Avant-pied rhumatoïde
Fig. 40a1. Avant-pied rhumatoïde. Aspects radiologiques et cliniques.
Fig. 40a2. Avant-pied rhumatoïde. Chirurgie traditionnelle.
1. L’arthrodèse de la MPI et la résection des têtes métatarsiennes peuvent donner un mauvais résultat si elles ne sont pas bien réalisées. Même quand cette chirurgie est bien réalisée (2) des problèmes subsistent.
3. Problème de fusion de la MPI.
4. Problème de la persistance de becs osseux au niveau des résections métatarsiennes (flèche blanche).
Habituellement, lorsque les patients viennent à une consultation de chirurgie orthopédique, c’est déjà à un stade avancé avec certes des désordres sévères au niveau de l’avant-pied mais un aspect clinique non inflammatoire et une scintigraphie quasi négative au niveau de l’avant-pied.
La deuxième constatation est que les petites
articulations, comme les interphalangiennes des rayons latéraux ne semblent pas être atteintes par le processus. Nous sommes donc conduits à pratiquer sur ces avant-pieds rhumatoïdes le même traitement articulaire conservateur que pour un désordre sévère de l’avant-pied, qu’elle qu’en soit l’origine.
Fig. 40a3. Avant-pied rhumatoïde. Quelques observations amenant à la chirurgie de préservation articulaire.
1. Caractéristique habituelle des lésions articulaires et osseuses dans l’avant-pied rhumatoïde. Ici, comme souvent dans les lésions rhumatoïdes anciennes, l’inflammation disparaît (la scintigraphie est presque négative sur l’avant-pied).
2. Habituellement, les lésions se situent au niveau des têtes métatarsiennes et des métatarsophalangiennes (flèches noires). Elle n’affecte presque pas les interphalangiennes (flèches blanches) sauf dans le gros orteil.
C’est l’une des raisons de préserver ces articulations interphalangiennes en réalisant autant que possible une chirurgie tissulaire laissant des orteils longs.
Les têtes métatarsiennes peuvent également être préservées grâce au raccourcissement métatarsien, notre but est de préserver le plus longtemps possible ces articulations.
Au niveau du 1errayon : il est habituel de dire que seule l’arthrodèse MP pouvait donner une correction de l’hallux valgus. En fait, grâce au raccourcissement du 1ermétatarsien, nous avons observé régulièrement non seulement la correc- tion de l’hallux valgus mais sa pérennité, de sorte que l’arthrodèse MP dans l’avant-pied rhumatoïde demeure pour nous une indication exceptionnelle (moins de 10 % des cas).
Dans les rayons latéraux : il est vrai que quelques têtes métatarsiennes sont extrêmement altérées (sucre d’orge) et là on ne peut préserver l’articulation ni la tête métatarsienne. C’est donc de résection qu’il s’agit mais finalement ceci représente moins de 20 % des cas. Notre expé- rience, surtout celle des dernières années où nous nous sommes enhardis, a poussé loin la conserva- tion articulaire et nous ne l’avons jamais regretté.
Cette préservation articulaire avec ces résul- tats est obtenue grâce à deux facteurs :
– changement de la nature de l’os qui ne semble plus devoir être atteint par le processus rhumatoïde et sans que l’on sache exactement pourquoi ;
– la décompression longitudinale, qui réduit de façon fiable et pérenne les déformations.
Les ostéotomies de scarf et de Weil sont les techniques permettant d’obtenir de tels résul- tats. Mais bien sûr elles seront accompagnées, lorsque cela est nécessaire, d’une synovectomie ou de l’ablation de nodule rhumatoïde.
Sur les planches suivantes, les résultats de ce type de chirurgie articulaire sont détaillés d’abord sur le 1er rayon, ensuite sur les rayons latéraux.
Fig. 40b1. Avant-pied rhumatoïde. Préservation articulaire. Généralités : principes chirurgicaux.
1. Au niveau du 1errayon, nous pouvons préserver et améliorer l’aspect radiologique de la tête métatarsienne et de l’articulation métatarsophalangienne grâce au raccourcissement métatarsien.
2. Au niveau des rayons latéraux, l’ostéotomie de Weil nous permet également de préserver et d’améliorer les têtes métatarsiennes et l’articulation métatarsophalangienne.
L’effet de ces ostéotomies sur les métatarsiens n’est pas seulement d’induire une décompression longitudinale, mais également de changer la nature osseuse grâce à l’ostéotomie en elle-même. Ceci étant associé à l’habituelle résection synoviale.
3. Les ostéotomies métatarsiennes doivent redonner une parabole métatarsienne correcte.
4. Au niveau de l’interphalangienne du gros orteil, la prothèse bouton est une bonne indication.
Au niveau des rayons latéraux, la préservation des articulations interphalangiennes est maintenant possible grâce à l’ostéotomie de Weil.
5. Patient marchant trois jours après la chirurgie bilatérale de l’avant-pied à l’aide des chaussures à appui talonnier.
Fig. 40b2. Avant-pied rhumatoïde. Préservation articulaire. 1errayon.
1. Malgré une détérioration de la tête métatarsienne et de son cartilage, amélioration de la tête et de l’interligne radiologique à deux ans de recul.
1, 2, 3. Persistance de la correction même avec un long recul.
4. La conservation de la MPI est utile quand on connaît les possibilités d’avoir une arthrodèse du médio- ou de l’arrière-pied.
5, 6. Limite de la conservation articulaire du 1errayon.
5. Arthrodèse d’une MPI luxée et très détériorée avec un 1ermétatarsien déjà court (noter les ostéotomies de Weil des rayons latéraux).
6. Prothèse bouton de l’interphalangienne du gros orteil. Résultat à deux ans de recul.
Fig. 40b3. Avant-pied rhumatoïde. Préservation articulaire. Au niveau des rayons latéraux.
1, 2. Même cas, correction des luxations MP et des griffes d’orteils avec l’ostéotomie de Weil et le brochage temporaire, avec conservation des interphalangiennes et des métatarsophalangiennes.
3. Résultat pré- et postopératoire à deux ans et demi de recul, avec conservation de toutes les têtes.
4. Dans ce cas, à deux ans de recul, seule la 5etête a été réséquée.
5, 6. Métatarsalgies et problème plantaire.
5. Les métatarsalgies et les callosités disparaissent après l’ostéotomie de Weil (six ans de recul).
6, 7. Quand la métatarsalgie persiste (5 % des cas), cela peut être dû à une insuffisance technique
(dans ce cas, le désépaississement de la 3etête n’a pas été réalisé) ou à un nodule rhumatoïde persistant (7).
Les limites de la préservation articulaire sont exposées Fig. 40c, et par la suite les résultats à long terme et les cas particuliers.
Fig. 40c. Avant-pied rhumatoïde. Les limites de la conservation articulaire.
1. Quand la tête métatarsienne est trop atteinte, la résection est la seule solution.
2, 3. Même pied, conservation de trois têtes dont la 3etrès atteinte. Arthrodèse MPI et prothèse bouton de MP IV.
Fig. 40d. Avant-pied rhumatoïde. Conservation articulaire. Résultats à long terme.
1. Résultat à quatre ans de recul. Conservation de toutes les articulations de l’avant-pied.
2. Géode préopératoire de la tête de M1. Résultat radiologique à quatre ans de recul.
3. Aspect préopératoire, postopératoire immédiat et à six ans de recul. Aspects clinique et radiologique.
4, 5, 6. Même pied, vue plantaire, aspect fonctionnel, amélioration du chaussage.
Fig. 40e. Avant-pied rhumatoïde. Cas particulier.
1. Arthrodèse spontanée de trois articulations MP : correction par le repositionnement du gros orteil
et mise en place d’une prothèse bouton au niveau des métatarsophalangiennes latérales (résultats radiologique et clinique). Ce cas est plus souvent observé dans le pied d’une spondylo-arthropathie ankylosante.
2. Prothèse bouton de la MPI : nous pensons qu’à ce niveau l’arthrodèse est préférable.
3. Prothèse bouton de l’interphalangienne du gros orteil, c’est une bonne solution pour l’atteinte de cette articulation.
4, 5, 6. Avant-pied rhumatoïde opéré « tôt », c’est-à-dire en période inflammatoire. La scintigraphie est positive, les têtes métatarsiennes sont atteintes. Un an et demi de recul : résultats cliniques et
radiographiques. Nous n’avons pas encore de recul à long terme pour les avant-pieds rhumatoïdes opérés à stade précoce.
Conclusion
Nous avons maintement un recul de plus de dix ans sur cette expérience (avec une moyenne de quatre ans) et nous sommes confiants dans cette voie de préservation articulaire qui doit être effectuée dans pratiquement tous les cas. Et c’est vrai dans tous les cas si on admet que dans un cas on va préserver 4 articulations MP et 4 têtes métatarsiennes sur 5.
Nous avons remarqué que nous ne sommes pas les seuls à faire cette préservation articulaire car Valtin, Diebold, Rippstein [108] et Maceira ainsi que bien d’autres auteurs maintenant ont une expérience similaire donc de conservation articulaire dans le traitement de ces avant-pieds rhumatoïdes.
