D S F C UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DELL’AQUILA

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DELL’AQUILA D IPARTIMENTO DI S ^CIENZE F ^{ISICHE E} C ^HIMICHE

Dipartimento di Scienze Fisiche e Chimiche Direttore Prof Antonio Mecozzi

Via Vetoio – 67100 Coppito (L’Aquila) Italy Tel +39-0862.433012 Fax +39-0862.433033 C.F.-P.I. 01021630668 E-mail: [email protected] – website: dsfc.univaq.it

INCONTRI PREPARATIVI ALLA FASE REGIONALE DELLE OLIMPIADI DELLA FISICA 2017 SCHEDA DI ADESIONE

Il/La sottoscritto/a

Cognome: __________________________________________________

Nome: _____________________________________________________

Docente di (Materia insegnata) ____________________________________________________

Presso la scuola ___________________________________________________________________

e-mail della scuola _____________________________________________ tel. ________________

e-mail personale_______________________________________________ tel. ________________

dichiara che i seguenti studenti della scuola parteciperanno agli incontri programmati:

1. Cognome: __________________________________________________

Nome: _____________________________________________________

iscritto/a al (indicare l’anno)____________________________________

e-mail:_____________________________________________________

2. Cognome: __________________________________________________

Nome: _____________________________________________________

iscritto/a al (indicare l’anno)____________________________________

e-mail:_____________________________________________________

3. Cognome: __________________________________________________

Nome: _____________________________________________________

iscritto/a al (indicare l’anno)____________________________________

e-mail:_____________________________________________________

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DELL’AQUILA D IPARTIMENTO DI S ^CIENZE F ^{ISICHE E} C ^HIMICHE

Dipartimento di Scienze Fisiche e Chimiche Direttore Prof Antonio Mecozzi

Via Vetoio – 67100 Coppito (L’Aquila) Italy Tel +39-0862.433012 Fax +39-0862.433033 C.F.-P.I. 01021630668 E-mail: [email protected] – website: dsfc.univaq.it

4. Cognome: __________________________________________________

Nome: _____________________________________________________

iscritto/a al (indicare l’anno)____________________________________

e-mail:_____________________________________________________

5. Cognome: __________________________________________________

Nome: _____________________________________________________

iscritto/a al (indicare l’anno)____________________________________

e-mail:_____________________________________________________

Sede di preferenza:

☐ L’Aquila, c/o Dipartimento di Scienze fisiche e chimiche, Università degli Studi dell’Aquila via Vetoio, loc. Coppito, L’Aquila

☐ Montesilvano (PE), c/o Liceo Scientifico “Corradino D’Ascanio”, Via Polacchi s.n.c.

Gli studenti saranno/non saranno (cancellare quello che non interessa) accompagnati dal/la Prof./sa (Specificare Cognome, nome, e-mail):

__________________________________________________________________________

Inviare i moduli alla seguente e-mail: [email protected] Per informazioni servirsi della stessa e-mail o tel. 0862/433030

Per informazioni relativamente alla sede del Liceo di Montesilvano contattare:

Prof.sa Carmelita Cipollone, e-mail: [email protected]