Riordino rete ospedaliera e opportunità per il territorio
Lo sviluppo della rete delle strutture
intermedie: gli ospedali di comunità
Caratteristiche e sfide del contesto
Struttura demografica
Fragilità sociale ed economica Evoluzione del sistema tecnico e tecnologico
Aspettative della popolazione
Sostenibilità economica Sostenibilità finanziaria Norme
Espansive
Restrittive
Solidarietà Universalità Equità Libertà Responsività Accessibilità Qualità
Bisogni, Servizi, Risorse
% negli assistiti % dei costi
Cure palliative e case management Persone in fine vita
Persone con malattia conica
Persone a rischio di malattia cronica
Persone in buona salute
Disease management
Lifestyle programs
Promozione della salute – wellness programs 64
15 20 1
10
55
20
15 Boston Consulting Group
Ripartizione degli assicurati con un programma di DM
Le persone che richiedono la gran parte dei servizi hanno problemi sanitari di tipo cronico, che nell’anziano
sonospesso plurimi e concomitanti, segnati da episodi acuti che quando si manifestano in un contesto di isolamento sociale e di difficoltà economiche, amplificano le loro conseguenze e aumentano il ricorso ai servizi
Malattia Cronica, Multimorbilità, Fragilità
“La prevalenza della “multi- morbilità”, pur variando a seconda della casistica considerata e degli studi condotti, può essere stimata in un 20-30% della popolazione generale; questo dato sale dal 55% al 98% se si considera la popolazione anziana o le classi sociali disagiate”
Ministero della Salute, Quaderno 23, settembre 2013
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IL FUTURO: lo sviluppo delle Cure Intermedie
Servizi integrati, sanitari e sociali, residenziali e domiciliari, erogati nel contesto della Assistenza Primaria con l’obiettivo di recuperare l’autonomia e di mantenere il paziente più prossimo possibile al proprio domicilio.
I servizi sono erogati sulla base di un valutazione multidimensionale del paziente, che sostiene un piano integrato e individualizzato di cura (PAI) Le Cure Intermedie assicurano assistenza a pazienti complessi e non autosufficienti o terminali in alternativa al ricovero ospedaliero, o come completamento di un percorso diagnostico-terapeutico-riabilitativo iniziato in ospedale.
Guardare al futuro come progetto innovativo
Erogazione di servizi universalmente accessibili, integrati, centrati sulla persona, che rispondono alla maggioranza dei problemi di salute della comunità. Trasformare i servizi, concepiti e ancora essenzialmente strutturati su un modello epidemiologico che non corrisponde ai bisogni attuali.
Tali servizi hanno un ruolo centrale nel coordinamento e nella continuità dell’assistenza alle persone. Superare l’approccio di guarigione degli episodi di cura per un approccio integrato e coordinato, internamente ed esternamente al sistema dei servizi sanitari.
I servizi sono erogati da team di professionisti in partnership con i pazienti e gli informal caregivers (es. famigliari, vicini di casa, amici, volontari,badanti) nel contesto della famiglia e della comunità. Allargare la visione dalla malattiae dai suoi sintomi alla considerazione globale della persona sotto l’aspetto sociale e funzionale.
Una strategia che non rinunci all’eccellenza nella gestione dell’acuto, ma la integri e la completi per rispondere in modo adeguato ai bisogni del
malato cronico. 5
La rete
La rete assistenziale distrettuale della Regione Emilia-Romagna si sviluppa su quattro aree, che pur avendo tutte finalità di assistenza generale alla popolazione, si rivolgono in modo specifico a target di popolazione con bisogni salute differenziati, ma con un approccio trasversale e integrato
I “nodi” della rete
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Strutture intermedie residenziali territoriali: gli ospedali di comunità (OsCO)
“Ospedale di Comunità” deriva da “Community Hospital”, (Gran Bretagna negli anni ’20) gestiti dai General Practitioners (GPs) e con un grande coinvolgimento delle Comunità e notevole integrazione con i Servizi Sociali.
L'OsCo ha una valenza prevalentemente sanitaria e nasce per rispondere più tempestivamente e con maggiore appropriatezza alle crescenti necessità cliniche della persona affetta da patologie croniche in fase di riacutizzazione, che
richiedono un attento monitoraggio o dei percorsi riabilitativi intensivi
Unità di ricovero sanitario territoriale costituite da moduli che possono essere collocati:
-all’interno di Case della Salute
-all’interno di strutture ospedaliere o CRA che riorganizzano una parte delle funzioni assistenziali (letti tecnici)
Ospedale di comunità (OsCo):
pazienti eleggibili
A. pazienti, prevalentemente anziani provenienti da struttura ospedaliera, per acuti o riabilitativa, clinicamente dimissibili da ospedali per acuti, ma con
condizioni richiedenti controllo o monitoraggio continuo.
B. pazienti fragili e/o cronici provenienti dal domicilio o dalle CRA, per la presenza di una instabilità clinica, ad es. riacutizzazione di patologia cronica preesistente, insorgenza di un quadro clinico imprevisto, o necessità di assistenza infermieristica continuativa.
I casi vengono proposti per il ricovero al responsabile dell’Ospedale di Comunità dal medico curante (Medico di Famiglia o Medico Specialista Ospedaliero previa comunicazione con il Medico di Famiglia al momento della dimissione).
In fase di accesso e di dimissione presso gli Ospedali di Comunità andrà effettuata una valutazione multidimensionale condivisa dal medico curante, dall’infermiere responsabile della presa in carico, dall’assistente sociale, per condividere gli obiettivi assistenziali e i conseguenti interventi.
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• favorisce la stabilizzazione di persone con problemi socio- sanitari complessi o con gravi disabilità per il rientro a domicilio dall’ospedale
• favorisce la permanenza a domicilio garantendo ricoveri programmati nei casi con problemi assistenziali in pazienti complessi o con gravi disabilità ( es. pazienti in ventiloterapia)
• gestisce le riacutizzazioni delle patologie croniche in pazienti in assistenza domiciliare (es. pazienti con scompenso cardiaco).
Ospedale di comunità (OsCo): finalità
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Lo sviluppo degli ospedali di comunità:
organizzazione
• Struttura intermedia h 24 tra Ospedale tradizionale e servizi territoriali
• Gestione infermieristica con responsabilità clinica prevalente dei MMG
• pazienti:
o che prolungherebbero, senza particolari utilità, la durata di un ricovero ospedaliero
o trattabili appropriatamente anche al di fuori dell’ospedale, ma non a domicilio
• Empowerment pazienti e care-giver
• Volontariato e associazionismo
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PRESENZA DI ATTIVITA’ DI MEDICINA SPECIALISTICA E
DI MEDICINA GENERALE
ORGANIZZAZIONE CENTRATA SULL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA E TUTELARE
COINVOLGIMENTO DEI FAMILIARI
GARANZIA DELL’INTERVENTO SOCIALE GARANZIA DI STANDARD
DI CURA E DI ASSISTENZA MULTIPROFESSIONALE
GESTIONE ACCESSI DALL’OSPEDALE E DAL TERRITORIO SECONDO CRITERI DEFINITI
