Esame radiologico del torace nell’invecchiamento cardiaco C 11

Esame radiologico del torace nell’invecchiamento cardiaco

Massimo Midiri, Giuseppe Lo Re, Massimo Galia,

Giuseppe Runza, Tommaso Vincenzo Bartolotta, Roberto Lagalla

Introduzione

L’invecchiamento è un processo fisiologico, definito omeostenosi caratterizzato da un progressivo declino dell’omeostasi di diversi organi e apparati in assenza di segni e/o sintomi di malattia.

Le modificazioni anatomo-patologiche a carico dell’apparato cardiocircolatorio ini- ziano a comparire già dalla terza decade di vita con incremento del grasso pericardico, progressivo irrigidimento delle valvole cardiache con segni di insufficienza e/o stenosi.

Nella parete cardiaca si può documentare ipertrofia del miocardio con incremento volu- metrico delle fibrocellule muscolari lisce, prevalentemente a carico del distretto sinistro.

Analoghe modificazioni sono riscontrabili nella parete vasale del circolo sistemico, spe- cie in soggetti ipertesi, diabetici o affetti da ipercolesterolemia. Questi fenomeni si aggiun- gono all’aterosclerosi, tipica dell’età geriatrica, con conseguente aumento del rischio di malattia ischemica, specie a carico del circolo coronario e del distretto carotideo.

Inoltre è spesso riscontrabile un incremento della pressione arteriosa con sovraccarico sistolico sinistro e incremento della pressione polmonare e conseguente sovraccarico sisto- lico destro. La portata cardiaca, il volume e le dimensioni telediastoliche non sembrano ridursi con l’età, mentre si riducono la compliance cardiaca e la capacità contrattile del mio- cardio.Il ritorno venoso appare pressoché costantemente ridotto a causa della stasi periferica che comunemente si riscontra in pazienti geriatrici allettati o con deficit deambulatori.

Tutto ciò porta a progressivo ingrandimento globale del cuore, che può essere facil- mente documentato con un esame teleradiografico del torace. L’esame Rx del torace è inol- tre in grado, in alcuni casi, di svelare la presenza di lesioni ateromasiche calcifiche del- l’aorta e delle coronarie (Fig. 1: nella proiezione postero-anteriore (PA) si apprezza la scle- rosi calcifica dell’arco aortico) [1].

Note di tecnica

L’esame del torace presenta basso impatto sulla salute del paziente dal punto di vista radioprotezionistico, fornendo peraltro utilissime informazioni cliniche.

Lo studio del cuore in radiologia convenzionale si basa sullo studio della silhouette cardiaca e, più in generale, del mediastino. L’esame comprende due proiezioni stan- dard, PA e latero-laterale (LL), e viene eseguito con tecnica teleradiografica (distanza fuoco-film di 180 cm), al fine di ridurre l’ingrandimento radiografico proiettivo.

Può essere utile eseguire l’esame somministrando al paziente un bolo baritato, così

da distinguere, nella proiezione LL, l’esofago dalle altre strutture mediastiniche.

Proiezioni accessorie sono l’obliqua anteriore destra (OAD) e l’obliqua anteriore sinistra (OAS). L’uso di un adeguato kilovoltaggio e milliamperaggio, la simmetria delle strutture anatomiche visualizzate e la presenza sul radiogramma delle basi polmonari e degli apici sono imprescindibili per l’ottimizzazione della tecnica radiografica.

Anatomia radiologica normale

Nella proiezione PA, che viene eseguita in inspirazione, il fascio cardiovascolare pre- senta una forma a tronco di cono, in cui si riconoscono un margine destro, un margi- ne sinistro, un margine superiore e un margine diaframmatico (Fig. 1).

Fig. 1. Proiezione postero-anteriore (PA) (a) e latero-laterali (LL) (b) del torace in soggetto gio- vane. c Rappresentazione schematica degli archi cardiaci nella proiezione PA. d Valutazione dei diametri trasversale toracico (A), trasversale cardiaco (B) e longitudinale cardiaco (C)

a b

c d

Il margine destro presenta due archi: il superiore, formato dalla vena anonima destra, dalla vena cava superiore e da parte dell’aorta ascendente (quest’ultima nell’età avan- zata può partecipare alla costituzione dell’arco inferiore destro), e l’inferiore, formato dall’atrio destro.

Il margine sinistro presenta tre archi: il superiore, formato dall’arco aortico, il medio, formato cranialmente dall’arteria polmonare e caudalmente dall’auricola sinistra, e l’inferiore, formato dal ventricolo sinistro.

Il margine diaframmatico, formato dai ventricoli, non è visualizzabile per l’interpo- sizione del diaframma.

Il margine superiore è formato dalla convessità dell’arco aortico.

Nella proiezione LL distinguiamo il margine anteriore,quello posteriore e quello inferiore.

Il margine anteriore presenta due archi: il superiore (vascolare), formato dal tronco brachiocefalico, dalla vena cava e dall’aorta ascendente, e l’inferiore (cardiaco), forma- to dall’infundibolo polmonare e dal ventricolo destro.

Il margine posteriore presenta anch’esso un arco vascolare superiore (vena cava) e un arco cardiaco inferiore (atrio e ventricolo sinistro).

Il margine inferiore è invece formato anteriormente dal ventricolo destro e poste- riormente dal ventricolo sinistro.

Gli angoli di raccordo del cuore con il diaframma, o angoli cardio-frenici, in condi- zioni normali sono acuti.

Una valutazione, seppur grossolana, delle dimensioni del cuore può essere ricavata dal rapporto cardio-toracico, cioè dal rapporto fra il diametro trasversale cardiaco (dato dalla somma dei due emidiametri destro e sinistro) e il diametro traversale toracico, misu- rato tangenzialmente al punto più craniale dell’emidiaframma destro. In condizioni normali l’indice cardio-toracico è pari o inferiore a 0,50 (Fig. 1).

Altra importante misura delle dimensioni cardiache è ottenibile con il metodo di Moritz, misurando il diametro longitudinale. Questo viene quantizzato nella proiezio- ne PA con una linea passante dal punto di intersezione dei due archi di destra, al punto di intersezione dell’ombra cardiaca e l’emidiaframma sinistro; in condizioni di nor- malità è pari a 14 cm nel maschio e a 13 cm nella donna.

Le altre proiezioni supplementari impiegate sono in grado di esaltare, di volta in volta, la visualizzazione delle diverse strutture anatomiche. Tuttavia, tali proiezioni oggi sono in declino, viste le possibilità diagnostiche della più recenti tecniche di imaging, tra cui l’ecografia, la risonanza magnetica (RM) e, più recentemente, la tomografia com- puterizzata (TC) multistrato cardiosincronizzata. Un attento studio del cuore necessi- ta inoltre un’adeguata valutazione delle strutture anatomiche ilari.

Anatomia radiologica del cuore nell’anziano

Le modificazioni parafisiologiche del cuore in età senile sono responsabili di alcune alterazioni della silhouette cardiaca (prominenza dell’arco inferiore sinistro, allungamento dell’aorta con calcificazioni parietali, calcificazioni dell’anulus mitralico) che non hanno ripercussioni cliniche.

Al contrario, in presenza di ipertensione arteriosa sistemica il quadro radiologico

documenta alcune variazioni morfologiche dovute non più a un processo fisiologico di

invecchiamento ma a un peggioramento delle condizioni di salute del paziente: ingran-

dimento dell’atrio sinistro, allungamento dell’aorta toracica (prominenza degli archi superiore e inferiore di sinistra, e rientranza dell’arco medio). Questo quadro radiolo- gico configura il quadro di “cuore senile”, cui frequentemente si associano calcifica- zioni coronariche, specie del ramo interventricolare anteriore (Fig. 2).

Fig. 2. Quadro radiologico di cuore senile. È apprezzabile l’ingrandimento dell’atrio si- nistro, l’allungamento dell’aorta toracica, con rientranza dell’arco medio e la prominenza degli archi superiore e inferiore

Bisogna distinguere le patologie che interessano prevalentemente il ventricolo destro da quelle che invece si ripercuotono maggiormente sul ventricolo sinistro.

Cause di insufficienza ventricolare sinistra nell’anziano sono l’ipertensione arte- riosa, la cardiopatia ischemica, le malattie del pericardio - che ne riducono la com-

molto rara, l’ipertensione atriale sinistra da ostruzione (trombi, mixoma).

Nelle fasi iniziali di malattia del ventricolo sinistro non si hanno importanti modi- ficazioni della silhouette cardiaca all’esame radiologico del torace. Con il passare del tempo si assiste però a un progressivo ingrandimento del cuore, con prominenza del- l’arco inferiore sinistro e congestione del circolo vascolare polmonare da stasi per la riduzione della gittata cardiaca.

Il ventricolo destro è spesso coinvolto in processi patologici che interessano il circo-

lo polmonare, quali per esempio l’embolia polmonare. L’embolia polmonare è una pato-

logia che, determinando un aumento della resistenza vascolare polmonare, presenta

importanti ripercussioni sulla funzione contrattile del ventricolo destro. L’aumento della

resistenza vascolare nel distretto polmonare fa sì che il ventricolo destro, “pompa di

volume”, debba sviluppare elevati gradienti pressori. Nelle fasi iniziali si produrrà l’i-

pertrofia ventricolare caratterizzata dall’ispessimento della parete miocardica; con il

passare del tempo, l’ipertrofia cardiaca e il cronico incremento delle resistenze polmo-

nari porteranno a uno sfiancamento del ventricolo stesso. Radiologicamente avremo

una riduzione del disegno polmonare nelle zone a valle dell’occlusione vascolare, dila-

tazione del ramo dell’arteria polmonare interessata con brusco restringimento terminale

(segno di Westermark), risalita dell’emidiaframma con obliterazione dell’angolo costo-

frenico omolaterale, prominenza dell’arco cardiaco medio di sinistra (Fig. 3).A ciò ovvia-

mente si aggiunge un’opacizzazione della regione parenchimale polmonare esclusa dalla

vascolarizzazione. Nella forma multi-infartuale, invece, l’embolia si manifesta preva-

lentemente con i segni radiologici dell’ipertensione arteriosa polmonare di tipo preca- pillare. Nella fase iniziale l’ingrandimento del ventricolo destro non è visibile, essendo esso situato al centro dell’ombra cardiaca. Inoltre, nelle fasi iniziali l’incremento dello spes- sore miocardico avviene a spese del volume della camera ventricolare stessa. Con il pas- sare del tempo, il ventricolo va incontro a sfiancamento. L’ombra cardiaca si allunga, la punta cardiaca si approfonda nel diaframma, l’ostio tricuspidale risale determinando un appiattimento dell’arco medio. Alla fine, il quadro radiologico si caratterizza per ingrandimento del diametro trasversale del cuore conseguente alla dilatazione ventricolare destra. È questo il quadro di cuore polmonare cronico [2]. Altra importante causa di variazione della silhouette cardiaca è la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) che, determinando un incremento delle resistenze vascolari polmonari, è responsabile di un tipico quadro di cuore polmonare da ipertensione precapillare (Fig. 4).

Fig. 4. Quadro radiologico di broncopneu- mopatia cronica ostruttiva (BPCO). Sono inoltre apprezzabili i segni propri dello scom- penso cardiaco, in questo caso dati da una condizione di pervietà atriale

Fig. 3. Embolia polmonare acuta. a Riduzione del disegno polmonare del campo polmonare inferiore destro. b Dilatazione del ramo dell’arteria polmonare destra con brusco restringimen- to terminale. È inoltre visibile la risalita dell’emidiaframma destro con obliterazione dell’angolo costo-frenico omolaterale e la prominenza dell’arco cardiaco medio di sinistra

a b

Altri quadri patologici che frequentemente determinano alterazioni del quadro Rx nell’anziano sono l’ipertrofia miocardica, la malattia ischemica e le patologie vascola- ri aortiche e dei vasi mediastinici.

L’ipertrofia miocardica è di comune riscontro nell’età adulta, ed è spesso una causa pre- disponente di malattia ischemica cardiaca. Colpisce prevalentemente la metà sinistra del cuore e mostra modificazioni radiografiche tipiche: il cuore si presenta aumentato di volu- me con angoli cardio-frenici ottusi e aspetto triangolare dell’ombra cardiaca,con base molto allargata sul diaframma. Anche il disegno polmonare presenta modificazioni date dall’in- cremento del disegno vascolare e dall’incremento volumetrico delle strutture ilari da con- gestione venosa. Bisogna ricordare che, in caso di ipertrofia, il cuore mantiene la sua carat- teristica silhouette con minime variazioni,mentre nella dilatazione il cuore appare flaccido, adagiato sul diaframma e con scomparsa pressoché completa dei diversi archi (Fig. 5).

Fig. 5. Ipertrofia miocardica di grado severo

Nella malattia ischemica si associano i segni dello sfiancamento delle pareti cardia- che nella sede di lesione con la comparsa di un’immagine convessa, spesso calcifica (aneurisma parietale), che deborda dal profilo cardiaco.

A ciò si associano i segni d’insufficienza miocardica caratterizzati da congestione ilare ed edema interstiziale polmonare, con aspetto velato degli emitoraci per riduzio- ne della trasparenza. Raramente, all’esame radiologico si possono riscontrare calcifi- cazioni nello spessore del miocardio.

Nel tempo il cuore ipertrofico o post-infartuale evolve verso la forma dilatativa, espressione dell’incapacità contrattile del miocardio, con netto peggioramento della sua capacità di pompa (Fig. 6).

L’aorta nell’anziano va fisiologicamente incontro ad allungamento (elongatio aorti- ca) e allargamento (ectasia aortica) indipendentemente dallo “stato di salute” del cuore.

L’allungamento dell’aorta toracica, nella maggior parte dei casi non legato a patologie di base e asintomatico (Fig. 7), può creare problemi di diagnosi differenziale, specie quando particolarmente prominente.

Le calcificazioni dell’aorta e dei vasi mediastinici sono spesso indicative di proces-

si patologici. Calcificazioni cardiache si riscontrano in più dell’80% delle autopsie car- diache eseguite in soggetti di età superiore ai 40 anni [3] e in più del 50% con diame- tro maggiore di 3 mm.

Le calcificazioni aortiche sono dovute a fenomeni degenerativi intimali, spesso con- seguenti ad aterosclerosi [4].

Nel caso in cui le calcificazioni siano interne all’ombra aortica bisogna sospettare la presenza di una dissecazione.

Le calcificazioni delle arterie polmonari sono rare e conseguenti a ipertensione pol- monare di grado severo [5].

Le calcificazioni coronariche sono molto frequenti nei soggetti anziani e sono associa- te, anche in questo caso, alla malattia aterosclerotica [6]. Le calcificazioni coronariche iden- tificabili all’esame radiologico convenzionale sono quelle che interessano i tratti prossimali delle arterie coronarie, e nella maggior parte dei casi sono individuabili in una regione triangolare delimitata dal margine cardiaco sinistro, dal rachide dorsale e dal margine superiore del ventricolo sinistro [7]. Si presentano come delle immagini lineari radiopa- che, più o meno regolari, a decorso lineare, e il loro riscontro non permette alcuna dia-

Fig. 7. Elongatio aortica con calcifi- cazioni intimali dell’arco aortico

gnosi di malattia; solo l’angiografia coronarica o l’esame TC cardiosincronizzato possono dare informazioni riguardo l’estensione delle calcificazioni e il loro significato clinico.

Altre calcificazioni riscontrabili all’esame radiologico convenzionale del torace dell’an- ziano sono le calcificazioni valvolari; nella maggior parte dei casi sono conseguenti alla malattia reumatica e interessano con maggiore frequenza la valvola aortica e la mitrale.

Il deposito di calcio a livello dei lembi valvolari determina la fusione dei lembi valvolari stes- si, esitando in una condizione di stenosi che evolve nel tempo verso la steno-insufficienza.

L’interessamento della valvola aortica determina un incremento pressorio sistolico del ventricolo sinistro, con conseguente ipertrofia di quest’ultimo. Nel tempo, l’incre- mento pressorio non è più controbilanciato dalla sola ipertrofia miocardia e si ha lo sfian- camento del ventricolo sinistro con dilatazione e riduzione della capacità contrattile. Que- sto quadro di alterazioni pressorie si ripercuote dapprima sul circolo polmonare, con incremento dei regimi pressori, e successivamente sul ventricolo destro. Radiologica- mente è possibile apprezzare la presenza delle calcificazioni e l’ingrandimento dell’om- bra cardiaca. La dilatazione post-stenotica dell’aorta non è sempre apprezzabile all’Rx.

Gli stessi processi patologici descritti per la valvola aortica si osservano per la mitrale.

In questi casi la malattia valvolare può essere dovuta anche alla presenza di un mixoma atria- le o di formazioni trombotiche o neoplastiche sia del ventricolo che dell’atrio sinistro.

Le calcificazioni della valvola mitrale hanno forma a “C”, essendo incomplete medial- mente, e vanno distinte dalle calcificazioni dell’atrio sinistro. Spesso le alterazioni della valvola aortica si associano alle alterazioni della mitrale.

Recentemente la cardiochirurgia ha compiuto notevoli passi in avanti, tanto da per- mettere di realizzare un trapianto cardiaco anche in pazienti di età medio-avanzata. Il follow-up di questi soggetti si basa proprio sull’acquisizione di frequenti radiogrammi del torace nel periodo post-operatorio e, successivamente, a intervalli prestabiliti [8].

Nelle prime settimane post-intervento si possono riscontrare ingrandimento del- l’ombra cardiaca, pneumomediastino, pneumotorace, pneumopericardio, enfisema sot- tocutaneo e ingrandimento del mediastino. Solo la persistenza di queste immagini orienterà, in questi casi, verso una patologia di base responsabile.

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