
– L. 19 febbraio 2004, n 40, procreazione medicalmente assistita – ---
– Legge 22 dicembre 2017, n 219, consenso informato e DAT
c. disposizioni sovranazionali
– Art. 5 della Convenzione sui diritti dell'uomo e sulla biomedicina (Oviedo, 1997)
«un trattamento sanitario può essere praticato solo se la
persona interessata abbia prestato il proprio consenso libero ed informato»
– Art. 3 della Carta dei diritti fondamentali dell'Unione europea (Nizza, 2000)
«ogni individuo ha diritto alla propria integrità fisica e
psichica» e nell'ambito della medicina e della biologia deve essere rispettato «il consenso libero e informato della
persona interessata, secondo le modalità definite dalla legge»
d. Codici deontologici
Codice Deontologico dell’infermiere
Articolo 3 - La responsabilità dell'infermiere consiste nell’assistere, nel curare e nel prendersi cura della persona nel rispetto della vita, della salute, della libertà e della dignità dell'individuo.
Articolo 5 - Il rispetto dei diritti fondamentali dell'uomo e dei principi etici della professione è condizione essenziale per l'esercizio della professione infermieristica.
Articolo 20 - L'infermiere ascolta, informa, coinvolge l’assistito e valuta con lui i bisogni assistenziali, anche al fine di esplicitare il livello di assistenza garantito e facilitarlo nell’esprimere le proprie scelte.
Articolo 23- L’infermiere riconosce il valore dell’informazione integrata multiprofessionale e si adopera affinché l’assistito disponga di tutte le informazioni necessarie ai suoi bisogni di vita.
Articolo 24 - L'infermiere aiuta e sostiene l’assistito nelle scelte, fornendo informazioni di natura assistenziale in relazione ai progetti diagnostico-terapeutici e adeguando la comunicazione alla sua capacità di comprendere.
Articolo 25 - L’infermiere rispetta la consapevole ed esplicita volontà dell’assistito di non essere informato sul suo stato di salute, purché la mancata informazione non sia di pericolo per sé o per gli altri.
Articolo 31 - L'infermiere si adopera affinché sia presa in considerazione l'opinione del minore rispetto alle scelte
assistenziali, diagnostico-terapeutiche e sperimentali, tenuto conto dell'età e del suo grado di maturità.
Articolo 36 - L'infermiere tutela la volontà dell’assistito di porre dei limiti agli interventi che non siano proporzionati alla sua
condizione clinica e coerenti con la concezione da lui espressa della qualità di vita.
Articolo 37 - L’infermiere, quando l’assistito non è in grado di manifestare la propria volontà, tiene conto di quanto da lui chiaramente espresso in precedenza e documentato.
Art. 414 c.c. Persone che possono essere interdette
“Il maggiore di età e il minore emancipato, i quali si trovano in
condizioni di abituale infermità di mente che li rende incapaci di provvedere ai propri interessi, sono interdetti quando ciò è
necessario per assicurare la loro adeguata protezione.”
Art. 415 c.c. Persone che possono essere inabilitate
“Il maggiore di età infermo di mente, lo stato del quale non è talmente grave da far luogo all’interdizione, può essere inabilitato…
Possono anche essere inabilitati coloro che, per prodigalità o per abuso abituale di bevande alcoliche o di stupefacenti, espongono sé e la loro famiglia a gravi pregiudizi economici…”
Interdizione e inabilitazione
Art. 404 c.c. Amministrazione di sostegno
“La persona che, per effetto di una infermità ovvero di una menomazione fisica o psichica, si trova
nella impossibilità, anche parziale o temporanea, di provvedere ai propri interessi, può essere
assistita da un amministratore di sostegno, nominato dal giudice tutelare del luogo in cui questa ha la residenza o il domicilio.”
Legge 9 gennaio 2004, n. 6
Amministratore di sostegno
Possono farne richiesta:
- il coniuge
- la persona stabilmente convivente - i parenti entro il quarto grado
- gli affini entro il secondo grado - il tutore
- il curatore
- il Pubblico Ministero
- i servizi sociali e sanitari
Amministratore di sostegno
Il beneficiario:
- conserva la capacità di agire per tutti quegli atti che non richiedono la rappresentanza esclusiva o l'assistenza necessaria dell'amministratore di sostegno
- può in ogni caso compiere gli atti necessari a soddisfare le esigenze della propria vita quotidiana
L’Amministratore di sostegno:
- deve rispettare le aspirazioni e i bisogni del beneficiario
- può compiere, in nome e per conto del beneficiario, solo gli
atti indicati nel decreto di nomina
“…prestare il consenso informato, in nome e per conto della beneficiaria, previa consultazione degli altri suoi familiari, nell'ipotesi in cui ella dovesse trovarsi in condizioni tali da non essere in grado di provvedervi personalmente in modo autonomo e consapevole, in relazione ad eventuali interventi o trattamenti di natura medica, sia ordinari che
straordinari (questi ultimi previa segnalazione a questo giudice Tutelare e relativa autorizzazione), che si rivelino utili e/o necessari per la medesima…”
Esempio di decreto di nomina
Rilevanza penale della violazione del diritto all’autodeterminazione (orientamento prima della legge 219/2017)
Non integra una fattispecie delittuosa in caso:
- siano stati rispettati i protocolli e le leges artis
- non vi sia stato un espresso dissenso del paziente Integra una fattispecie delittuosa
- in caso contrario
- se è stata fornita una «una informazione volutamente lacunosa o decipiente al fine di perseguire scopi altrimenti illeciti» (Cass.,
21799/2010)
- se la mancata ricerca del consenso abbia impedito di acquisire la necessaria conoscenza delle condizioni del paziente (Cass.,
21537/2015)
Rilevanza civile della violazione del diritto all’autodeterminazione (orientamento prima della legge 219/2017)
Fonte autonoma di responsabilità
La lesione del diritto si verifica per il solo fatto che il sanitario tenga una condotta che lo porta al compimento sul paziente di atti senza avere acquisito il suo consenso
il c.d. danno evento cagionato da questa condotta è rappresentato dallo stesso intervento sul paziente senza la previa acquisizione del consenso il danno conseguenza è, invece, rappresentato dall'effetto
pregiudizievole che la mancata acquisizione del consenso ha potuto determinare sulla sfera della persona del paziente (Cass., 16503/2017)
Programma
v Tenuta della documentazione sanitaria
v Consenso informato e DAT: Legge 219/17
v Responsabilità professionale: Legge 24/2017
v DDL Lorenzin: approvato in senato il 22.12.17
- Disciplinare e verso le aziende - Penale
- Civile
Responsabilità professionale
- Responsabilità penale (omicidio colposo, lesioni personali colpose, delitti di interruzione della gravidanza, violenza
privata, omissione di referto, omissione di denuncia di reato, delitti di falsità, rivelazione del segreto professionale…)
- Responsabilità civile (contrattuale ed extracontrattuale)
Hanno fondamenti, finalità, regole di accertamento e conseguenze diverse
Responsabilità penale e civile
L’evento, anche se preveduto, non è voluto dall’agente e si verifica a causa di:
- negligenza o imprudenza o imperizia (c.d. colpa generica)
- inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline (c.d. colpa specifica)
Colpa
NEGLIGENZA
Per disattenzione, dimenticanza o superficialità vengono violate le comuni norme di diligenza, la cui ottemperanza è richiesta nell’esercizio della professione
IMPRUDENZA
Si agisce con avventatezza ed eccessiva precipitazione, senza adottare le dovute precauzioni al fine di scongiurare l’insorgenza di
conseguenze dannose IMPERIZIA
Carenze di natura prettamente tecnica nella prestazione professionale:
mancanza di nozioni scientifiche e pratiche o insufficiente esperienza professionale, valutata in rapporto alle conoscenze medie di ogni altro collega di pari livello professionale
Rapporto di causalità
- nesso tra due fenomeni, che assumono uno la qualità di causa e l’altro quella di effetto
- va sempre accertato con un giudizio ex ante
- il suo accertamento dovrebbe precedere qualsiasi esame circa l’esistenza di una responsabilità
Rapporto di causalità
L’unico riferimento è l’art. 40 c.p. (Rapporto di causalità) che prevede
«Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l’evento dannoso o pericoloso, da cui dipende la esistenza del reato, non è conseguenza della sua azione od omissione.
Non impedire un evento, che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo»
Rapporto di causalità
Esistono diverse teorie della causalità
- teoria dell’equivalenza (condicio sine qua non)
- teoria della causalità adeguata (id quod plerumque accidit)
- teoria della causa efficiente
… ognuna delle quali ha dei limiti applicativi
Attualmente in sede penale e in sede civile ci sono regole diverse di accertamento del nesso di causalità
Rapporto di causalità
a) per quanto attiene all'accertamento del nesso causale tra omissione e danno, si deve ricorrere al «giudizio controfattuale», ossia a quella particolare astrazione consistente nell'ipotizzare quali sarebbero state le conseguenze della condotta alternativa corretta omessa dal medico
b) per quanto attiene al grado di probabilità in base al quale stabilire astrattamente se l'effettuazione della condotta omessa avrebbe sortito effetti positivi per la salute o la vita del paziente, occorre
avere riguardo non già alla mera «probabilità statistica» desunta dai precedenti clinici, ma al differente concetto di «probabilità logica», la quale deve essere prossima alla certezza
c) la «probabilità logica», a sua volta, va accertata collazionando le
probabilità statistiche di successo dell'intervento omesso con tutte le circostanze del caso concreto, quali risultanti dal materiale
probatorio raccolto
Sez. Unite Penali 30328/02
«non è consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica la conferma, o meno, dell’ipotesi accusatoria sull’esistenza del nesso causale, poiché il giudice deve verificarne la validità nel caso concreto, sulla base delle circostanze del fatto e dell’evidenza disponibile, così che, all’esito del ragionamento probatorio che abbia altresì escluso l’interferenza di fattori alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell’evento lesivo con “alto o elevato grado di credibilità razionale” o “probabilità logica”»
Sez. Unite Penali 30328/02
“Il nesso di causalità è regolato, anche in materia civile, dall’applicazione dei principi generali che regolano la causalità di fatto, delineati dagli artt. 40 e 41 c.p. e
temperati dalla “regolarità causale”, in assenza di altre norme nell’ordinamento in tema di nesso eziologico configurabile; tale applicazione va adeguata alle peculiarità delle singole fattispecie normative della responsabilità civile. In particolare, muta la regola
probatoria: mentre nel processo penale vige la regola
della prova “oltre il ragionevole dubbio”, nel processo civile vige la regola della preponderanza dell’evidenza, o del
“più probabile che non”.
Causalità omissiva: Sez. Unite Civili 581/2008
- extracontrattuale: non presuppone alcun rapporto
obbligatorio (negoziale o legale) tra danneggiato e danneggiante (2043 c.c.)
- contrattuale: esistenza di un rapporto qualificato, di tipo obbligatorio, tra debitore e creditore (1218 c.c.)
Responsabilità civile
Principali differenze
Prescrizione (in genere):
- quinquennale nel caso di responsabilità extracontrattuale - decennale nel caso di responsabilità contrattuale
Ripartizione dell’onere della prova:
- a carico del danneggiato in caso di responsabilità extracontrattuale
- a carico del debitore in caso di responsabilità contrattuale
Responsabilità extracontrattuale vs contrattuale
Art. 2043 c.c. - Risarcimento per fatto illecito
Qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno.
condotta colposa o dolosa, commissiva o omissiva
cui consegua, come conseguenza immediata e diretta, un
evento dannoso cui consegua, come conseguenza normale e regolare, un danno
Responsabilità extracontrattuale (c.d. aquiliana)
Art. 1218 c.c. - Responsabilità del debitore
Il debitore che non esegue esattamente la prestazione dovuta è tenuto al risarcimento del danno, se non prova che
l'inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile
- obbligazione: vincolo giuridico in forza al quale una persona (il debitore) è tenuta a una prestazione verso un’altra (il creditore) il cui oggetto è rappresentato da una cosa suscettibile di valutazione economica
- l’impossibilità deve essere: oggettiva, sopravvenuta, inevitabile - il mancato adempimento della prestazione fa sorgere una
responsabilità contrattuale legata ad una colpa (mancata diligenza)
Responsabilità contrattuale (da inadempimento di
obbligazione)
Art. 1176 c.c. -Diligenza nell’adempimento
Nell'adempiere l'obbligazione il debitore deve usare la diligenza del buon padre di famiglia.
Nell'adempimento delle obbligazioni inerenti all'esercizio di un'attività professionale la diligenza deve valutarsi con
riguardo alla natura dell'attività esercitata.
Diligenza nell’adempimento
Secondo l’impostazione tradizionale, dal contratto avente ad oggetto una prestazione d'opera intellettuale scaturisce, a carico del professionista, una obbligazione di mezzi,
nell'adempimento della quale egli è tenuto ad impiegare la diligenza che la natura dell'attività esercitata esige
il debitore si impegna a porre in essere un’attività diligente diretta a realizzare un risultato, che rimane però al di fuori dell’obbligazione
obbligazione di mezzi finalizzata al risultato
Obbligazione di mezzi e obbligazione di risultato
ma
la volontà delle parti può modificare la struttura del vincolo obbligatorio, configurando il risultato quale oggetto dello stesso.
Se nella fase informativa si prospetta al paziente il
conseguimento di un ben determinato risultato questo entra a far parte del contenuto dell’obbligazione, per cui il
professionista potrà essere chiamato a rispondere di un:
- risultato buono, ma non coincidente con quello prospettato
- risultato prospettato, ma tardivo rispetto a quanto promesso
Obbligazione di mezzi e obbligazione di risultato
Art. 2236 c.c. - Responsabilità del prestatore d'opera
Se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d'opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave.
La giurisprudenza ha stabilito che
“Ai fini della configurabilità della colpa professionale del sanitario, la limitazione alle ipotesi di colpa grave previste dall’art. 2236 c.c. è applicabile soltanto in sede civile e limitatamente alla colpa per imperizia” (Cass. Pen., 1983)
Problemi tecnici di speciale difficoltà
Pregiudizio causato dal professionista che abbia privato il paziente non della salute o della vita, ma della «mera possibilità» di
guarire.
Questo pregiudizio secondo la Suprema Corte costituirebbe un'ipotesi di danno non patrimoniale, diverso dal danno
biologico, in base al principio secondo cui qualsiasi chance (sia di incremento patrimoniale sia di sopravvivenza) costituisce un
«bene» facente parte del patrimonio (patrimoniale o personale) della vittima. La sua perdita, pertanto, costituisce un danno in sé e per sé, a prescindere da qualsiasi pronostico circa
l'effettiva possibilità che la chance potesse essere arrisa da successo, ove la si fosse potuta cogliere (Cass. 4400/2004).
Perdita delle chance di guarigione o sopravvivenza
Il paziente deve provare l’esistenza del contratto e che:
- la prestazione era di facile esecuzione - ne è derivato un risultato peggiorativo Il professionista deve provare che
- la prestazione è stata eseguita con diligenza
- l’esito peggiorativo è stato causato dal sopravvenire di un evento imprevisto e imprevedibile oppure dalla
preesistenza di una particolare condizione del paziente non accertabile con il criterio della ordinaria diligenza
professionale
In sintesi, in ambito di responsabilità contrattuale
Art. 1223 c.c. - Risarcimento del danno
Il risarcimento del danno per l'inadempimento o per il ritardo deve comprendere così la perdita subita dal creditore come il mancato guadagno, in quanto ne siano conseguenza immediata e diretta.
Art. 2059 c.c. - Danni non patrimoniali
Il danno non patrimoniale deve essere risarcito solo nei casi determinati dalla legge.
Danni risarcibili
LEGGE 8 marzo 2017, n. 24
Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonche' in materia di responsabilita' professionale degli esercenti le professioni sanitarie. (17G00041)
(GU n.64 del 17-3-2017)
Vigente al: 1-4-2017
La Camera dei deputati ed il Senato della Repubblica hanno approvato;
IL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA Promulga
la seguente legge:
Art. 1
Sicurezza delle cure in sanita'
1. La sicurezza delle cure e' parte costitutiva del diritto alla salute ed e' perseguita nell'interesse dell'individuo e della collettivita'.
2. La sicurezza delle cure si realizza anche mediante l'insieme di tutte le attivita' finalizzate alla prevenzione e alla gestione del rischio connesso all'erogazione di prestazioni sanitarie e l'utilizzo appropriato delle risorse strutturali, tecnologiche e organizzative.
3. Alle attivita' di prevenzione del rischio messe in atto dalle strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, e' tenuto a concorrere tutto il personale, compresi i liberi professionisti che vi operano in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale.
Art. 2
Attribuzione della funzione di garante per il diritto alla salute al Difensore civico regionale o provinciale e istituzione dei Centri regionali per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente.
1. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano possono affidare all'ufficio del Difensore civico la funzione di garante per il diritto alla salute e disciplinarne la struttura organizzativa e il supporto tecnico.
2. Il Difensore civico, nella sua funzione di garante per il diritto alla salute, puo' essere adito gratuitamente da ciascun soggetto destinatario di prestazioni sanitarie, direttamente o mediante un proprio delegato, per la segnalazione di disfunzioni del sistema dell'assistenza sanitaria e sociosanitaria.
3. Il Difensore civico acquisisce, anche digitalmente, gli atti relativi alla segnalazione pervenuta e, qualora abbia verificato la fondatezza della segnalazione, interviene a tutela del diritto leso
1. La sicurezza delle cure è parte costitutiva del diritto alla salute ed è perseguita nell'interesse dell'individuo e della collettività.
3. Alle attività di prevenzione del rischio messe in atto dalle strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, è
tenuto a concorrere tutto il personale, compresi i liberi
professionisti che vi operano in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale.
Art. 1 Sicurezza delle cure in sanità
2. La direzione sanitaria della struttura pubblica o privata, entro sette giorni dalla presentazione della richiesta da parte degli interessati aventi diritto, […] fornisce la documentazione
sanitaria disponibile relativa al paziente, preferibilmente in formato elettronico […]
Art. 4 Trasparenza dei dati
4. All'articolo 37 del regolamento di polizia mortuaria, di cui al decreto del Presidente della Repubblica 10 settembre 1990, n.
285, dopo il comma 2 è inserito il seguente:
«2-bis. I familiari o gli altri aventi titolo del deceduto possono concordare con il direttore sanitario o sociosanitario
l'esecuzione del riscontro diagnostico, sia nel caso di decesso ospedaliero che in altro luogo, e possono disporre la presenza di un medico di loro fiducia».
Art. 4 Trasparenza dei dati
1. Gli esercenti le professioni sanitarie, nell'esecuzione delle prestazioni sanitarie […] si attengono, salve le specificità del caso concreto, alle
raccomandazioni previste dalle linee guida pubblicate ai sensi del comma 3 ed elaborate da enti e istituzioni pubblici e privati nonché dalle società scientifiche e dalle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie iscritte in apposito elenco istituito e regolamentato con decreto del Ministro della salute, da emanare entro novanta giorni […]. In mancanza delle suddette raccomandazioni, gli esercenti le
professioni sanitarie si attengono alle buone pratiche clinico-assistenziali.
[…]
Art. 5 Buone pratiche clinico-assistenziali e
raccomandazioni previste dalle linee guida
3. Le linee guida e gli aggiornamenti delle stesse elaborati dai soggetti di cui al comma 1 sono integrati nel Sistema nazionale per le linee guida (SNLG), il quale è disciplinato nei compiti e nelle funzioni con decreto del Ministro della salute, da emanare […] entro centoventi giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge. L'Istituto superiore di sanità
pubblica nel proprio sito internet le linee guida e gli aggiornamenti delle stesse indicati dal SNLG, previa verifica della conformità della
metodologia adottata a standard definiti e resi pubblici dallo stesso Istituto, nonché della rilevanza delle evidenze scientifiche dichiarate a supporto delle raccomandazioni. […]
Art. 5 Buone pratiche clinico-assistenziali e
raccomandazioni previste dalle linee guida
[…] «Art. 590-sexies (Responsabilità colposa per morte o lesioni
personali in ambito sanitario). - Se i fatti di cui agli articoli 589 e 590 sono commessi nell'esercizio della professione sanitaria, si applicano le pene ivi previste salvo quanto disposto dal secondo comma.
Qualora l'evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le
raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto».
Art. 6 Responsabilità penale dell'esercente la
professione sanitaria
- Responsabilità contrattuale delle strutture sanitarie private e pubbliche (anche per prestazioni sanitarie erogate dai
professionisti in regime di intramoenia, o in regime di
convenzionamento con il SSN, durante sperimentazioni o attraverso la telemedicina)
- Responsabilità extracontrattuale dell’esercente la professione sanitaria che svolga la propria attività all’interno di una struttura sanitaria pubblica o privata o in regime di convenzionamento con il SSN
- Responsabilità contrattuale del libero professionista
Art. 7 Responsabilità civile della struttura e
dell'esercente la professione sanitaria
Art. 8 Tentativo obbligatorio di conciliazione o in alternativa procedimento di mediazione
Art. 9 Azione di rivalsa o di responsabilità amministrativa nei confronti
dell'esercente la professione sanitaria: può essere esercitata solo in caso di dolo o colpa grave. Ai fini della quantificazione del danno, si tiene conto delle situazioni di fatto di particolare difficoltà, anche di natura
organizzativa, della struttura in cui l'esercente la professione sanitaria ha operato.
Massima rivalsa: triplo del reddito professionale annuale (esclusa attività intramoenia)
Altre disposizioni
Art. 10 Obbligo di assicurazione:
- Obbligo per le strutture di copertura assicurativa o di altre analoghe misure per la responsabilità civile verso terzi e per la responsabilità civile verso prestatori d'opera
- Obbligo per i professionisti operanti nelle strutture di stipulare, con oneri a proprio carico, di un'adeguata polizza di assicurazione per colpa grave.
Art. 11 Estensione della garanzia assicurativa: 10 anni Art. 12 Azione diretta del soggetto danneggiato
Art. 13 Obbligo di comunicazione all'esercente la professione sanitaria del giudizio basato sulla sua responsabilità
Art 14 Fondo di garanzia Art 15 Consulenti e periti
Altre disposizioni
Programma
v Tenuta della documentazione sanitaria
v Consenso informato e DAT: Legge 219/17
v Responsabilità professionale: Legge 24/2017
v DDL Lorenzin: approvato in senato il 22.12.17
Riforma degli ordini
- medici-chirurghi - veterinari
- farmacisti - biologi
- professioni infermieristiche - professione di ostetrica
- professione dei tecnici sanitari di radiologia medica e professioni sanitarie tecniche, della riabilitazione e della prevenzione
- fisici e dei chimici
- Gli ordini sono costituiti a livello territoriale: province esistenti alla data del 31 dicembre 2012 (possono esserci
aggregazioni)
- Nel caso in cui il numero degli iscritti a un albo sia superiore a 50mila unità, il rappresentante legale dell'albo può
richiedere al Ministero della salute l'istituzione di un nuovo Ordine
- All’interno degli ordini: albi delle professioni, elenchi di categorie professionali
- Federazioni nazionali
Riforma degli ordini
- c) promuovono e assicurano l'indipendenza, l'autonomia e la responsabilità delle professioni e dell'esercizio professionale, la qualità tecnico-professionale, la valorizzazione della funzione sociale, la salvaguardia dei diritti umani e dei princìpi etici
dell'esercizio professionale indicati nei rispettivi codici deontologici, al fine di garantire la tutela della salute individuale e collettiva; essi non svolgono ruoli di rappresentanza sindacale;
- d) verificano il possesso dei titoli abilitanti all'esercizio
professionale e curano la tenuta, anche informatizzata, e la
pubblicità, anche telematica, degli albi dei professionisti e, laddove previsti dalle norme, di specifici elenchi;
Funzione degli ordini
- f) partecipano alle procedure relative alla programmazione dei fabbisogni di professionisti, alle attività formative e all'esame di abilitazione all'esercizio professionale;
- g) rendono il proprio parere obbligatorio sulla disciplina regolamentare dell'esame di abilitazione all'esercizio
professionale…
- h) concorrono con le autorità locali e centrali nello studio e
nell'attuazione dei provvedimenti che possano interessare l'Ordine e contribuiscono con le istituzioni sanitarie e formative pubbliche e private alla promozione, organizzazione e valutazione delle attività formative e dei processi di aggiornamento… anche tramite i crediti formativi acquisiti sul territorio nazionale e all'estero;
Funzione degli ordini
- i) separano, nell'esercizio della funzione disciplinare, a garanzia del diritto di difesa, dell'autonomia e della terzietà del giudizio disciplinare, la funzione istruttoria da quella giudicante. A tal fine, in ogni regione sono costituiti uffici istruttori di albo,
composti da un numero compreso tra cinque e undici iscritti
sorteggiati tra i componenti delle commissioni disciplinari di albo della corrispettiva professione, garantendo la rappresentanza di tutti gli Ordini, e un rappresentante estraneo alla professione nominato dal Ministro della salute…
Funzione degli ordini
- l) vigilano sugli iscritti agli albi, in qualsiasi forma giuridica
svolgano la loro attività professionale, compresa quella societaria, irrogando sanzioni disciplinari secondo una graduazione correlata alla volontarietà della condotta, alla gravità e alla reiterazione
dell'illecito, tenendo conto degli obblighi a carico degli iscritti, derivanti dalla normativa nazionale e regionale vigente e dalle
disposizioni contenute nei contratti e nelle convenzioni nazionali di lavoro
Funzione degli ordini
Area delle professioni sociosanitaria
- Istituzione dell’area delle professioni sociosanitarie (possibilità di istituzione di nuovi profili).
Nell'area professionale vengono poi ricompresi i preesistenti profili professionali di operatore sociosanitario e le professioni di assistente sociale, di sociologo e di educatore
professionale
Altre disposizioni
- Disposizioni per l’individuazione e istituzione di nuove professioni sanitarie (“evitando parcellizzazioni e
sovrapposizioni con le professioni già riconosciute o con le specializzazioni delle stesse”)
- l'individuazione potrà avvenire anche su iniziativa delle associazioni professionali rappresentative di coloro che intendono ottenere tale riconoscimento
- Individuazione e istituzione delle professioni sanitarie dell’osteopata e del chiropratico
- Ordinamento delle professioni di chimico e di fisico - Ordinamento delle professioni di biologo e di psicologo - Elenco nazionale degli ingegneri biomedici e clinici
Esercizio abusivo
«Art. 348. -- (Esercizio abusivo di una professione). -- Chiunque abusivamente esercita una professione per la quale è richiesta una speciale abilitazione dello Stato è punito con la reclusione da sei mesi a tre anni e con la multa da euro 10.000 a euro 50.000.
La condanna comporta la pubblicazione della sentenza e la confisca delle cose che servirono o furono destinate a commettere il reato e, nel caso in cui il
soggetto che ha commesso il reato eserciti regolarmente una professione o attività, la trasmissione della sentenza medesima al competente ordine, albo o registro ai fini dell'applicazione dell'interdizione da uno a tre anni dalla
professione o attività regolarmente esercitata.
Si applica la pena della reclusione da uno a cinque anni e della multa da euro 15.000 a euro 75.000 nei confronti del professionista che ha determinato altri a commettere il reato di cui al primo comma ovvero ha diretto l'attività delle
persone che sono concorse nel reato medesimo».
